食物中毒现场调查处理课件.ppt

南昌市疾病预防控制中心甘启芦 食物中毒现场调查处理技术 内容 一 突发公共卫生事件应急管理体系及职责二 食物中毒应急处理现场调查方法概论三 食物中毒调查处理的前期准备工作四 现场调查处理五 样品采集和现场检验六 食物中毒初步判定和调查报告 一 突发公共卫生事件应急管理体系及职责 根据 关于加强江西省疾控机构突发公共卫生事件应急处置工作的指导意见 试行 各级疾控机构成立突发公共卫生事件应急处置工作领导小组 下设办公室和信息综合组 疫情报告组 现场处理组 检验组 物质保障组 宣传组等工作小组 各组在应急处置工作领导小组的统一指挥 协调下 共同做好突发公共卫生事件应急处理工作 一 现场处理组职责 负责对辖区内突发公共卫生事件进行处置 负责流行病学调查 标本的采集 环境消毒等工作 查明突发公共卫生事件发生的原因 传播途径 及时采取有效措施 控制事件进一步扩大 1 县 区 级疾控机构现场处理组 1 及时对突发公共卫生事件进行流行病学调查 负责病例的个案调查 2 负责病例标本 可疑物品的采集 运送 3 对周边环境进行消毒 指导和直接对事件发生地的社区 乡镇 或发生事件的集体单位的环境 饮用水等进行消毒 4 指导预防医院内感染 5 对流行病学资料进行整理 分析 6 初步判断突发公共卫生事件发生的原因 迅速采取防控措施 并同时报同级卫生行政部门和上级疾控机构 2 省 市级疾控机构现场处理组职责 根据突发公共卫生事件性质 危害程度 涉及范围和卫生行政部门要求 1 及时派员参与突发公共卫生事件的现场调查处置 2 负责参与并指导事件的流行病学调查工作 3 指导病例标本的采集 运送 以及疫点 疫区 的随时消毒与终末消毒工作 4 指导预防医院内感染 5 查明疫情发生的原因和传播途径 制定防控措施 并督促检查措施的落实情况 6 对流行病学资料进行整理 分析 并及时向同级卫生行政部门和上级疾控机构报告 3 检验组职责 1 及时准备好采样器械 试剂等赶往现场 采集突发公共卫生事件中的标本 2 开展实验室检测工作 如当地无法开展相关检测时 应及时将采集的标本送上级疾控机构检测 3 省 市级疾控机构协助下级疾控机构进行样品的检测和病原分离 必要时进行现场采样和检测 查找致病或中毒原因 4 卫生监督机构职责 及时开展事件现场调查取证工作 及时向卫生行政部门报告突发公共卫生事件情况和卫生监督工作信息 并随时报告事件和处理工作进展情况 及时收集事件情况 相关资料和证据 为疾病预防控制机构 职业病防治机构开展现场流行病学调查和卫生学调查提供帮助 追踪查封可疑食品或传染来源 对受污染的饮用水源提出处理措施并监督落实 对食品的制售单位 生产部门及相关工矿企业生产加工 贮存销售等进行调查 对其存在问题提出整改意见 并监督落实相关应急控制措施 事件调查和应急处理工作结束后 根据调查结论和收集的证据依法对责任单位的违法行为依法作出相应的行政处罚 二 食物中毒应急处理现场调查方法概论 一 概述 食物中毒是我国最突出的公共卫生问题之一 但我们基层食物中毒的现场调查工作程序与方法却不够规范 与发达国家相比尚有较大差距 食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学 fieldepidemiology调查方法 它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践 主要解决如何进行中毒事件流行和爆发的调查 如何采取措施保护和增进公众健康问题 概述 以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 及时作出科学的调查结论 并采取有效的控制措施 具有极强的时效性 地域限制性 复杂性和专业性 