“富山海”轮与“GDYNIA”轮碰撞事故调查报告.doc

“富山海”轮与“GDYNIA”轮碰撞事故调查报告1前言根据1997年11月27日生效的IMO A.849决议，丹麦海事调查部门在塞普路斯共和国商船运输部和中华人民共和国海事局的配合下，完成了本次事故的调查报告。中国海事局已经明确表示赞成报告的结论和分析。塞普路斯共和国商船运输部提交的意见放在本报告第13部分-附录中。2证据收集2003年5月31日，丹麦ROENNE当地警察在碰撞事故发生4小时后登上了“GDYNIA”轮，他们听取了该轮船长和当班驾驶员的陈述，并收集了该轮驾驶台的相关数据。丹麦海事调查局分别于2003年6月1日在BORNHOLM和6月3日在COPENHAGEN听取了“富山海”轮船长和当班驾驶员的陈述。2003年6月3日该轮轮机长也提供了有关该轮的信息。丹麦海事调查局于2003年6月3日在波兰格丁尼亚听取了“GDYNIA”轮船长和当班驾驶员的补充陈述。从瑞典海军雷达中心、瑞典海事局、瑞典警察局、国家犯罪调查部门收到了雷达航迹、证人证言和其他一些有关信息。丹麦海事调查部门从LYNGBY电台取得了事故发生前大约1小时VHF16频道的通话录音。从丹麦气象学会丹麦海事调查部门取得了当地时间1100时至2100时事故水域的风向、风力、潮汐海流等信息。3事故基本要素损害类型：碰撞，”富山海”轮全损事故位置：波恩荷尔姆岛北部的波罗地海北部的波罗地海概位5521.0N/01444.6E日期时间：碰撞发生在2003年5月31日约1218时（当地时间为UTC+2）。“富山海”轮于当地时间2049时沉没。天气情况：能见度良好，视程约10海里，晴，风向西南偏西，风速6m/s。无人员伤亡。 事故现场海域：4事故概要“富山海”轮和”GDYNIA”轮碰撞时间大致为5月31日1218时，碰撞地点在波恩荷尔姆岛Hammer Odde 的西北偏北方向，距离约3海里处。天气晴朗，能见度良好。由于本报告中分析的原因，两船才发生碰撞。没有证据表明事故是由两条船舶的航行或操舵设备技术缺陷引起的。在事故中“GDYNIA”轮船首与“富山海”轮船体左舷呈110120度碰撞，并造成“富山海”轮大量进水。碰撞发生之后，“富山海”轮仍然保持漂浮状态，但在随后的几个小时里，船首逐渐下沉。该轮船长意识到本船有沉没危险，并发出了国际遇险无线电呼救信号。大多数船员乘坐船舶左舷的救生艇离船，当时船长还在驾驶台。约1330时弃船，船长和剩余的船员乘坐船舶右舷的救生艇离船。事故发生后，来自Roenne的救生船、Allinge的引航船和一条瑞典救助船都赶到了出事地点，将船员从救生艇上接下来，并送到了波恩荷尔姆。船长、大副和一名轮机员被转送到监视船“HAVRNEN”轮上，以便协助后来的工作。当天晚上2049时，“富山海”轮沉没。“GDYNIA”轮在碰撞中船首受损，但仍能航行到位于格丁尼亚的造船厂。5船舶资料船名富山海GDYNIA船籍港中国 天津塞浦路斯 Limassol船舶呼号 BOOEP3SW8IMO编号90560029213911船舶类型 散货船集装箱船建造年份19942000吨位总吨38603总吨3930净吨24351净吨1940载重吨69973吨载重吨5183吨长/宽/吃水225米/32.20米/13.60米100.60米/16.60米/6.36米主机功率8466Kw3840Kw船员27人11人船舶所有人中远散货Euroafrica Shipping Lines Co Poland船级社中国船级社德国劳氏船级社船级标志：+100A5 E1“富山海”轮“富山海”轮是一条具有双层底和边舱的散货运输船。一个固定螺旋桨，由驾驶台控制操纵。根据船舶的操纵特性，该轮在载重状态下全速14.2节。“富山海”轮证书有效，并具有ISM证书。该轮于2003年5月15日在荷兰接受了港口国检查，查出4项缺陷，其中两项在离港前已经解决，其它两项为轻微缺陷，对本次碰撞事故没有影响。