高尿酸血症肾病ppt课件.ppt

高尿酸血症 HUA therapyornot 肾内科贾宁 高尿酸血症 病因还是标志 HUA的流行病学 高尿酸血症男性 8 2 19 8 女性 5 1 7 6 保守估计 目前我国约有1 2亿 约占总人口的10 高血压患者 25 未治疗者 50 服用利尿剂者 75 的恶性高血压患者伴有高尿酸血症肾脏病人群常见 在刚开始透析的患者中约50 具有高尿酸血症IgA肾病患者中高尿酸血症的发生率为29 6 尿酸的特性 弱的有机酸 168D单价钠盐 分布于血浆 细胞外液 尿酸的代谢与排泄 人类嘌呤代谢的终末产物 来源 排泄 80 经肾排泄 肾小球滤过及肾小管分泌 重吸收20 经胆道和肠道排泄 外源性 食物中的嘌呤 占体内尿酸20 内源性 体内合成或核酸分解 占体内尿酸80 在正常人体中 每天约有600mg尿酸产生 同时也有等量尿酸排出体外 以保持平衡状态 尿酸及嘌呤代谢 尿酸排泄减少 目前发现4个尿酸盐转运蛋白 离子通道 参与了人近曲小管对尿酸盐的转运 生电型的尿酸盐转运子 通道hUAT电中性的尿酸盐 阴离子交换子hURAT1有机阴离子家族成员hOAT1 hOAT3任何一个参与人近曲小管尿酸转运的蛋白质基因突变或多态 功能障碍都会导致其表达量或功能障碍 均可能引起尿酸排泄减少 属多基因遗传 高尿酸血症的原因 高尿酸产生的原因 AmericanJournalofKidneyDiseases Vol52 No5 November 2008 pp994 1009 什么是高尿酸血症 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹血尿酸水平男 420umol l 7mg dl 女 357umol l 6mg dl 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 常见高尿酸人群 Hypertension 2003 41 1183 1190 高尿酸血症的分型 高尿酸血症患者低嘌呤饮食5d后 留取24h尿检测尿尿酸水平 尿酸清除率 Cua 尿尿酸 每分钟尿量 血尿酸 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响 以肌酐清除率 Ccr 校正 根据Cua Ccr比值对HUA分型如下 10 为尿酸生成过多型 5 为尿酸排泄不良型 5 10 为混合型 中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会循证医学专业委员会 临床表现 痛风 临床表现 肾结石 临床表现 无症状高尿酸血症 患者往往合并肥胖 高血压 高脂血症 糖尿病 动脉硬化 冠心病 脑血管疾病等 无症状性HUA 无症状性HUA是指血尿酸水平升高 但临床上没有尿酸盐沉积的任何症状和体征 国际上将HUA定义为 正常嘌呤饮食状态下 非同日两次空腹血尿酸水平男 420umol l 7mg dl 女 357umol l 6mg dl 无症状性高尿酸血症的危害 肾脏损害 冠心病 心力衰竭 高血压 糖尿病 高甘油三酯血症 代谢综合征 高尿酸 危害 肾损害 CleveClinJMed 2008Jul 75Suppl5 S13 6 高尿酸增加肾衰竭风险 Riskofrenalfailureinaprospectivecohortstudyof49 413Japanesemenstratifiedintoquartilesbyserumuratelevel Riskwascalculatedrelativetothequartilewith moderate serumuratelevels 5 高尿酸 危害 肾损害 CumulativeincidenceofESRDaccordingtobaselineserumuricacidlevelinmenandwomen Thestudyperiodwasfrom1993to2000 Toconvertserumuricacidinmg dLtomol L multiplyby59 48 AmJKidneyDis 2004 44 642 650 基线血尿酸水平越高 ESRD发生率越高 尿酸与冠心病 芝加哥心脏研究LevineW DyerAR ShekelleRB etal Serumuricacidand11 5 yearmortalityofmiddle2agedwomen findingsoftheChicagoHeartAssociationDetectionProjectinIndustry JClinEpidemiol 1989 42 257 267美国第一次全国健康与营养调查 NHANES研究 FreedmanDS WilliamsonDF GunterEW etal Relationofserumuricacidtomortalityandischemicheartdisease TheNHANESIEpidemiologicFollow2upStudy AmJEpidemiol 1995 141 637 644MONICA研究Meisinger Christa Koenig Wolfgang Baumert Jens Doring Angeta UricAcidlevelsareassociatedwithall