结核病的防治.ppt

结核病的防治 ReportedTBCasesUnitedStates 1953 1998 Cases LogScale Changeincasedefinition 卷土重来 第三次流行高峰 20世纪90年代1993年4月23日宣布 全球结核病紧急状态宣言 世界卫生组织将3月24日做为 世界防治结核病日 当今传染病中第一杀手我国结核感染占世界结核病人的1 4 每年因结核病死亡25万人 原因 HIV感染大量移民耐多药菌株的产生重视不够 放松警惕 我国疫情 高感染率高患病率高耐药率高死亡率递降率低中青年患病多地区患病率差异大实施 项目的地区患病率低 百年回眸 结核史上的里程碑 1882年德国学者郭霍 RobertKoch 1843 1910 发现结核杆菌 结核杆菌的特性 多形性 细长稍弯曲两端圆形 痰标本中可呈T V 形 及丝状 球状 棒状 抗酸性 耐酸染色呈红色 可抵抗盐酸酒精脱色 生长缓慢 增代时间为14 20小时 培养时间2 8周 对干燥 冷 酸 碱抵抗力强 阴湿处能生存5个月以上 干燥痰中存活6 8个月 不耐热 灭菌 爆晒 煮沸 焚烧 结核分支杆菌引起的肺部慢性感染性疾病 肺结核 结核病在人群中的传播 传染源传播途径易感人群 结核病在人群中的传播传染源 大量排菌 直接涂片法查出微量排菌 直接涂片法阴性 培养阳性胸部X线有空洞者支气管内膜结核喉结核新近发生支气管播散者大量咳痰者 结核病在人群中的传播传播途径 飞沫传播 通过咳嗽 喷嚏 大笑 大声谈话产生微滴排到空气中传播微滴排到空气中传播 1 5 m大小的微粒在空气不流通的室内悬浮时间可达4 5小时 结核病在人群中的传播易感人群 自然抵抗力 与遗传因素 生活贫困 居住拥挤 营养不良有关 婴幼儿 老年人 HIV感染者 免疫抑制剂使用者 慢性疾病患者易患 获得性特异性抵抗力 来自自然或人工感染 山区及农村居民移居城市易感 结核病在人群中的传播影响传染性的因素 与排除菌量多少空间微滴密度 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施接触的密切程度和时间长短个体免疫力有关 结核病在人群中的传播化学治疗对结核病传染性的影响 接受化疗后咳嗽咳痰症状减轻菌量呈对数减少活力也减弱或丧失危害最严重的是未被发现和未给予治疗 管理或治疗不合理的痰涂片阳性患者 临床表现症状 呼吸系统症状咳嗽 咳痰咯血 1 3 1 2患者胸痛 胸膜性疼痛呼吸困难 干酪性肺炎和大量胸腔积液 全身症状午后潮热 倦怠乏力 盗汗 食欲减退 体重减轻 育龄女性月经不调 临床表现体征 病变范围较小时可没有任何体征渗出性病变范围大或干酪样坏死时 肺实变体征较大空洞性病变 支气管呼吸音较大范围的纤维条索形成时 气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱 可闻及湿罗音结核性胸膜炎时有胸腔积液体征支气管结核可有局限性哮鸣音结核性风湿症 肺结核的诊断 病史和症状 体征痰结核菌检查是确诊肺结核的主要方法X线诊断是诊断肺结核的重要方法结核菌素试验是检出结核杆菌感染的重要方法 结核菌检查 确诊的主要依据直接涂片厚涂片阳性率优于薄片集菌法涂片培养法 影像学检查 肺结核病灶多位于两上肺尖后段和下叶背段渗出性病变 中心较浓边缘浅淡的斑片影 增殖性病灶 密度稍高的斑片 结节影 纤维病变 干酪性病灶 密度较高 不均匀 常有不规则透亮区 钙化空洞 结核菌素试验 旧结素 oldtuberculin OT 结核菌的代谢产物 现用结素的纯蛋白衍化物 purifiedproteinderivative PPD 方法 前臂内侧 0 1ml 5IU 皮内注射 48 72小时后测皮肤结平均直径 结素反应的分级 5 9mm弱阳性10 19mm阳性20mm以上或不足20mm但局部出现水泡 坏死为强阳性 结素阳性反应的意义 提示受到结核菌感染对儿童结核病有一定的诊断意义 但对成人结核病意义不大结核菌素试验反应愈强 对结核病的诊断愈重要结素阴性 无结核菌感染感染不足4周应用免疫抑制药物 严重病毒感染 营养不良 严重结核病 假阴性反应 0 4 20 肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性活动性病变 胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影 可有中心溶解及空洞 或出现播散病灶 无活动型肺结核 胸片为钙化 硬结及纤维化 痰检不排菌 无任何症状 是否排菌 肺结核分类 原发型肺结核血行播散型肺结核继发型肺结核结核性胸膜炎其他肺外结核 原发型肺结核 含原发综合征及胸内淋巴结核多见于儿童 无症状或症状轻微 多有结核病接触史PPD强阳性X线胸片为哑铃型阴影 即原发灶 引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结 形成典型的原发综合征 胸内淋巴结结核 肺门淋巴结结核 血行播散型肺结核 