驾驶台配备的助航设备：*一台型号为TOKIMEC ARPA的雷达*一台其他雷达（碰撞时没有被使用）*GPS*电罗经*甚高频电话“GDYNIA”轮该轮的推动装置为单车/螺旋桨齿轮传动。一个功率为250千瓦的侧推器。营运航速15节。2003年4月7日，该轮在波兰的GDYNIA港接受了港口国检查，没有缺陷。驾驶台助航仪器配备情况：*两台型号为NUCLEUS（6000A）的ARPA雷达*其中的一台雷达在发生碰撞时处于备用状态*一部提供碰撞海域光栅海图的Kelvin Hughes 5000型电子海图数据系统。*DGPS*电罗经*GMDSS无线电系统适用A1+A2+A3海区6船员“富山海”轮船长出生于1965年，毕业于大连海运学校，持有船长证书。1990年做三副，具有一年船长海上资历，在“富山海”任船长两个半月。在2002年之前该船长有两次航行该水域的经历。二副出生于1965年，1996年毕业并持有职务证书，从1996年一直任职干部船员。在“富山海”轮任二副两个半月。船舶按照最低安全配员证书要求配备船员。“GDYNIA”轮船长出生于1953年，1993年取得船长资格，持有2001年签发的船长证书。1990被公司雇佣。他从1980年至1996年为驾驶员，1996年做船长， 2000年第一次在“GDYNIA”轮做船长。二副出生于1972年， 1999年取得资格，持有2001年签发的适任航行值班的船员证书。从2001年11月起在4条不同的船上任值班驾驶员。具有14个月的驾驶员资历。他从2003年5月23日起在本轮工作。 船舶按照最低安全配员证书要求配备船员。7事故经过“富山海”轮下面关于事故的叙述以船长和二副2003年6月1日在波恩荷尔姆和2003年6月3日在哥本哈根对丹麦海事调查部门所做的事实陈述为基础。 “富山海”轮于当地时间（UTC+3）2003年5月30日1620时从拉脱维亚的VENTSPILS港启航驶往中国。“富山海”轮在VENTSPILS港装载化肥65998.92吨。开航时艏吃水13.57米，艉吃水13.76米（海水密度1.0005）。2003年5月31日1145时，船长上驾驶台给公司发每日报告。当时，三副和名一水在驾驶台。天气晴朗，能见度良好，风速大约8m/s。由于在该轮船首左侧有2条小船，船长决定将自动舵改为手操舵。一部ARPA雷达在使用，雷达显示的GPS船位。船长和二副共用此部雷达。船上还装备有另一部雷达，但没有使用。船上的VHF无线电话开启在16频道。GPS显示“富山海”轮船舶真航向235度，航速12.7节。船长在1145时用肉眼并在雷达上观测到后来被证明是“GDYNIA”轮的船舶。当时“GDYNIA”轮距“富山海”轮7海里，在其左舷，真方位150度。根据ARPA雷达显示，“GDYNIA”轮航向280度，航速15节。CPA 0.7海里，将从“富山海”轮船首通过。二副大约在1150时到驾驶台。船舶由船长操纵。三副将“GDYNIA”轮正在接近本船的动态告诉了二副。当时 “GDYNIA”轮距离本船大约6海里，真方位150度。二副也通过肉眼和ARPA雷达对“GDYNIA”轮进行了观测。“富山海”轮保向、保速。保持对“GDYNIA”轮的观察。1200时，二副通知船长，与“GDYNIA”轮的CPA变为0.4海里，仍将从本船的船首通过。“GDYNIA”轮与本船的距离变为4海里，真方位152度，航速变为13.8节。1200时，“富山海”轮船位5523.2N01450.5E。1210时，“富山海”轮船长拉汽笛，发出不少于五次的短声警告，对方船舶没有回应。1213时，船长停车，一直到碰撞前主机都处于停车状态。从主机停车直到碰撞，“富山海”轮船长连续拉汽笛，警告对方船舶。当时，“富山海”轮右舷有浅滩，左舷有两条小船，一条白色，一条黑色。船长因此不得不保持航向，他既不能向左转向或也不能向右转向。船长和二副在碰撞时都没有注意到本船的速度。根据船长的经验，“富山海”轮在主机停车后5分钟内速度仅会降低一点。船长没有使用倒车，主机一直在停车状态。