康复科病历书写规范PPT课件.pptx

康复科病历书写规范 温岭市第一人民医院康复医学科 2020 3 5 康复医学是一门新兴的综合学科 到目前为止 其病历的书写尚未形成独立的 统一的格式 一般采用临床医学病历的模式书写 但由于康复医学有其自身特点和要求 因此其病历的书写 就要充分反映出康复医学的特点 2020 3 5 康复科与临床专科病历要求比较 2020 3 5 困难之处 临床医学 成熟 完善 分科细 每个系统都有相应的规范要求 康复医学 大科设置 相对专业组 涉及面广 全科性质 规范化 2020 3 5 规范化病历 粗化 把康复科作为一个专科进行规范 细化 根据不同专业组的特点进行规范 神经损伤 脑损伤 脑卒中 脑外伤 脊髓损伤骨关节损伤 颈肩腰腿痛 骨折 脊柱 肢体 老年性 慢性病 涉及多个系统 2020 3 5 康复科病历书写基本规范要求 2020 3 5 入院记录 由床位医师书写 其内容和要求原则上与住院病历相同 应简明扼要 重点突出 2020 3 5 主诉 系指促使患者就诊的最主要原因 包括主要功能障碍的致因和表现 以及持续时间 能与主要诊断相关联 功能障碍多于一项者 则按出现的先后次序列出 以及各项功能障碍的持续时间 2020 3 5 现病史 系指患者本次功能障碍的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 按时间顺序书写 要求围绕主诉 内容包括 引起主要功能障碍的疾病的发病情况 主要功能障碍的特点及其发展变化情况 与疾病相关的主要并发症 发病后临床诊疗经过及结果 康复治疗经过 包括核心康复治疗的类型 及结果 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 患者就诊目的 睡眠 饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2020 3 5 与本次患病有密切关联的其他疾病情况 虽与本病无关 但确需治疗的其他疾病 均可在现病史后另起一段予以记录 若存在两个以上不相关的未愈疾病时 可分段叙述或综合记录 2020 3 5 既往史 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史 以及与本病有关联的阴性病史 包括 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术史 外伤史 输血史 药物过敏史等 2020 3 5 个人史 包括出生地 居住地 重要疫区居留经历 生活习惯 个人生活的重大变化等 婚育史 女性患者的月经史 家族史 包括与本病无关联的重大阳性家族史 与本病有关联的阴性家族史 2020 3 5 体格检查 T P次 分R次 分BP mmHg 按系统循序进行书写 包括 腹部 肝 脾 肿块等 脊柱 四肢神经系统肛门及外生殖器 营养发育 神志 精神 情感 行动方式 体位 合作程度皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结头部及其器官 颈部胸部 胸廓 肺 心 血管 2020 3 5 专科情况 应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征 以及与本病间接相关的阳性体征 包含 脑高级功能 神志 精神 语言 认知 情绪 包括量表得分 运动及感觉功能 内脏功能 膀胱与直肠功能 神经反射 活动与参与功能 专科检查与一般体格检查内容无需重复 2020 3 5 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果 应注明检查医院名称 检查日期及报告的编号或片号 2020 3 5 初步诊断 病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍主要并发症主要合并症医师签名 2020 3 5 康复科各专业病历书写规范 2020 3 5 康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求 但各专业另有重点需要强调 2020 3 5 脑卒中康复 主诉 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间 能与主要诊断相关联 比如 左侧肢体活动受限六月余 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余 左侧肢体活动受限伴言语 吞咽困难六月余 2020 3 5 现病史 叙述此次致残的原因 经过 演变 治疗过程及当前症状 包括 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位 时间 昏迷及持续时间 大小便失禁及恢复情况 气管切开及拔管情况 进食 饮水呛咳 肢体抽搐 疼痛 患者感知觉 认知 过去脑卒中史及其后遗功能障碍 功能障碍的内容 性质及程度 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 以往诊治的情况 是否接受过康复医疗 