含急性 粟粒型肺结核 及亚急性 慢性 急性粟粒型肺结核多见于婴幼儿和青少年 特别是营养不良 患传染病和长期应用免疫抑制剂的导致抵抗力明显下降的小儿 多同时伴有原发型肺结核 成人也可发生急性粟粒型肺结核 可由病变中和淋巴结内的结核分枝杆菌侵入血管所致 急性血行播散型肺结核 起病急 持续高热 中毒症状重约一半以上的患者合并结核性脑膜炎 极少有呼吸困难X线 开始为肺纹理重 在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小 密度 和分布均匀的粟粒状结节阴影 结节直径1 3mm左右 亚急性 慢性血行播散型肺结核 起病较缓 症状较轻X胸片呈双上 中肺野为主的大小不等 密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存慢性血行播散型肺结核多无明显中毒症状 继发型肺结核 浸润型肺结核空洞型肺结核结核球干酪性肺炎纤维空洞型肺结核 继发型肺结核 多发生于成人 病程长 易反复肺内病变多为含有大量结核分支杆菌的早期渗出性病变 易进展 多发生干酪样坏死 液化 空洞形成 支气管播散 同时又多出现病变周围纤维组织增生 使病变局限化和瘢痕形成 病变轻重多寡相差悬殊 活动性渗出性病变 干酪样病变和愈合性病变共存 X线特点为多态性 好发生于上叶尖后段和下叶背段 痰结核分枝杆菌检查常为阳性 结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎结核性渗出性性胸膜炎结核脓性胸膜炎 结核病临床的变迁 发病年龄后移无症状 轻症病例增多不典型表现增加 复杂性 结核病的出现 宿主免疫状态改变肺外结核相对增加 诊断 肺结核类型病变范围及部位 以2 4前肋下缘内端分上中下肺野 有空洞者在相应肺野加 0 表示 痰结核菌检查 以 表示痰菌阳性或阴性 以 涂 集 培 表示检菌方法 无痰或未查者注明 活动性及转归进展期 好转期 稳定期化疗史 HowtorecordforX ray 治疗状况记录 初治尚未开始抗结核治疗的患者正在进行化疗未满疗程者不规则化疗未满一个月者复治初治失败规则用药满疗程后痰菌又复阳不规则化疗超过一个月者慢性排菌者 肺结核的治疗 营养及休息抗结核药物治疗 化疗 肺结核化学治疗的主要作用 杀菌作用防止耐药菌产生灭菌 化疗药物 一线抗结核药物 全杀菌剂 异烟肼Isoniazid INH 利福平rifampin RMP 半杀菌剂 链霉素Streptomycin SM 胞外吡嗪酰胺pyrazinamide 胞内抑菌剂 乙胺丁醇EM二线抗结核药物对氨基水杨酸钠 丙硫异烟胺 卡那霉素 卷曲霉素 左氧氟沙星等 常用抗结核药物剂量和主要不良反应 药名缩写每日剂量 g主要不良反应异烟肼INH H0 3周围神经损害 偶有肝功能损害利福平RFP R0 45 0 6肝功能损害 过敏反应链霉素SM S0 75 1 0听神经 肾功能损害吡嗪酰胺PZA Z1 5 1 0胃肠道不适 肝功能损害 高尿酸血症乙胺丁醇EMB E0 75 1 0视神经炎对氨基水杨酸PAS P8 12胃肠道不适 肝功能损害 过敏反应 A菌群快速繁殖 B菌群处于半静止状态 C菌群处于半静止状态 可有突然间歇性短暂的生长繁殖 D菌群处于休眠状态 结核菌的代谢率 慢 快 INH SM RFP EMB PZA RFP INH RFP INH 化疗原则 早期 联合 适量 规律 全程 早期 早期愈合 早期切断传染源 联合 杀灭不同习性的细菌 减少耐药 适量 药量不足 血药浓度低 疗效不佳 继发耐药 药量过大 毒性反应 规律 保持有效血浓度 全程 防止复发 肺结核化疗的实施 两阶段疗法强化阶段巩固阶段间歇疗法减少用药次数提高患者的依从性顿服疗法 肺结核的化疗方案 短程化疗标准化疗 统一标准化学治疗方案 初治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZE 4HR间歇用药方案2H3R3Z3E3 4H3R3 统一标准化学治疗方案 复治涂阳肺结核治疗方案每日用药方案2HRZSE 4 6HR间歇用药方案2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 统一标准化学治疗方案 初治涂阴肺结核治疗方案每日用药方案2HRZ 4HR间歇用药方案2H3R3Z3 4H3R3 耐药肺结核 原因 不规律 不合理用药和无任何管理措施 解决方法 采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率治疗 依据药物敏感性检测结果 详细询问继往用药史 选择至少2 3种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期至少有5种药物 巩固期至少有3种药物 并实施全程督导化疗管理完成 痰菌转阴后继续治疗18 24个月 可选择的药物 氧氟沙星 OFLX 左氧氟沙星 LVFX 1321Th 对氨基水杨酸