“富山海”轮在主机停车之后仍保持航向235度。船长没有向舵工下达新的舵令。根据船长的经验，该轮在主机停车之后，仍能维持原有的航向。“富山海”轮船上人员没有听到任何发自“GDYNIA”轮的警告信号。船长不能确定“GDYNIA”轮从1145时至碰撞前的几分钟是否改变了航向，但注意到CPA发生了变化。在碰撞前一瞬间，船长站在驾驶台左侧，二副站在接近驾驶台中心线的位置。根据船长和二副的陈述，“GDYNIA”轮直到碰撞前几分钟，大约2分钟向右转向，在此之前，“GDYNIA”轮一直保持航向和航速。碰撞发生在当地时间1218时（UTC+2），碰撞地点的GPS船位为5520.8N01444.26E。“GDYNIA”轮碰撞“富山海”轮左舷的1、2舱之间，碰撞角度大约90度。船长和二副在碰撞前都没有听到“GDYNIA”轮的任何呼叫，碰撞前双方都没有进行无线电通信联系。碰撞之后“富山海”轮船长呼叫“GDYNIA”轮。碰撞后对“富山海”轮的货舱和压载水舱进行了测深。发现左舷1、2顶边舱，左舷1、2双层底舱和1、2货舱都已进水。碰撞发生后，船长首先试图将“富山海”轮驶至距离碰撞地点6海里处的浅滩。他加速至全速，但是船舶无法把定，并一直向左偏转。船长不得不再次停船。在1300时以前，船长观察到2舱之前的甲板漫水，艏楼正在下沉。船长命令船员做好应急准备。船长意识到船舶处境危险。1300时，船长通过VHF16频道发布“MAYDAY”信号。船长命令放下2条救生艇待命。1335时，绝大部分船员随左舷救生艇离船。船长仍在驾驶台。船长命令轮机长关闭所有油管阀门。所有油路阀门全部关闭，避免污染环境。水密门也关闭了。事故发生后，船长通过海事卫星电话与船东进行了联系。1350时，船长弃船，并随同其他剩余船员通过右舷救生艇离船。2049时，“富山海”轮沉没。“GDYNIA”轮下面的叙述是以船长、大副、二副的书面陈述以及2003年6月3日在波兰格丁尼亚对丹麦海事调查部门所做的口头陈述为基础。当地时间2003年5月30日2325时（UTC+2），“GDYNIA”轮从波兰格丁尼亚港开航驶往英国赫尔港。从2003年4月14日起，“GDYNIA”轮就往返于波兰的格丁尼亚和英国的赫尔港之间，一周一个班次。船长已经在这条航线上跑过3个来回，二副也跑过2个来回。开航后1小时，船长离开驾驶台。驾驶台值班安排如下：大副：18-24时二副：00-04时大副：04-08时船长：08-12时二副：12-18时2003年5月31日0755时，船长上驾驶台接大副班。在接下来的4个小时里非常平静，没有任何非常的情况发生-航行和船舶技术性能保持正常。二副在1154时上驾驶台。天气晴朗，能见度良好，风向西北偏北，风力3-4级，海况2-3级。船舶接近HAMMER OBBE/BORNHOLM北部的航路点。船舶使用自动舵航行，陀螺罗经航向281度。船舶对地速度13.8节。1200时，船长将DGPS船位55195N/014510E标注在英版958号海图上，并且记录到了航海日志上。船舶的两部雷达（ARPA 10cm）中的一部在使用。雷达采用北向上，相对运动显示方式，使用6海里量程。雷达采用偏心显示，本船回波位于雷达屏幕稍微偏东一些，便于驾驶人员能观察更多的航行方向情况。图示显示真矢量。另一部雷达处于“STAND BY”状态。两部VHF，开启在16频道。在交班之前，船长使用电子方位线和活动距标圈在雷达屏幕上发现本轮左舷有2-3个目标用电子方位线和活动距标圈。船长认为这些目标是沿海岸航行的小船，对本船的航行没有任何危险。船长还注意到在本船右舷正横接近4-5海里处有一些目标，最近的约4海里。船长认为，物标并不是特别接近本轮，因此船长在交班之前和交班过程中没有标注右舷的这些物标。没有获取关于右舷物标的任何可用信息。包括他们的CPA、航向、航速。船长目视发现在右舷有一条大船，该轮位于雷达中观测到的右舷物标的同一方位上。此时，船长认为本船与右舷船舶不存在任何问题或者“紧迫局面”。船长在航海日志中填写最后记录时，二副正在通过ARPA雷达熟悉航行环境。