鉴于调查的事件常是社会焦点 因此 调查时特别要树立法学观念 注意调查的合法性和证据的有效性问题 现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值 实例 一起食源性霍乱爆发流行调查 1989年8月19 21日 南昌市青山湖区京东乡何兴村发生一起因家庭聚餐引起的霍乱病爆发流行 聚餐人员87人 发病25人 其中带菌5人 流行病学结果调查排除水源传播和厨师带菌污染 由于发病在聚餐两天后发生 因此没有采到任何有意义的剩余食品 经追踪抽样的所有食品监测均为阴性 那么这次霍乱爆发是怎么定性为食源性传播的 现场流行病学调查资料食物罹患率分析 为进一步证实霍乱传播病因 8月24日召开专家论证会 邀请了省里的几位流行病学专家来进行论证 认同了我们的现场流行病学调查资料的分析结论 认为由水产品 鱼 的传播霍乱的可能性最大 同时不排除其他食物 酱鸭 在烹饪加工过程中产生互相交叉污染的可能性 实际上现场流行病学研究方法在食物中毒爆发事件调查中具有十分重要的特殊贡献 它们对于致病因子无法通过实验室检验查清时可以确定致病食物 对于不同餐次共同进食后发生感染或中毒时可以确定发病餐次 二 食物中毒调查人员技能要求 因此 疾控机构的专业调查人员平时要加强流行病学 卫生统计学 微生物和免疫学 传染病学和寄生虫学 食品卫生学等专业知识的学习和研究 要熟悉各类食物中毒的病原学 熟练运用HACCP方法于食品企业的现场卫生学调查 重点掌握流行病学的研究方法 熟练使用国际通用大型统计分析软件如SPSS SAS或EPIINFO进行运算 调查人员务必认真学习并掌握食物中毒的相关法律法规 如 食物中毒事故处理办法 食物中毒诊断标准及技术处理总则 等部门规章和技术规范以及 沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则 等各单项食物中毒的诊断标准和处理原则 此外 还要认真学习并掌握肠道传染病 人畜共患传染病和寄生虫病方面的如 霍乱诊断标准及处理原则 甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则 感染性腹泻的诊断标准及处理原则 等各单项疾病的诊断标准及处理原则 三 三 食物中毒现场调查前准备工作 一 成立食物中毒现场调查小组 疾控机构受理可疑食物中毒爆发事件的报告后 要按工作规定立即启动食物中毒现场调查处理工作预案 成立食物中毒爆发事件现场调查小组 并确定现场调查小组负责人和参与现场调查 采样工作的成员 由采样人员准备好采样器具 食物中毒现场调查常用物品的准备采样工具样品容器防护用品调查用表检验设备取证工具 二 准备采样用具 属常用的物品 应提前准备 定期检查 及时补充 常备以下物品 1 采样物品 刀 剪 勺 镊 吸管 以及盛装食物的无菌容器 塑料袋 75 酒精 酒精灯 记号笔 白大褂 帽 消毒口罩等 调查采样箱准备 采样物品准备 供涂抹用的生理盐水试管 5毫升 至少20支 棉拭子若干包 有条件的应配备选择性培养基 供采便用的采便管 运送培养基20支以上 供采吐泻物的无菌平皿 采样棉球各10多个 供采血用的一次性注射器 灭菌试管各10支以上 以上物品必须标明消毒 配制日期及有效期 调查人员应准备的物品 2 食物中毒个案调查登记表 调查结果汇总表 卫生监督文书等 3 取证工具 照相机 摄像机等 4 现场快速检测装备 食物中毒快速检测箱 5 有条件可备一些化学性 动物性食物中毒的特效解毒药 如二巯基丙磺酸钠 二巯基丙醇 美蓝 亚甲兰 6 各种食物中毒诊断标准及处理原则 食品卫生相关法规 标准及其它有关技术参考资料等 7 工作衣或隔离服 口罩 帽子 手套 靴子等 8 其它必备物品 应急灯 车载冰箱或样品低温保存箱 