30床沈章元慢支肺气肿.doc

上海沪东造船集团职工医院入院录姓名：沈章元 单位：沪东造船厂性别：男性 职业（工种）：车工退休年龄：84岁 地址：博兴路916弄31号203室 民族：汉族 供史者（可靠性）：患者本人（可靠）婚姻：已婚 入院时间：2008年5月13日出生地：上海 病史采集时间：2008年5月13日主诉：反复咳嗽咳痰三十余年，加重伴发热三天。现病史：三十余年前开始反复出现咳嗽，咳白色粘液痰，好发于冬春季节，感冒受凉及天气变化后加重，每次发作持续三个月以上，发作时经抗炎、祛痰、止咳治疗后能缓解。随年龄增长，症状发作频繁，病情加重或活动后伴气急，无胸闷，无胸痛，无痰血，无咳粉红色泡沫痰，无长期低热，无消瘦，多次住我院明确诊断“慢支感染、肺气肿”，予抗炎、平喘、化痰治疗症状好转出院。三天前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为黄粘痰，不易咳出，伴有发热，体温波动在38左右，并感气喘，无咳粉红色泡沫痰，无胸痛，无痰血等，自服止咳退热药物效不佳，今为进一步诊治前来我院就诊，门诊拟诊“慢性支气管炎伴感染”收入住院。 本次发病来神清，精神萎，胃纳、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。 既往史：有高血压病史二十余年，平时服复方降压片等，有脑梗死病史，未留后遗症。否认冠心病、糖尿病。否认肺结核、肝炎及其他传染病史。否认青霉素及其他药物过敏史。否认手术外伤史。个人史：生于原籍。否认血吸虫疫水接触史，曾吸烟1包半/天，已戒烟三十年，无饮酒嗜好。婚姻史：已婚，育4个子女，妻子女均体健。家族史：否认家族性遗传性疾病史。体格检查T：37 P：80次/分 R：20次/分 BP：135/90mmHg一般情况：神清，精神稍萎，发育正常，体态偏胖，对答准确，扶入病房，呼吸尚平，主动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，无瘀斑。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅：无畸形，头发灰白，分布正常，双眼睑无浮肿，无下垂，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道通畅。副鼻窦无压痛。口唇稍绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉充盈，肝颈反流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸部：桶状胸，肋间隙增宽，二侧呼吸运动度相等，语音语颤减弱，叩诊呈过清音，二侧呼吸音粗，双肺闻及散在干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，未及心尖抬举感及心包摩擦感，叩诊心浊音界无扩大，心浊音界叩诊如下：右侧（cm）肋间左侧（cm）2II23 III4 3IV6V8 左锁骨中线距前正中线8.5cm心率80次/分，律齐，心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平坦，未见腹壁浅静脉曲张，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。肛门外生殖器：无异常。脊柱四肢：脊柱居中，无压痛，关节无畸形红肿，四肢活动自如，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无浮肿。神经系统：肱二头肌、肱三头肌、膝反射均正常，巴彬斯基征（），奥本汉姆征（），克氏征、布氏征均阴性。实验室与特殊检查暂缺。 初步诊断1、慢性支气管炎伴感染，阻塞性肺气肿；2、高血压病3级（极高危组）。 李立华2008-5-13-15：30 首次病程录患者，沈章元，男，84岁，因“反复咳嗽咳痰三十余年，加重伴发热三天”收入院。一、 病史特点如下：1、老年男性，病程长，有长期吸烟史。2、三十余年前开始反复出现咳嗽，咳白色粘液痰，好发于冬春季节，感冒受凉及天气变化后加重，每次发作持续三个月以上，发作时经抗炎、祛痰、止咳治疗后能缓解。随年龄增长，症状发作频繁，病情加重或活动后伴气急，无胸闷，无胸痛，无痰血，无咳粉红色泡沫痰，无长期低热，无消瘦，多次住我院明确诊断“慢支感染、肺气肿”，予抗炎、平喘、化痰治疗症状好转出院。三天前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，为黄粘痰，不易咳出，伴发热，体温波动在38左右，并感气喘，无咳粉红色泡沫痰，无胸痛，无痰血，自服止咳退热药物效不佳。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊拟诊“慢性支气管炎伴感染”收入住院。 本次发病来神清，精神萎，胃纳、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显改变。3、有高血压病史二十余年，平时服复方降压片等，有脑梗死病史，未留后遗症。否认冠心病、糖尿病。否认肺结核、肝炎及其他传染病史。否认青霉素及其他药物过敏史。否认手术外伤史。4、查体：T：37 P：80次/分 R：20次/分 BP：180/90mmHg，神清，精神稍萎，发育正常，体态偏胖，扶入病房，呼吸尚平，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇稍绀，颈软，无抵抗，颈静脉充盈，肝颈反流征阴性。桶状胸，肋间隙增宽，二侧呼吸运动度相等，语音语颤减弱，叩诊呈过清音，二侧呼吸音粗，双肺闻及散在干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：暂缺。二、初步诊断：1、慢性支气管炎伴感染，阻塞性肺气肿；2、高血压病3级（极高危组）。三、诊断依据：1、老年男性，抵抗力较差，有长期吸烟史； 2、表现为反复咳嗽、咳痰、三十余年，好发于冬春季节气候转凉时，每次发作持续三个月以上。曾多次入我院考虑慢支、肺气肿治疗后好转；3、随年龄增长，病情逐渐加重，出现发作及活动后感气促；三天前因受凉后症状加重，伴有发热。4、查体： R：20次/分，呼吸尚平，桶状胸，肋间隙增宽，二肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿罗音。 四、鉴别诊断：1、肺癌：好发于40岁以上长期吸烟老年人。表现为消瘦，乏力，痰中带血，胸痛，低热等表现，胸片示：占位性病灶。该患者无慢性消耗症状、体征，目前无诊断依据，故暂不考虑。2、肺结核：好发于青少年，常有结核接触史，表现为低热，盗汗，乏力，消瘦，咯血，胸痛等。胸片示：结核浸润灶。该患者病史不符，故可排除。五、诊疗计划：1、内科常规护理级，气急时低流量吸氧。2、抗感染（头孢呋辛、帕珠沙星）平喘（复方甲氧那明）化痰（氨溴索）。3、完善各项检查（三大常规、血生化、痰培养、胸片、心电