据船长讲，他交代二副要保持谨慎了望，因为船舶正在接近通航密集区。1200时，二副接替船长值班，随后船长立即离开驾驶台。1203时，二副在雷达上标绘了后来被证明是“富山海”轮的物标。很快，在1204时，获得了第一个ARPA雷达计算结果。根据该计算结果，物标的航向236，速度13-14节，物标将从 “ GDYNIA”轮船尾0.8海里处通过。“富山海”轮距离 “GDYNIA”轮4海里。二副不记得他看到“富山海”轮时的方位。二副认为，上述信息是不可靠的，因为计算时间相对较短，二副又继续观察了该物标几分钟。1208时，二副注意到CPA减小到0.3海里，“富山海”轮的速度和航向都没有改变。二副决定向右转向25度，此时距“富山海”轮2.8海里。1211时，在船舶航向改为306度后，ARPA雷达屏幕上显示， “富山海”轮仍位于“GDYNIA”轮右舷，并将从 “GDYNIA”轮船首0.6海里处通过。过了几分钟，在1213时，二副注意到CPA减小到0.4海里，TCPA为5.8分钟。二副此时意识到存在碰撞危险，并通过VHF16呼叫“富山海”轮数次。没有得到回答。1215时，二副使用右满舵，舵机转变为手操舵。二副也许在1208时采取第一次转向行动时就已经变为手操舵，但二副对此并不确定。船长在位于居住区的前部的房间/办公室里，看到“富山海”轮位于 “GDYNIA”轮船首前方约150米处。因为过度的震惊，他记不清当时的任何细节。但是，他非常清楚地知道存在碰撞危险。船长跑到驾驶台，并且立即将车钟拉到停车位置。临近碰撞之前，船长和二副都听到“富山海”轮鸣放了一长声。在主机停车后大约15秒，“GDYNIA”轮全速以90度夹角碰撞“富山海”轮3舱或者2、3舱之间的位置。碰撞时，“GDYNIA”轮航向接近正北。根据二副的陈述，“富山海”轮一直没有改变航向。碰撞发生在当地时间1218时，位置在5521.0N、01444.5E处。根据船长的描述，碰撞非常剧烈，并且在他向前扑倒的时候意外地将车钟手柄推到了“全速前进”位置。约10秒后，船长将车钟手柄拉到停车位置。船长注意到“富山海”轮舷墙受损，水线以上部分受损。1219时，在碰撞发生后不久船长拉响了全船报警装置。碰撞发生后，船长试图通过VHF16频道与“富山海”轮联系，但没联系上。船长在VHF16频道听到“富山海”轮紧急遇险报警后不久，在16频道呼叫LYNGBY电台（LYRA），并且报告了事故情况。1220时，船长派大副和轮机长到船首检验本船的损害情况。1224时，“GDYNIA”轮救助艇放至水面。1240时，检验发现除了艏尖舱外其余舱室完整，经测量，编号为501舱室的水位为5.50米，而碰撞以前该舱室的水位为4.90米。1328时，“富山海”轮船员弃船。1357时，LYNGBY电台（LYRA）宣布救助行动结束。1630时，丹麦警方登上“GDYNIA”轮，询问船长和二副。1730时，调查结束。通过LYNGBY电台（LYRA）通知“GDYNIA”轮，允许该轮返回波兰格丁尼亚港。2003年6月1日0830时，“GDYNIA”轮靠妥格丁尼亚港。船长向丹麦警方提交的陈述船长向丹麦警方解释说：1200时二副接班时，他观察到了距离本船约4海里的“富山海”轮，通过计算，船长认为“GDYNIA”轮将从“富山海”轮船首前方约1海里处通过。8碰撞的结果（见图片）9进一步情况和调查“GDYNIA”轮电子海图航迹 “GDYNIA”轮航迹被自动标绘在该轮的电子海图上。当地时间2003年5月31日1639时，丹麦警方登上“GDYNIA”轮并对电子海图进行了拍照，照片显示了该轮当地时间1200时（在照片上是1100时 UTC+1）以前的航迹。（见图片） 2003年6月3日，当丹麦海事调查机构登上在格丁尼亚港的“GDYNIA”轮时，这些与事故相关的航迹已被该轮船员意外地清除。2003年6月27日，Kelvin Huges的生产商受代表“GDYNIA”轮船东恢复了船舶电子海图系统的数据。