小学生行为习惯养成调查问卷[1].doc

小学生行为习惯养成调查问卷【家长部分】（低年段）1、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（ ）。A、有必要； B、应该提倡； C、为时太早； D、根本没必要。2、您的孩子早上起床依靠： （ ）A自己 B父母 C闹钟3、您的孩子每天起床，收拾床位和衣物（ ）A独自完成 B父母帮忙 C随便5、您的孩子吃饭时表现得怎样？（ ）。A、自己盛饭、拿筷子；B、大人帮他拿筷子、盛饭； C、多时是大人做； D、孩子根本不做。6、您对孩子的个人生活自理经验培养的（ ）A好B一般 C不好7、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗?（ ）A、提倡B、不提倡C、无所谓 8、您要孩子做家务事吗？（ ） A、经常 B、固定几件小事 C、孩子太小，从不要他（她）做11、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（ ）A自觉按老师的要求办 B不自觉不主动 C能自主安排学习计划12在家里，您如何指导孩子完成家庭作业： （ ）A亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。B教给孩子检查的方法，鼓励孩子进行自己检查。C简单问一问是否完成。 D工作忙，没时间检查。14、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（ ）A学习自觉，认真B爱思考、善于表达 C积极上进D书写认真15、您每学期为孩子买过几本课外书？（ ）A0本 B1-2本 C3-4本 D5本及以上17、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ） A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家18、您的孩子在完成作业后，空余时间做得最多的事情是什么？（ ）A看书B看电视 C玩游戏 D跟别的孩子玩 E.做家务 19、您经常和孩子沟通吗?（ ）A经常沟通B偶尔沟通C不沟通D无法沟通20、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会（ ）（可多选） A鼓励 B批评 C一起分析原因 D.觉得无所谓21您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（ ） A：有B：没有C：无所谓22、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（ ）：很注意：从来不注意C：偶尔注意24、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（ ）A：一般能做到B：做得较好C：做得非常好D：做不到25你主要关心孩子哪方面的变化？（ ）。 A、学习成绩B、身体健康、C品德修养26、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（ ）A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系小学生行为习惯养成调查问卷【家长部分】（中高年段）学校： 学生姓名： 学生班级： 家长姓名： 1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（）A、有B、没有C、无所谓2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（ ）A、经常用 B、有时用 C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（ ）A、能做到B、有时做到 C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（ ）A、能遵守B、有时会遵守 C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（ ）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（ ）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（ ） A、在家里陪着，不干扰 B、在旁边看电视 C、有时在家里打麻将 D、 一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（ ）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好12、你的孩子知道父母、祖父母的生日吗？（ ）A、都知道B、都不知道 C、知道其中一个或两个。13、孩子放学回家时，首先（ ）A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。 14、一家人在一起吃饭，孩子会（ ）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受15、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（ ）A、社会地位B、收入C、体貌D、职业E、其它F、没有。