多孔电源线等 三 现场调查处理 四 现场调查处理 一 现场食品生产经营过程 污染环节调查 对现场可能污染来源的调查 首先考虑动物食品 动物在宰杀和加工期间 肉尸可能受到各种病原体如沙门氏菌等的污染 因此畜 禽和其他肉类原料在被送入厨房以前就经常已受污染 采集肉禽样品 肉末粹屑 冰箱搁板上的血滴 锯肉机或其他设备上的残留物等有时对追踪病原体的最初来源很有帮助 菜谱对于食物中毒流行病学调查至关重要 可遗憾的是许多人未引起重视 必须强调尽可能不要未拿到供餐单位的菜谱就仓促调查 在无法取得供餐单位的菜谱时 必须向聚餐组织者 如导游 进食者 病人和未发病者 调查形成完整的菜谱再行调查 一定要记住 未拿到菜谱就调查往往会导致调查资料的失真 偏倚而无法通过分析流行病学研究揭示可疑菜肴 1 食谱调查 统计食谱时 先将食品列成表 再进行统计 根据食谱和流行病学调查情况确定调查的重点食品 在细菌性食物中毒中 卤菜和海鲜等水产品应作重点调查对象 化学性食物中毒时则重点调查调味品 2 原辅料来源 重点检查食品原 配 料及其来源 可疑中毒食品的工艺配方 加工方法是否杀灭或消除可能的致病因素 加工过程是否存在直接或间接的交叉污染 3 对生产 加工或制作与发病有关食物进行HACCP危险性评估和溯源性调查 对可疑肇事单位生产 加工或制作与发病有关食物的场所实施环境调查 对所有可疑食物或潜在危险食物要进行HACCP危险性评估 HACCP是由危害分析 HazardAnalysis HA 和关键控制点 CriticalCntrolPoint CCP 两大部分组成的一个食品安全管理体系 调查一般通过询问调查企业管理人员和食品采购 保管 生产 加工 销售的相关人员 绘制食品操作流程图 现场检测 进一步采集检验可疑样品等完成 例 中餐烹饪工艺流程 根据中餐烹饪工艺流程 对其中可能产生危害的工序以及造成危害性的因素进行分析 并提出关键控制点 一般中餐烹饪工艺流程如下 原料验收 初加工 切配优化 烹调制作 装盆销售 在这五个环节做出可能存在的危害性分析 关键控制点的选择至关重要 它是中餐烹饪加工过程中能有效控制各种危害的重要环节 按确定了的可疑食品的加工制作环节 选择并采集食品原 配 料 食品加工设备和工 器 具等样品进行检验 4 食品运输情况 是否食品专用车 是否食品和非食品混装情况 车上是否装载过化学物品 有无食品污染的可能性 5 工用具容器的卫生及使用 生熟分开 洗刷消毒过程 6 食品存放条件 温度和时间 剩饭菜的保存 处理等情况 是否有不适当的储存 例如 非灭菌食品在室温下存放超过4小时 以及剩余食品是否重新加热后食用等内容 7 接触可疑中毒食品从业人员的健康状况了解厨师和其他参与食品加工制作人员的健康状况及卫生习惯 以排除或发现食物被食品加工人员所携带的病原菌污染的可能性有无健康证 近来病史等 特别要关注食品加工制作人员出现发病症状时一直在加工制作的食物和加工制作的时间 对发病的食品加工制作人员要着重询问如下问题 发病时从事工作的具体时间 裸手接触过哪些直接入口食品 操作卫生情况 上厕所后是否洗手 平时的洗手习惯 操作时是否穿戴工作手套以及是否正确穿戴等等 8 饮用水源的调查 饮用水源不容忽略调查 实际上 农村和城乡结合部 建筑工地甚至是仓促上马 基础实施未完全到位的大专院校食堂都存在饮用水的卫生问题 要全面检查水源的设施和周围污染源 深入查询饮用同水源的周围群众的发病情况 二 中毒患者流行病学调查 1 填写食物中毒事故个案调查登记表 当中毒患者病情稳定后 调查人员在医院或现场要对患者逐一进行调查 按统一制定的 食物中毒事故个案调查登记表 逐项填写 填写完毕 请患者签字认可 如中毒患者是未成年的或重症病人不能自己签字 则由法定监护人签字 2 了解病人的发病和治疗情况 