不仅航迹被恢复了，并且恢复了对“富山海”轮的电子标绘图（见.雷达覆盖图）。电子海图数据如下：“GDYNIA”轮“富山海”轮（根据“GDYNIA”轮ARPA雷达的标绘数据）时间航向速度距离方位航向速度CPA TCPA120528013.52.935623713.40.4120628013.52.635723613.30.515.4120728013.52.535723613.40.514.8120827913.62.335823613.50.513.9120927913.62.235823813.60.413.3121028013.72.035923713.90.412.4121128213.71.900223613.30.410.8121229513.61.70032309.90.77.2121329513.91.500623412.00.56.3121430113.61.300823612.40.45.5121530513.61.101024111.30.34.5121631313.60.801323711.10.23.01216.532213.60.60162419.30.22.2121732613.60.50182418.30.11.81217.533513.60.40212386.60.11.3121835013.60.30272315.10.10.71218.5碰撞在一条船舶已经转向后，大约需要经过1-2分钟，才能在其ARPA雷达上重新显示出其他船舶的精确数据（航向、航速、CPA、TCPA）。在上面的数据表中，“GDYNIA”轮在1212时刚刚改变航向时，ARPA显示的“富山海”轮的速度和CPA等数据是不精确的。同时必须注意大约1215时以后，“GDYNIA”轮右满舵转向后的数据，当两船过于接近时，从ARPA雷达取得的数据也是不准确的。从以上电子海图数据系统可以看出： 当地时间1200时（UTC+2），“GDYNIA”轮位于点1（见8.附件一）。从点1至点2 “GDYNIA”轮平均对地航向281度，距离大约2.36海里，从点1至点2的航向是略微的向左转。“GDYNIA”轮在点2位置的时间约1210时。约1211时，“GDYNIA”轮开始向右转向，1212时航向右转约13度，航向改为295度。1215时，航向右转约10度，航向改为305度。约1212时，“富山海”轮开始减速。约1215时，“GDYNIA”轮采取右满舵。1215时，“富山海”轮速度降到大约11节。当“GDYNIA”轮二副采取转向行动时雷达数据是不精确的，但依据航迹，约1211时至1215时“GDYNIA”轮对地航向从282度变为305度。约1215时，右满舵。瑞典海军的雷达航迹， MALMOE雷达中心（SSK） 瑞典海军记录了两艘碰撞船舶的雷达航迹。该航迹记录不如从“GDYNIA”轮所取得的电子海图航迹精确，但该雷达航迹能够证实所获得的电子海图航迹。 该雷达航迹证实“富山海”轮在碰撞前一直保持航向，并且直至碰撞前一直保持航速。 从雷达航迹选取的位置也被调查部门用于了标绘计算。调查部门的标绘计算 基于1200时的船位和雷达船位记录，调查部门对两船舶从1200时至1208时的相对运动进行了分析。前面提到的1200时的船位已由瑞典海军雷达观测资料证明。分析并不完全精确，其目的仅是为了阐述“GDYNIA”轮驾驶员从1200时起及随后数分钟里所采取的行动。 据“GDYNIA”轮二副称，他在1208时选择向右转向是为了从“富山海”轮船尾通过。 分析表明，即使“GDYNIA”轮在1208时迅速向右转向25度，也不能使该轮在安全的距离内从“富山海”轮船尾通过。假设该轮在1208时向右转向至000度，航向大致正对着“富山海”轮，“GDYNIA”轮将从 “富山海”轮船尾距离大约1海里处通过。这样的行动也能清楚地表明“GDYNIA”轮的意图。“富山海”轮航次计划 航次计划由该轮二副制定并经船长核实。 碰撞时所使用的是图号为2360英版海图，该海图改正至2003年第19期英版航海通告。 