causeandcardiovasculardiseasemortalityindependentofSystemicInflammationinMenfromthegeneralpopulation TheMONICA KORACohortstudy Arteriosclerosis ThrombosisandVascularBiology2008 28 6 1186 1192 尿酸是冠心病死亡独立危险因素 尿酸与冠心病 MRFIT研究Goutandtheriskofacutemyocardialinfarction ArthritisRheum2006 54 2688 2696KrishnanE BakerJF FurstDE SchumacherHRJr PIUMA研究Relationbetweenserumuricacidandriskofcardiovasculardiseaseinessentialhypertension ThePIUMAstudy Hypertension2000 36 1072 1078VerdecchiaP SchillaciG ReboldiG Rotterdam队列研究Uricacidisariskfactorformyocardialinfarctionandstroke theRotterdamStudy Stroke2006 37 1503 1507BosMJ KoudstaalPJ美国worksite研究 SerumUricAcidandCardiovascularEventsinSuccessfullyTreatedHypertensivePatients Hypertension 1999 34 144 150MichaelH Alderman HillelCohen 尿酸是心血管事件的独立危险因素 尿酸与心力衰竭 Hyperuricaemiaandlong termoutcomeafterhospitaldischargeinacuteheartfailurepatients EurJHeartFail 2007 9 437 439Pascual FigalDA Hurtado MartinezSerumLevelOFUricAcid PartlySecretedFromtheFailingHeart isaPrognosticMarkerinPatientsWithCongestiveHeartFailure CircJ2006 70 1006 1011HiroshiSakai TakayoshiTsutamoto 研究显示 HUA可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标 HUA与高血压 17 JossaF FarinaroE PanicoS etal Serumuricacidandhypertension theOlivettiheartstudy JHumHypertens 1994 8 6672681WaddingtonC ElevateduricacidcanraiseriskforCHD CardiolToday 1999 2 15 2SundstromJ SullivanLD AgostinoRB etal Relationofserumuricacidtolongitudinalbloodpressuretrackingandhypertensionincidence Hypertension 2005 45 282333张红叶 李莹 陶寿淇 周北凡 田秀珍 于学海 杨军 血清尿酸与四年后血压变化及高血压发病的关系 高血压杂志 2001 9 2 160 1634FeigDI JohnsonRJ Hyperuricemiainchildhoodprimaryhypertension Hypertension2003 42 247 2525MazzaliM HughesJ KimYG JeffersonJA KangDH GordonKL LanHY KivlighnS JohnsonRJ Elevateduricacidincreasesbloodpressureintheratbyanovelcrystalindependentmechanism Hypertension2001 38 1101 1106 血尿酸是高血压发病的独立危险因素 提示HUA与原发性高血压有因果关系 证实高尿酸与高血压的因果关系 HUA与糖尿病 BickelC RupprechtHJ BlankenbergS etal Serumuricacidasanindependentpredictorofmortalityinpatientswithangiographicallyprovencoronaryarterydisease AmJCardiol 2002 89 12 17FeigDI JohnsonRJ Hyperuricemiainchildhoodprimaryhypertension Hypertension2003 42 247 252 提示长期HUA与糖耐量异常和糖尿病发病具有因果关系 HUA与高甘油三酯血症 ZalokarJ LellouchJ JeanR etal