注意力家长调查问卷.doc

学习主要问题调查问卷 下列问题主要为了针对性解决儿童目前存在的主要学习问题。请家长仔细阅读，并与教师、直系亲属沟通后，再给予答复。一、基本资料儿童姓名 出生年月 年 月性别 上学班级 年级班里人数 个 成绩排名 最近期末老师评语 家长当前评价三个优点： 三个缺点： 家长文化程度 家族有无遗传性疾病史 联系电话 产品邮寄地址（含邮政编码） QQ号 EMAIL 一、 学习主要问题描述 1、和老师协商后，你们一致认为孩子在学习中存在的最大问题是什么？A、上课时注意力不集中；B、上课时注意集中时间短暂；C、粗心大意；D、做作业拖拉；E、做事虎头蛇尾；F、其他（补充说明） 2、就学习中存在的最大问题，描述他（她）最近发生的具体事件，注意强调问题是在听觉学习方面、还是视觉学习方面出现的？ 3、第一次感觉到他（她）的这种问题是什么时间？ 4、在这个事件中，存在哪些影响儿童行为的负面因素？A、抗拒家长、老师管教；B、对所做的事没有兴趣；C、时间不合适；D、环境问题引发；E、其他因素（需要说明） 5、这个主要学习问题的经常性表现是什么？A、习惯性犯错；B、肢体不安；C、反应太快；D、心不在焉；E、逃避要求；F、其他（需要说明） 6、问题出现在活动的哪个阶段（如开始、中间或结束），请描述大概过程： 二、问题发生的情境条件描述 1、在哪些领域或情境中可以观察到您所描述的学习问题：A、做作业时；B、做自己的事情时；C、听课时；D、团体活动时；E、其他（需要说明） 2、是谁特别注意到了孩子的这些问题？A、老师；B、爸爸；C、妈妈；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。 3、有谁认为孩子的这个学习问题并不突出？ A、老师；B、爸爸；C、妈妈；D、祖父母（外祖父母）；E、同伴。 4、 什么时候这个问题表现的症状弱一些或不宜察觉到，您认为原因是什么？ 5、对他（她）而言，哪些领域里能适当地面对不同的要求？A、劳作；B、练习乐器；C、运动；D、唱歌；E、看电视；F、看书；G、其他（需要说明） 6、在适当面对不同要求的过程中，他（她）表现出了哪些值得肯定的方面？B、集中精力；B、展现了技巧；C、能忍受失败；D、兴趣十足；E、效果很好；F、其他。 三、成长期情况了解 1、妊娠期有无特殊情况发生？A、母亲情绪波动很大；B、母亲生活条件艰难；C、母亲工作压力大；D、母亲生活环境差；E、其他。 2、分娩时的情况如何？ A、剖腹产；B、早产；C、侧切产；D、钳引产；E、助产；F、自然顺产；G、双胞胎。 3、03岁期间，主要由谁来抚养、陪伴？A、妈妈；B、爸爸；C、祖父母（外祖父母）；D、保姆；E、其他（需要说明） 4、36岁期间，在幼儿园的学习表现如何，请评价： 5、在孩子的成长过程中，有无特殊的情况发生？A、家庭持续冲突；B、亲人离异；C、长时间不在父母身边；D、搬家；E、转校；F、其他（需要说明） 6、在孩子成长期间，有无较为严重的疾病或慢性疾病的困扰，请描述过程和医疗结果。 7、 针对孩子的学习问题，之前您有过什么改善措施，效果如何？ 8、请将上学以来期中、期末考试成绩以及在班里的大概名次统计出来：