在这张使用的海图中，有一条用箭头标示出的的推荐航路。但该轮并没有采用此推荐航路。据船长称，由于在SANDHAMMER”南侧有一处浅滩，他选用的航线要比推荐航线更安全。“富山海”轮-停车距离 据“富山海”轮船长讲，从1213时停车至1218时发生碰撞，船舶的航速只有略微降低。调查部门研究了“富山海”轮的操纵特性。该轮只有在压载状态下的停车冲程。在惯性作用下（主机停车）停车冲程2820米，用时10分钟20秒。在装载状态下停车冲程和时间还应当更长。“富山海”轮载油情况碰撞时“富山海”轮上有1672吨燃料油，110吨柴油三舱的左、右双层底有600吨燃料油，其余的燃料油和柴油都在机舱的油舱里。“富山海”轮-货物情况 “富山海”轮在VENTSPILS装了65998.92吨化肥 化学名称：POTASSIUM CHLORIDE 化学方程式：KCL 此货物不易燃的人为因素疲劳程度“富山海”轮 离开VENTSPILS港后，“富山海”轮船长得到了很好的休息。他不参加船舶的正常值班，该轮的值班安排如下：大副：4-8，16-20，二副：0-4，12-16，三副8-12，20-24。“GDYNIA”轮 自该轮离港后直到发生碰撞，驾驶台值班安排如下：大副：18-24，二副：00-04，大副：04-08，船长：08-12，二副：12-16。“GDYNIA”轮5月30日2325时从波兰格丁尼亚开航。二副值0-4班，在04-12时不值班，因此有休息8小时的可能。海上资历“富山海”轮船长作为值班驾驶员已经12年了，做船长1年。二副作为值班驾驶员大约6年。“GDYNIA”轮船长从1980年开始做值班驾驶员，在1993年取得了海船船长资格。二副在1999年取得了二副证书。二副从2001年11月开始做驾驶员，已经做了14个月。调查部门发现，“富山海”轮的船长和二副都是富有经验的船员。“GDYNIA”轮二副作为驾驶员也有14个月。调查部门认为：考虑到“GDYNIA”轮的船舶大小以及事故发生的水域情况，值班驾驶员应当具有更充足的经验。饮酒情况 根据在第一时间接触两船船员的警方和目击者称，未发现饮酒迹象。无线电通信-LYNGBY岸台 从该电台VHF16频道的记录，调查部门注意到：从1118时至1220时，没有任何“富山海”轮和“GDYNIA”轮联系的记录。也没有任何记录能显示“GDYNIA”轮二副呼叫过“富山海”轮。 约1220时，“GDYNIA”轮呼叫“富山海”轮，并且他们有简短的通话。这一联系大约发生在碰撞后两分钟。 1237时：“富山海”轮在16频道播发MAYDAY，BREMEN救助中心进行了应答，并收到了“富山海”轮的求救信息。 1242时，LYNGBY岸台转发了“富山海”轮发出的MAYDAY 1244时，“GDYNIA”轮呼叫LYNGBY岸台。游艇上的目击证人在碰撞位置东侧大约3/4海里处的游艇上的目击者称，他在两船碰撞前相距至少1/4海里时，听到了“富山海”轮发出的响亮而清晰的汽笛声，但“GDYNIA”轮并没有回应，在碰撞之前“GDYNIA”轮向右转向。搜救行动在1223时警方收到来自丹麦一条游艇的呼叫，称看到一起碰撞事故。警方致电丹麦舰队指挥部BORNHOLM管区，后者召集了三条救助船、四艘丹麦海军舰艇和一条引航船。BORNHOLM管区也向丹麦海军指挥部（丹麦海域搜救行动协调人）进行了做了报告，后者召集了一架瑞典救助直升机和两架丹麦救助直升机。碰撞发生后，“GDYNIA”轮停留在“富山海”轮附近，并准备了一条救助艇以便需要时提供援助。1237时，“富山海”轮船长在VHF16频道发出“MAYDAY” 报警。该报警首先被BREMAN救助中心收到。1242时，LYNGBY海岸电台转发了“富山海”轮的报警。1245时，瑞典KARISKRONA海岸警备队收到该报警。1311时，从RNNE（BRONHOLM）赶来的一条救助船到达“富山海”轮。救助船被告之，船员准备弃船。之后不久，从丹麦和瑞典赶来的救助船和直升机抵达事故水域。