16、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（ ）A、偶尔说B、经常说C、从来没有说过17、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（ ）A、知道 B、偶尔会 C、从来不会 18、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（ ）A、学校教育 B、家庭教育 C、社会风气 D、学生本身缺乏自我修养19、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（ ）A、经常会 B 、偶尔会 C、似乎没有过 D、完全没有20、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、不沟通 21、您打过自己的孩子吗：（ ） A、从来没有 B、偶尔 C、经常 22当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（ ） A、每次都给 B、偶尔发现了就管 C、没有 D、小孩的事不需要管 23、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（ ）A爸爸 B妈妈 C老师 D同学 E其他人 24、您与自己孩子的关系如何：（ ） A、很亲密 B、一般化 C、很紧张 25、您在孩子心目中的形象是：（ ） A、裁判B、警察C、严师D、朋友E、保姆 26、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（ ） A、愉快 B、宽松C、紧张D、无奈 27、您是怎样与自己的孩子沟通的：（ ） A、命令式 B、平等式 C、哀求式 28、在家里和孩子谈得最多的话题是：（ ） A、孩子感兴趣的事 B、孩子的为人处事 C、学校里发生的事 D、社会新闻 29、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（ ）A 、耐心听、细致问 B、一只耳进一只耳出 C、不耐烦 30、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（ ）A、经常问 B、问过几次 C、没问过 31、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（ ） A、了如指掌 B、基本了解 C、不想了解，那是老师的事 32、您最关心孩子哪一方面的事情：（ ）A、学习成绩B、身体健康C、品德修养33、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（ ）A、有直接的关系，很重要B、有关系，但不重要C、没有关系小学生学习习惯调查问卷【教师部分】学校： 学生班级 学生姓名： 任课教师： 序号学习习惯方面经常是有时是很少是1课堂上精力集中，听讲认真2学习时常说闲话或回头说话3有耐性查字典或参考书4有及时复习功课的习惯5朗诵时要摇头晃脑6任何读物一定要大声念出来7平时不用功，考前才慌张准备8喜欢抄袭别人的作业9喜欢躺着看书10有拖交作业的习惯11要有人督促才肯用功12不喜欢与别人讨论功课13不喜欢发问请教14喜欢边吃东西边学习15喜欢边看电视或边听音乐边学习16爱动脑思考问题，喜欢问为什么17回答问题积极，大胆发表自己的见解18读写姿势正确，书写认真、规范19按时、独立完成作业20认真听别人讲话，不随便打断他人的发言小学生个人习惯状况调查表【学生部分】学校： 学生班级： 学生姓名 ： 说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们*班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！行为习惯（第一组调查统计）1、在人群中，你会不会乱吐痰和乱吐口水。（1）在别人跟前你怎么也支持不住才吐。（）人 （）（2）没想到清洁就乱吐。（ ）人 （）（3）自己带纸，将痰吐在纸里然后仍进垃圾桶。（）人 （）2、手里有废纸，你怎么办？（1）随手把它仍掉。（）人 （）（2）废纸放在自己的袋子里，等有垃圾桶或垃圾池再扔。（）人 （）（3）人群中把废纸扔在中间，自己走开，当别人的。（）人 （）3、你见过其他同学在墙上乱画吗？（1）看到过，但次数很少。（）人 （）（2）看到过，而且次数多。（）人 （）（3）没看到过。（）人 （）4、你做值日吗？（1）自觉值日。（）人 （）（2）有时值日，有时不值日。（）人 （）（3）不想值日。（）人 （）小学生个人习惯调查问卷1、 你讲不文明话语吗？（1）经常讲。（）人 （ ）%（2）偶尔讲。（）人 （ ）%（3）从来不讲，（）人 （ ）%2、当你与人发生争执时，你是怎么做的？（1）动手动脚。（）人 （ ）%（2）讲道理。（）人 （ ）%（3）破口大骂。（）人 （ ）%3、当别人在你面前讲不文明话语时，你是怎么做的？（1）置之不理。（）人 （ ）%（2）主动制止。（）人 （ ）%（3）也跟着讲。（）人 （ ）%小学生个人习惯调查问卷 说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们*班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！卫生习惯1、鼻子不舒服怎么办？（1）用手指抠，并随便涂抹。（）人 （）（2）随身带着卫生纸，用卫生纸擦鼻涕。（）人 （）2、你每天洗脸吗？（1）每次都洗。（）人 （）（2）在爸爸妈妈的督促下洗手。 （）人 （）（3）有时洗有时不洗。 （）人 （）（4）没想到要洗。 （）人 （）3、你的衣服和红领巾干净吗？（1）干净。（）人 （）（2）有时干净有时不干净。（）人 （）（3）我也不知道。（）人 （）4、你认为自己的头发每天整洁吗？（1）整洁。（）人 （）（2）不整洁（）人 （）（3）有时整洁有时不整洁。（）人 （）第三组数据统计结果组长：本组调查统计结果：在我们调查的（ ）人中，鼻子不舒服时随身带着卫生纸，用卫生纸擦鼻涕的人有（ ），占总人数的（ ）%。每天都能勤洗脸的有（ ）人，占总人数的（ ）%。衣服和红领巾每天保持干净的有（ ）人，占总人数的（ ）%。头发每天保持干净整洁的有（ ）人，占总人数的（ ）%。小学生个人习惯调查问卷 说明：我们班要开展一个综合实践活动。这个问卷是为了调查我校学生的真实的个人习惯，答卷中不记录你的名字，所以与同学们的个人隐私无关系，希望同学们真诚的配和我们*班全体同学的工作，认真如实地填写问卷。谢谢！学习习惯组长：具体分工：*、*两人负责发卷，*、*负责收卷，*、*负责统计调查人数，*、*负责统计百分比。1、你在学习时撕本子吗？（1）不撕 （）人 （）（2）有时撕（）人 （）