临床症状和体征 注意首发病状 主要症状及特殊症状 如指甲口唇青紫 亚硝酸盐 阵发性剧烈抽搐 毒鼠强 手颤 心慌 头晕 瘦肉精 治疗和服药情况以及临床医生的诊断等 注意收集患者的病例及化验结果等 3 推算病人的发病潜伏期 潜伏期 统计最早发病时间 最晚发病时间 推算平均潜伏期 对最早发病和症状较重的病人进行重点调查 大规模食物中毒可以先整群抽样调查 4 调查进餐史 对患者发病前24 48h 72h 的进餐情况进行调查 找出中毒患者的共同食品 以便确定可疑中毒食物 调查同时 需对部分同单位或同生活的健康人进行膳食调查 作为对照 5 现场调查注意事项 1 注意调查技巧要建立与病人或家庭的融洽关系 态度热情 耐心 友善 负责 对于不配合的人 尤其是未发病者 要转达急迫的心情 并强调对他们的调查对于事件的定性 预防和控制食物中毒有积极作用 而对于拒绝接受调查的发病者和活动的组织者 则要告知他们不要在向对方索赔不成或不满意时再来寻求公共卫生机构的支持 1 注意调查技巧 提问要简短扼要 使被问者能够以他们自己的叙述方式描述自己的发病情况和认为与发病有关的食品和事件 注意千万不要以提问的方式暗示或误导回答 一般情况下两位调查人员共同调查 以免遗漏询问内容 调查结束后要请被调查者在 食物中毒个案调查登记表 签字 没有其他特别问题要询问的情况下才可让被调查者离开 此时不要忘了道谢 2 注意偏倚问题 要尽可能调查所有进食者 避免人为制造选择偏倚和调查偏倚 在重大食物中毒爆发时 要作好第二次针对性调查的准备 但要注意进食者记忆偏倚的问题 此外 食物中毒流行病学调查必须由公共卫生机构进行 不允许委托供食单位的人员 包括医务人员 等调查 对可疑的自述发病者也要进行证据学审查 以确保资料的可靠性 避免出现由此导致的调查偏倚 同时也避免证据有效性等方面的质疑 3 注意调查时机 要注意轻重缓急 有条不紊 切忌手忙脚乱 对食物中毒病人的全面调查 如时间许可 不一定在发病期间 尤其要注意在病人剧烈发病时不宜立即进行详尽的问卷调查 而应在病情稳定之后 调查进食菜肴时要将菜谱列表供进食者选择 尽可能不要未拿到菜谱就仓促调查 对于腹泻和呕吐 必须追踪调查首次腹泻 呕吐后24小时内的总次数 切忌以调查时的次数作为每天 24小时 的腹泻和呕吐次数 以免在确定 病例定义 时造成被动 4 注意规范填写 食物中毒个案调查登记表 食物中毒个案调查登记表 填写是否正确 完整直接关系到资料的整理分析的成功与否 一个规范的流行病学调查表必须完整 内容不得缺项 记录一定要正确 要不折不扣地体现被调查人的反映情况 不能夹杂调查人员的主观推测或想象 对于被调查人记不清的项目 应在该处栏填上 记不清 三字 以示已调查 否则会缺项 即等同于调查人员未调查 5 调查人数的确定 调查的人数取决于有可能患病的暴露人群的比例 如果不超过100人的话 应当尽量调查所有人员 假如涉及的人数有数百 数千人之多 可以选择一随机的 有代表性的调查样本进行调查 除发病者外 还必须对有共同进食史或其它暴露史的未发病者进行调查 作为对照组 对照组调查人数不应少于病例组 一般宜为病例组的2 3倍 4倍为极限 江西省食物中毒事件应急处理预案 中规定应尽可能对所有中毒患者进行个案调查 中毒人数过多时 至少应调查80 以上人数 6 对复杂的食物中毒调查注意事项 1 几个方面的调查可以同时交叉进行 2 复杂的食物中毒现场调查可能需要反复调查 因此 对可疑现场必须进行行政控制以保护现场 在调查未结束之前 不能责令当事人进行清洗消毒等破坏现场 3 复杂的食物中毒 及时请专家讨论 4 心理因素的影响 5 刑事案件的可能性 6 食物过敏 7 调查数据统计 症状栏一般以1代表 有 0代表 无 对于腹泻和呕吐 则以1 2 3 4等具体数字代表 