1331时，“富山海”轮弃船，所有船员乘救生艇离船。船员被转移到救助船上，并被送往BORNHOLM最近的港口。调查部门认为救助行动是迅速有效的。气象信息根据从丹麦气象学会获得的资料，从1200时到1300时，事故发生水域天气晴朗，视程在16-18公里风向240度，风速6米/秒。10碰撞过程的描述两船的航迹推算标绘在海图上（见.附件二）时间“富山海”轮的陈述“GDYNIA”轮的陈述“GDYNIA”轮电子海图系统数据“富山海”轮电子海图系统数据1145船长到驾驶台，视觉发现“GDYNIA”轮，雷达上显示，该轮方位150度，距离7海里，航向280度，航速15节，CPA0.7海里，过“富山海”轮船首1150二副到驾驶台1154二副到驾驶台1200GDYNIA方位152度，距离4海里，航速13.8节，CPA0.4海里，通过“富山海”轮船首二副接班，船长在发现右舷大约4海里处的“富山海”轮后不久便离开驾驶台GDYNIA航向大约是281度1203二副在ARPA上标绘“富山海”轮1204经过标绘得出“富山海”轮航向236度，航速1314节，距离4海里，CPA0.8海里，通过“GDYNIA”轮船尾1205航向280度，航速13.5节，距离2.9海里真方位356度，CPA0.4海里航向237度航速13.4节1208距“富山海”轮2.8海里， “富山海”轮保向保速， CPA降至0.3海里，二副决定右转25度1210船长发出警告声号1211航向变为306度，CPA0.6海里，过“GDYNIA”轮船首“GDYNIA”轮开始向右转向1212“GDYNIA”轮航向变为295度大约在1212时“富山海”轮开始减速1213船长停车并不停发出警告声号直至碰撞CPA降至0.4海里二副试图用VHF呼叫“富山海”轮但没有收到回答1214“GDYNIA”轮航向变为大约301度1215二副用手动舵操右满舵“GDYNIA”轮对地航向变为305度“富山海”轮航速大约降低到11节，航向在236度-241度之间1215-1218“GDYNIA”轮右满舵1218船长回到驾驶台并停车1218碰撞发生碰撞发生碰撞发生驾驶员提供的在1145时至1208时之间两船的方位、距离与电子海图系统提供的数据以及瑞典海军观测数据不吻合。调查人员理解当事驾驶人员准确提供碰撞之前的所有数据是相当困难的。因此在本报告中计算的主要依据来自”GDYNIA”轮电子海图航迹和雷达记录。11分析“GDYNIA”轮“ GDYNIA”轮二副在1154时上驾驶台，1200时接船长班。船长已经在右舷发现一条大船。船长没有在雷达上进行标绘。但是估计该船将从本轮船尾约1海里处通过。此时船长没有意识到两船处于紧迫局面。调查部门认为船长应当在向二副交班之前对“富山海”轮进行标绘，那样他就能让二副在正式接班前就全面了解双方整体的态势。1972年国际海上避碰规则第七条1款规定：“每一条船舶都应适合当时环境和情况的一切有效手段断定是否存在碰撞危险.”，并且3款规定“不应根据不充分的资料，特别是不充分的雷达观测资料作出判断”。1203时，二副标绘后来被证明是“富山海”轮的回波，他在1分钟之后得到第一次计算结果，但他认为因为计算时间太短第一次计算结果是不可信的。对“富山海”轮计算结果是：航向236，航速13-14节，距离4海里，“富山海”轮将通过该轮船尾0.8海里处。1208时，二副注意到CPA已经减少到0.3海里，“富山海”轮航向、航速都没有变化。二副决定右转25度，从“富山海”轮船尾通过。根据1972年国际海上避碰规则第十五条交叉相遇局面，“ GDYNIA”轮应是让路船。根据“GDYNIA”轮电子海图航迹记录，该轮约在1211时向右改变了航向，但直到约1215时才转向25度。二副应根据1972年国际海上避碰规则第三十四条的规定在向右转向时鸣放一长声。标绘计算表明，即使“GDYNIA”轮在1208时立即右转向25度，该轮也不能充分让清“富山海”轮。