35 抗菌药的合理应用.doc

授课时间第 16周教学时数2章节名称第三十五章 抗菌药的合理应用教学目的及要求1通过学习的合理应用的基本知识，为从事药学服务工作及后续课程如药物治疗学的学习奠定基础。2熟悉抗菌药物的合理应用原则；熟悉抗菌药物合理使用的目的、适应症及药物间的相互作用。3学会分析、解释涉抗菌药物合理应用的基本原则及合理用药的适应症，会指导医务人员合理使用抗菌药物。教学重点及难点教学重点：抗菌药物的合理应用原则；抗菌药物合理使用的目的、适应症及药物间的相互作用。教学难点：抗菌药物的合理应用原则及药物间的相互作用。教具多媒体和板书教学方法讲授、多媒体教学； 问题启发式教学+课堂讨论教学过程设计时间分配复习与回顾：抗真菌药和抗病毒药导入新课：抗菌药的合理应用抗菌药的临床应用基本原则逐个讲解基本原则抗菌药物的联合应用联用的目的联用的适应症药物的相互作用课堂互动与练习课后小结与布置预习5分钟5分钟40分钟30分钟10分钟10分钟10分钟5分钟5分钟教 学 内 容批 注第一节 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用半个多世纪以来，许多感染性疾病得到有效治疗。但随着抗菌药物的广泛应用，尤其是日益严重的滥用现象，不仅带来了严重的经济挑战，而且也引起的各种不良反应和药源性疾病，甚至危及生命。因此，为了提高疗效，减少不良反应，必须提倡合理应用抗菌药物，防止其滥用。临床合理应用抗菌药物应遵循的基本原则有：（一）重视和加强病原学检查，严格掌握适应证 灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验（二）熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应（三）根据患者的病生理及免疫状态等合理用药 涉及特殊人群用药。 （一）重视和加强病原菌学检查 当确定或怀疑细菌性感染后，病原菌的鉴别很重要，起始治疗尤其是严重的感染，往往根据临床诊断推测可能的病原菌，并按经验使用抗菌药。在用抗菌药治疗之前，应先采集有关标本，以便进行细菌培养鉴定和体外药敏试验，据此进一步调整治疗方案。（二）注意特殊人群用药1.对妊娠和哺乳期妇女 (1)妊娠期药动学的改变：孕妇体内水分增多，血容量增加Vd增大药物浓度降低剂量应加大。 (2)抗菌药物对母体的影响：妊娠肾脏负担加重体内蓄积肝损伤加重，如孕妇服用无味红霉素可致转氨酶升高，故禁用大环内酯类的酯化物。 (3)抗菌药对胎儿的影响 根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为3类： 可以应用者：青霉素类、头孢类选择性作用于细菌，而对人体无害，可以较安全地用于孕妇，但要严格掌握适应征；大环内酯类分子量大，不易通过胎盘，但其酯化物可造成肝损害，应禁用；林可霉素、氯林可霉素在整个妊娠期内皆可采用。 药物对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊： 氨基糖苷类对胎儿和成人都有引起耳、肾毒性的可能，应避免采用；孕妇已有肝肾功能损害时应禁用；必须用时，应进行TDM，并缩短疗程（2周）。甲硝唑对动物有致突变作用，前3mon应禁用；喹诺酮类作用于DNA，有致突变可能，并可引起幼年动物软骨损害，应禁用；异烟肼易通过胎盘，其代谢产物可干扰VitB6代谢，引起CNS损害，故宜加用VitB6；利福平对小鼠有致畸作用，故应少用；前3mon服用金刚烷胺有致畸胎的报道，应慎用。 用禁止使用的药物：四环素：动物实验中有肢体畸形，肝、肾损害，死胎增加；磺胺药：动物畸胎和死胎，胎儿出现高胆红素血症，肝、肾损害，妊娠后期禁用；霉素：迅速透过胎盘，短时达高峰，在胎肝中浓度高，对造血系统有毒性和灰缨综合征，应禁用。2. 哺乳期抗菌药的应用 人乳汁pH=7，乳汁中抗菌药物浓度有很大个体差异，这与母亲的血药浓度、乳汁pH及乳汁中脂肪含量有关。 各种磺胺类和异烟肼在乳汁中浓度与母体血药浓度相等，氯霉素、红霉素、四环素则为后者一半，青霉素类和头孢类浓度较低。 乳汁中磺胺类药物含量可相当于婴儿24小时内自服药物剂量的1/3，此药量足可影响白蛋白与胆红素的结合而形成核黄疸；先天性G-6-P脱氢酶缺乏者可产生溶血性贫血。故有人建议：母体应用磺胺类药物或某些抗生素期间应停止哺乳。 2.在老年人中的应用 (1)老年人感染的特点：临床表现不典型，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态的改变，常不伴发热。 (2)用药：早期诊断；最好用杀菌剂；监测肝、肾功能。 3.新生儿4.免疫功能低下者5.肝功不全者2.