256例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析.doc

256例剖宫产术后再次妊娠分娩方式分析【关键词】 剖宫产术后摘要 目的:探讨2001年1月2002年4月剖宫产术后再次分娩之方式。方法:对256例前次剖宫产术指征及相关因素回顾性分析以及对其再次妊娠分娩方式情况进行分析。结果:256例前次剖宫产指征依次为:妊娠并发症（27.7%）、胎儿窘迫（15.2%）、妊娠合并症（10.9%）、巨大儿（9.4%）、珍贵儿（5.1%）、臀位（8.2%）、高龄初产妇（5.9%）、相对头盆不称（4.3%）、再次妊娠计划剖宫产（37.1%）、阴道试产（63%）、试产成功（68.3%）、试产失败（31.4%）。结论:必须提高医务人员对剖宫产的认识，正确掌握剖宫产指征，降低再次妊娠分娩母儿之危险性。 关键词 剖宫产术后;再次妊娠;分娩方式 剖宫产是产科的主要手术之一，解决了许多难产和异常妊娠，随着手术技术的改进，术后抗生素的应用及术后严密监护，使剖宫产手术相对比较安全，但其也有一定的近期、远期并发症，给再次妊娠分娩方式的选择带来困难，随着近年来剖宫产率的升高，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成了产科工作者研究的课题之一。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2001年1月2002年4月收集我院两所附院256例剖宫产术后再次妊娠分娩方式，年龄最大43岁，最小20岁，平均年龄31.5岁。 1.2 方法 首先对256例前次剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，然后对再次妊娠分娩方式情况进行分析。 2 结果 2.1 剖宫产手术指征 256例前次剖宫产指征及其构成比见表1。 2.2 再次妊娠分娩方式 256例中有95例（37%）行再次剖宫产，其指征见表2。有161例（63%）阴道试产，110例（68.3%）试产成功，51例（31.4%）试产失败，试产失败原因见表3。 表1 剖宫产指征及构成比（略） 表2 计划剖宫产原因95例（略） 表3 试产失败原因（略） 3 讨论 3.1 正确掌握剖宫产指征 近年来随着剖宫产技术提高，手术时间缩短，手术损伤、感染等显著减少;麻醉和有效抗生素的应用，使剖宫产的安全性大大提高。世界各地和我国不少地方尤其大中城市剖宫产率迅速提高，以致不少妇产科前辈感到不可理解，产科医生们也觉得压力沉重。分析其中原因大致包括以下几点:很多孕妇及其家属对剖宫产的认识存在很大的局限性，甚至不少医生亦认为剖宫产优于阴道分娩。这与以往的一些宣传有很大关系。产前教育和围产保健相对不足。计划生育政策的实施使初产妇的比例极高，缺乏分娩经验的孕妇普遍存在对分娩的恐惧，主要是害怕产痛及母儿安全问题。医务人员对剖宫产指征的掌握存在误区。总之由于社会、家庭、管理者等的高标准、严要求以致给产科医生们带来强大的精神负担，使剖宫产指征已远不止单纯医学指征的范围，为使剖宫产率控制在严格的水平上，就应正确掌握剖宫产指征。首先应强调剖宫产的合理性，合理的剖宫产应该是具有剖宫产的充分理由，应包括医学指征或社会因素，若不实施剖宫产则有可能给母儿带来危害。其二，避免剖宫产指征扩大。其三，排除偏见，加强引导，对无明确手术指征应予试产。由于对分娩的认识不足，产妇及家属常因为某些片面的认识而不能配合医生的决策。其四，减少造成剖宫产的因素，创造合理分娩的社会环境。 3.2 剖宫产术后再次妊娠分娩方式 剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直是产科工作者争论的问题，其争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂。一般认为如果子宫疤痕愈合良好，分娩将能顺利进行，如果疤痕愈合欠佳，则在妊娠晚期或分娩过程中可能发生破裂，但目前情况尚无精确的 方法估价妊娠期间子宫疤痕的牢固性。“一次剖宫产，永远剖宫产”是美国Graigin在1916年提出的，美国在上世纪八十年代以前是遵循这个临床格言的。八十年代开始，剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的人数逐渐增加，在我国近年也不再遵循这一临床格言。VBAC成功率在34.1%90.1%之间，本文统计43%。Obara等报道对310例剖宫产术后再次妊娠分娩的妇女进行回顾性总结，有96例（31%）再次剖宫产术，214例（69%）阴道试产，132例（43%）试产成功，而本文统计256例中有95例（37%）行再次剖宫产术，161例（63%）阴道试产，110例（43%）试产成功，51例试产失败。原因主要是胎儿宫内窘迫和宫缩扩张阻滞。因此并非所有剖宫产后再次妊娠均可选择阴道分娩，而是要严格掌握其适应证和禁忌证。VBAC的适应证:前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合好，无感染。前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产指征。无妊娠并发症。此次分娩距上次剖宫产2年以上。征得产妇同意。另外医院需具备随时手术、输血和抢救条件。VBAC的禁忌证:前次剖宫产为古典式子宫切口，“T”形子宫切口，子宫下段纵切口或切口不详者。前次为子宫下段剖宫产但切口愈合欠佳，术后有感染史。有子宫破裂史。前次剖宫产指征依然存在。有严重的内科并发症及产科并发症。此次距上次剖宫产2年。产妇拒绝试产。不具备急诊抢救病人的条件。 总之，严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的一项工程，也可以降低再次妊娠分娩母儿的危险性，它将对两代人的健康产生广泛而深远的影响。 参考文献 1.Flamm BL Once a cesarean，always a controversy.Obstet Gynecol，1997，90（2）:312 2.王志慧.剖宫产术后再次妊娠与剖宫产.广州医学，1997，28（3）:533.郑彩微.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产科杂志，1994，29