应在1208时采取向右大幅度转向到000度，才可能从“富山海”轮船尾大约1海里处通过。1972年国际海上避碰规则第十六条“让路船的行动”规定：“须给他船让路的船舶，应尽可能及早地采取大幅度的行动，宽裕地让清他船。”调查部门认为“GDYNIA”轮二副没有及早宽裕地让清“富山海”轮。该轮二副可以那样采取行动而没有任何障碍。从1211时开始近4分钟时间的向右转25的行动，未明显地或更早地表明“GDYNIA”轮的意图。“富山海”轮直到碰撞前的几分钟内才观察到了“GDYNIA”轮航向的变化。1972年国际海上避碰规则第8条避免碰撞的行动-（b）款这样描述的：“为避免碰撞而作的航向和（或）航速的任何变动，如当时环境许可，应大得足以使他船用视觉或雷达观察时容易觉察到；应避免对航向和（或）航速作一连串的小变动。”“GDYNIA”轮二副对于从“富山海”轮船员的视野内所观察到的情形没有充分地重视。“GDYNIA”轮二副对形势做出了错误的判断而预计在右转向25度后“GDYNIA”轮可以从富山海轮的船尾通过。这可能是由于他刚刚才接班，因此对形势的预计只有一段很短的时间。第二，“GDYNIA”轮二副对于形势的判断可能更多的依赖于雷达而不是肉眼的观察，尤其是他开始采取转向行动之后。当一艘船舶改变航向时，需要过约1-2分钟后在ARPA雷达上标注的对方船舶的数据（航向、速度、CPA和TCPA）才能恢复精确度。约1213时，“GDYNIA”轮二副意识到仍存在碰撞危险。据二副称，他曾试过用VHF呼叫“富山海”轮。而Lyngby电台的记录上并未显示在16频道使用过呼叫。约1215时，“GDYNIA”轮二副采取手操舵方式做了右满舵转向。然而，此时的右满舵转向已经太迟了，约1218时两船发生碰撞。“GDYNIA”轮船首及其左舷的损坏表明，两船相撞时“GDYNIA”轮的航向约0。“富山海”轮 “富山海”轮在1145时就已经对“GDYNIA”轮进行了标绘。CPA 0.7海里，且“GDYNIA”轮将从“富山海”轮的前方通过。1200时，据“富山海”轮上的雷达显示，CPA缩小至0.4海里。据“富山海”轮船长称，他在1210时曾鸣笛警示对方。非常明显是由于“GDYNIA”轮没有采取适当的行动来让清“富山海”轮，“富山海”轮的主机于1213时停止，但速度只是慢了一点点。从电子海图上的数据显示，“富山海”轮在1212时开始减速。调查部门认为：如果“GDYNIA”轮在适当的时间采取了大幅度的行动，那么“富山海”轮船长就不应当采取停车措施。从1213时直到碰撞，“富山海”轮船长一直在鸣放警示声号，一条游艇上的目击证人证明在碰撞之前他听到“富山海”轮发出的声号。“富山海”轮船长发现“GDYNIA”轮没有采取适当的让路行动时，应当根据1972年国际海上避碰规则第十七条1款（2）项的规定尝试向右转向并且（或者）使用倒车。在1213时“富山海”轮距离右舷的DAVIDS BANKA浅滩尚有3海里，此时完全有可能采取向右转向措施。调查部门认为：“富山海”轮船长在决定采取停车措施时，也应当采取倒车行动，同时应当根据避碰规则第三十四条1款的规定鸣放声号，以便让“GDYNIA”轮的二副更明白“富山海”轮的意图。作为直航船，在碰撞发生前的最后时刻，“富山海”轮由于船舶本身的尺度严重制约了其根据避碰规则第十七条2款的规定采取避免碰撞的行动。调查部门注意到 “富山海”轮船长在当时情况下根据避碰规则第三十四条发出了声号。调查人员认为，“富山海”轮此时还应当通过VHF与对方船舶进行联系。丹麦和瑞典当局在BRONHOLM和瑞典之间建立了一条推荐航线，这两条船的海图上都标绘出了该推荐航线。这条推荐航线不是强制的，但调查部门认为，“富山海”轮应当在该区域遵守推荐航线。12结论碰撞主要原因 “富山海”轮与“GDYNIA”轮发生碰撞事故，是因为“GDYNIA”轮，尽管在碰撞前观测到了“富山海”轮，但没有履行作为让路船应承担的义务。 “GDYNIA”轮二副为避免紧迫局面改变航向的行动实施得太晚并且幅度也不足够大，不能够宽裕的让清“富