24小时内腹泻或呕吐的次数 0代表 无 调查告一段落后应采用罗列表方式将发病者序号 姓名 年龄 性别 发病日期 发病时间 症状等相关信息输入电脑进行数据的整理 如下表 6 通过上述调查和统计 综合得到以下信息 发病人数 同餐进食人数 共同进食的食品 临床表现及共同点 从中发现该类中毒特有的临床症状和发病潜伏期 用药情况和治疗情况 需要进一步采取的抢救和控制措施根据上述信息 我们可以初步判定是细菌性还是化学性食物中毒 从而进一步确定可疑中毒食品采样的品种 四 样品采集和现场检验 一 确定样品采集种类 根据已经得到的中毒事件流行病学特点和卫生学调查结果 初步确定应进行现场或实验室检验的项目 有针对性地采集现场样品 以便能够明确找到中毒食品 现场调查人员应尽一切努力完成对中毒事件发生现场可疑中毒食品的样品采集工作 根据具体情况采集病人排泄物 血液样本 剩余食物采集 必要时采半成品及原料 调味料 1 可疑剩余食物采集 采集量200 500g 用无菌容器盛装 必要时采半成品及原料 烹饪油及调味料 2 可疑食品的库存样品采样 2 食品加工工具 用具及食品容器 餐饮具 抹布 等接触食品物品样品 用棉拭子涂抹样品 3 环节采样的涂抹样品 如可疑食品的加工制作台面和加工设备 工用具等 包括可疑食品的容器 如空的食品罐 瓶子 餐饮具 抹布 等接触食品物品样品 用棉拭子涂抹样品 4 用于加工制作可疑食物的原辅料 包括饮用水 和生的食物以及食品加工制作台面上的粹屑和仍残留在加工设备 如切片机 砧板等 上的食品 5 从业人员的带菌检查的采样 食品加工人员的粪便包括肛拭样品以及鼻腔 咽喉部 开放性溃疡 损伤部位等的棉拭子样品 必要时采集血液样品 6 患者排泄物的采集 呕吐物 如无呕吐物 洗胃液或涂抹被吐泻物污染的物品 腹泻物 细菌性中毒用药的意义不大 最好在用药前 也可采用肛拭子 尿液 如怀疑化学性中毒时应采尿液 如 砷 汞中毒 7 患者血采样 怀疑沙门氏菌 变形杆菌 致病性大肠杆菌等细菌性中毒 采患者急性期 2 3天 和恢复期 两周左右 血比较 效价升高 副溶血弧菌为1 2日和1周的血效价降低或消失 同时采集1份正常人血作对照 采3ml 效价升高或降低是判断这类致病菌引起食物中毒的有力证据 7 杀虫剂 杀鼠剂或其它可能涉及的毒物 8 尸体解剖的标本采集 对发生中毒死亡的病例 在征得家属同意后作尸解 采胃内容物 脏器 肠膜 淋巴结 及血液 二 食物中毒检验样品采样数量及方法 三 食物中毒样品采集应注意环节 1 采样可根据现场具体情况进行 如 对腹泻病人要注意采集粪便和肛拭 对发热病人注意采集血液样品 对怀疑化学性食物中毒应采集血液和尿液 无剩余可疑食品时应采集相关容器 用具 抹布等样品 2 采样方法 样品应按无菌采样方法采集 备检样品应置冰箱内保存 温度应控制在4 左右 采样时应注明样品名称 来源 建议检验项目等 3 采样人数 对一起发病规模较大的食物中毒事件 一般至少采集10 20名具有典型临床症状的病人的检品 同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照 4 样品应做详细记录 包括时间 地点 名称 数量 现场条件 采样人等 样品需立即送检 如条件不允许时 也要在4小时内送至实验室 夏秋季送样要冷藏 四 现场检验 1 对疑似化学性食物中毒的 应尽可能进行现场快速检测 以协作诊断 化学性中毒潜伏期一般比较短 病情发展快 为抢救病人提供依据 实验室选用的检验方法要求快速 灵敏和特异性强 可以先作定性分析 然后根据实际情况进行定量分析 2 现场简易动物毒性实验 必要时对可疑中毒食物进行动物毒性实验 现场应急情况下可采取简易动物毒性实验 六 食物中毒初步判定和调查报告 1 初步判定 食物中毒调查结束后 应整理调查资料