Kuntz epidemiologyofserumuricacidandgoutinfranchmen JChronDis 1974 27 59 75ConenD WietlisbachV BovetP etal Prevalenceofhyperricemiaandrelationofserumuricacidwithcardiovascularriskfactorsinadevelopingcountry BMCPubHeal 2004 25 9 17邵继红 沈洪兵 莫宝庆 徐耀初 社区人群高尿酸血症危险因素的病例对照研究 中华流行病学杂志2004 25 8 688 690 NakanishiN TataraK NakamuraK etal Riskfactorsfortheincidenceofhyperuriceamia a6 yearlongitudinalstudyofmiddle agedJapanesemen IntJEpedemiol 1999 28 888 893BalasubramanianT UricAcidorI methyluricAcidintheurinarybladderincreasesserumglucose insulin truetriglyceride andtotalcholesterollevelsinwistarrats ScientificWorldJ 2003 5 930 936 张浩军 张冰 刘小青 小鼠高尿酸高脂血症复合模型初探 北京中医药大学学报 2001 24 6 29 30 一致显示血尿酸和甘油三酯之间有相关性 基础甘油三酯是未来HUA独立预测因素 提示 尿酸对甘油三酯代谢有一定影响 HUA与代谢综合征 代谢综合征之父Reaven教授提出将HUA纳入代谢综合征BradnaP Goutanddiabetes VnitrLek 2006 52 5 488 492HUA常与代谢综合征各项指标伴发 有心血管疾病危险因素人群中高尿酸血症的发生率及其相关因素 首都医科大学学报 张立晶 胡大一 杨进刚 许玉韵 李田昌 王国宏 史旭波2005 26 4 520 524 高尿酸血症肾病 尿酸是否导致肾病 多年来一直存在争议 Doeshyperuricemiaaffectmortality AprospectivecohortstudyofJapanesemaleworkers Epidemiol2000 10 403 409TomitaM MizunoS YamanakaH etal SignificanceofhyperuricemiaasariskfactorfordevelopingESRDinascreenedcohort AmJKidneyDis2004 44 642 650IsekiK IkemiyaY InoueT IsekiC KinjoK TakishitaS RelationshipofUricAcidWithProgressionofKidneyDisease AmJKidneyDis50 239 247MichelChonchol MichaelG Shlipak RonitKatz MarkJ Sarnak AnneB ElevatedUricAcidIncreasestheRiskforKidneyDisease JAmSocNephrol 2008 doi 10 1681 ASN 2008010080RudolfP Obermayr RenateKlauser Braun UseofAllopurinolinSlowingtheProgressionofRenalDiseaseThroughitsAbilitytoLowerSerumUricAcidLevel AmJKidneyDis2006 47 51 59Yui PongSiu MRCP Kay TaiLeung MRCP 尿酸与肾损害 高尿酸血症肾病病理生理基础 尿酸结晶启动炎症反应 激活补体系统 炎性细胞 释放炎症因子及细胞因子 使局部炎症反应放大 尿酸盐结晶导致梗阻主要机制 导致肾小球前动脉病变 激活RAS系统和COX2从而血压升高 尿酸是血管平滑肌细胞的有丝分裂原 直接刺激血管平滑肌细胞增殖 高尿酸血症肾病的临床分型 急性尿酸性肾病 如横纹肌溶解 肿瘤 往往导致ARF 机制为尿酸在远端肾单位的肾小管形成结晶 慢性尿酸性肾病 首先排除继发性因素 Scr 132umol L UA 536umol LScr132 176umol L UA 595umol LScr 176umol L UA 714umol L 病理 急性尿酸性肾病 管腔内可见尿酸盐结晶慢性尿酸性肾病 小管间质的慢性病变 尿酸在远端小管和间质沉积 炎性细胞的浸润 长期可见小球硬化 血管硬化 实验室检查 尿液检查 PH 24H尿尿酸 800mg 600mg 判断排泄和生成 血尿酸 空腹8小时 正常男性 149 416 女性89 387影像学检查肾活检基因异常及遗传病的检查 治疗 尿酸 一把双刃剑 尿酸在机体内既有有益作用 作为一种还原性物质 有抗氧化 抗DNA损伤作用 也有有害作用 促进血管平滑肌增生 破坏内皮功能等 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共