根据患者的生理、病理特点选药 在选药时不但要考虑到原发疾病病因，而且还应考虑到患者的性别、年龄、生理、病理及免疫功能等。制定合理的用药方案，妊娠期妇女应禁止使用有致畸或明显毒性的药物如四环素类、氯霉素等。氨基糖苷类可进入胎儿循环中，孕妇应用有损害胎儿听力的可能，故应慎用或避免使用。哺乳期妇女应避免选用在乳汁中药物浓度高、又对乳儿有不良影响的品种如磺胺药、氯霉素、四环素、甲硝唑、氨基糖苷类等，而-内酰胺类等相对较安全。儿童应避免使用对生长发育有影响的药物如四环素、氟喹诺酮类等。对合并有衰竭性疾病、营养不良或免疫功能低下的患者，应选用速效的杀菌药。 （二）严格掌握抗菌药物剂量与疗程剂量过小，不但无治疗作用，而且易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成资源浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性；疗程过长，易致耐药或发生二重感染。（三）严格控制预防用药抗菌药物的预防应用仅限于少数情况下针对性使用。如风湿病患者应用青霉素以消灭咽部链球菌；风湿性或先天性心脏病患者进行拔牙、扁桃体摘除术前后用抗菌药以防发生亚急性心内膜炎；战伤、复杂外伤、烧伤等应用青霉素以防止气性坏疽；某些传染病在流行季节之前或流行期问对易感人群进行保护性预防服药等。结合临床应用讲解教 学 内 容批 注(四) 抗菌药物的联合应用1.抗菌药物联合应用的意义 发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效；扩大抗菌范围；减少某些药物剂量，减轻不良反应；减少或延缓耐药性的产生。 2.联合用药的指征 病因未明的严重感染：先联合用药扩大抗菌治疗范围，经细菌学诊断后即调整用药。 单一抗菌药物不能控制的严重混合感染：如创伤感染、肠穿孔所致的腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症。 抗菌药物不易渗入部位的感染：如结核病、中枢神经系统感染和骨髓炎等。 长期用药细菌有可能产生耐药性的顽固感染：如结核病、慢性尿路感染及慢性骨髓炎等。一般感染两药联用，特殊情况下可三药或四药联用。 3.联合用药的效果 抗菌药物依其作用性质可分为四大类：一类为繁殖期杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类；二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类对静止期细菌作用好，而多粘菌素类对静止期和繁殖期细菌都有杀灭作用；三类为速效抑菌剂，如四环素类、氯霉素和大环内酯类；四类为慢效抑菌剂，如磺胺类等。两种抗菌药物联合应用可产生四种效果：无关、相加、协同(增强)和拮抗。第一类和第二类合用时，常可产生协同(增强)作用，例如青霉素与链霉素(或庆大霉素)合用治疗肠球菌心内膜炎，青霉素可破坏细菌细胞壁的完整性，有利于氨基糖苷类抗生素进入细菌体内发挥作用。第一类与第三类合用可出现拮抗作用，如青霉素与氯霉素(或四环素类)合用。由于后两药可迅速抑制蛋白质合成，细菌处于静止状态，使繁殖期杀菌剂青霉素抑制细胞壁合成的作用不能充分发挥，因而降低了抗菌活性。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第一类与第四类合用可出现相加作用，如流行性脑脊髓膜炎，治疗时多采用青霉素G和磺胺嘧啶合用以提高疗效。此外，药物联合的结果除受药物抗菌机制、药物剂量等因素影响外，给药顺序对其作用也有一定的影响。如第一类和第三类药物联合，若在应用繁殖期杀菌剂青霉素之前应用快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类药物出现拮抗作用。另外作用机制和作用方式相同的抗菌药物不宜联用，有时可致毒性增加或疗效降低，如氨基糖苷类之间合用耳毒性和肾毒性增加；林可霉素与红霉素可在结合点拮抗而降低疗效。 (五) 肝、肾功能损害时抗菌药物的应用1.肝功能损害与用药肝脏是代谢药物的主要场所，肝功能减退时，应慎用或避免应用氯霉素、红霉素酯化剂、利福平和四环素类等，否则可加重肝损害，甚至造成蓄积中毒。早产儿和新生儿因肝脏发育不全，对氯霉素的解毒功能低，故应禁用，以免引起灰婴综合征。2.肾功能损害与用药 肾功能减退时，应用主要经肾排泄的药物，应减量或延长给药间隔时间。对肾有损害的药物，如氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素等，应尽量避免使用。必须应用时可根据肾功能减退的程度给药，轻、中、重度肾功能减退的给药剂量分别为正常剂量的2/31/2、1/2l/5和1/51/10或延长给药的间隔时间。最好监测血药浓