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况 2020 3 5 既往史 重点记录可能与此次发病有关的病史 比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史 为了减少残疾和恢复功能训练的需要 要对病人重要系统的能力进行估价 特别是心血管系统 呼吸系统 神经系统和肌肉骨骼系统 2020 3 5 个人史及家族史 同一般临床病历 重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素 如 脑卒中 个人史中的吸烟 饮酒史 脑寄生虫病 个人史中与狗 猪接触史 有无生食食物史 2020 3 5 体格检查 一般检查 T P R BP 发育 营养 神志 精神 进病房 体位 合作 皮肤粘膜 浅表淋巴结 头颅 毛发 颅神经 眼球运动 瞳孔 视野 舌面瘫 腭弓运动 吞咽反射 颈 气管 甲状腺 颈静脉 心 肺 腹部 脊柱及四肢 肛门 外生殖器 2020 3 5 体格检查 专科检查 神志 昏迷患者要评Glasgow昏迷量表 精神 合作 言语 自发言语 听理解 视理解 复述 命名 构音 WAB 认知 时间定向 地点定向 注意 记忆 计算 MMSE MoCA 偏侧忽略 2020 3 5 步行能力 独立 辅助步行 不能步行 步态 支撑相 摆动相 异常步态 步宽 单腿支撑时间 10米步行计时 2H 平衡能力 坐位 立位 Berg平衡量表 起立 步行时间 Pusher征整体运动能力 Brunnstrom Fugl Meyer运动能力评定量表 2020 3 5 被动关节活动范围 PROM 肌张力 改良Ashworth 肌力 MMT 感觉 浅感觉 触觉 痛觉 温度觉 深感觉 运动觉 位置觉 振动觉 复合觉 两点辨别觉 图形觉 重量觉 实体觉 2020 3 5 腱反射 阵挛 Tardieu量表 病理征 Hoffmann Babinski Chaddock Oppenheim Gordon ADL能力评定 Barthel指数 认知能力评定 MMSE MoCA 偏侧忽略组表 情感评定 SDS SAS 2020 3 5 2020 3 5 2020 3 5 2020 3 5 2020 3 5 实验室及器械检查 头颅影像学检查 2020 3 5 入院诊断 病因 脑梗塞 脑出血 功能障碍1 X侧偏瘫 功能障碍2 失语症 构音障碍 功能障碍3 血管性认知障碍 功能障碍4 脑卒中后抑郁状态 并发症 肩关节脱位 肩手综合征 合并症 2020 3 5 首次病程记录要求 2020 3 5 首次病程记录的内容包括 病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 病例特点 在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 2020 3 5 简要描述患者发病过程及功能障碍情况 重点描写与诊断有关的阳性症状和体征 以及可资鉴别的阴性症状和体征 要求简明 扼要 让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况 2020 3 5 入院诊断后增加项目 诊断依据 患者一般情况 性别 年龄 必要时写职业 主诉 主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状查体 以概括的语言描写 如肌力减退 肌张力增高或左 右侧肢体上运动神经元损害 不要再详细描写级数实验室及器械检查 只写有助于诊断或鉴别诊断的项目 疾病分析 如果诊断不明需要提出诊断分析 列举2个以上疾病以供鉴别诊断 鉴别诊断 列举1 2个与本病相鉴别的病种 需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现 2020 3 5 康复问题 根据康复目标分析康复问题 康复目标 在患者入院时征询患者意见后制定 注意切实可行 能在规定的住院时间内达到 一定要有ADL目标 要有量化指标 康复计划 根据康复问题制定 2020 3 5 病程记录要求 2020 3 5 入院第二天 主治医师查房 着重记录对诊断 康复问题 康复目标及康复计划的意见 入院第三天 副 主任医师查房 明确诊断或提出新的诊断意见 明确康复问题 康复目标及康复计划 以后至少每3天记录一次病程 着重记录患者对治疗的依从性 治疗进展 患者功能的提高情况 还存在什么问题 是否需要修正康复目标或康复计划等 2020 3 5 非常规检查项目需在病程中记录检查目的 要及时记录检查结果 异常结果要分析原因 是否需要复查等 每30天做一次阶段小结 交班小结可替代阶段小结 对患者的功能 每隔10 15天要复评 出院前要终评 需记在病程内 出院时需提供下一步康复计划 方案 2020 3 5 医患沟通书书写要求 2020 3 5 住院天数超过7日者 都要有至少3次沟通 沟通内容入院 交代诊断 康复目标 康复计划 中期 修改康复目标 康复计划 较重要或有争议的用药 需要患者知情的病情变化等 出院 交代患者目前功能状态 出院后需要继续康复的内容或注意事项 2020 3 5 总结 病历书写目的 主诉 患者来就诊的最主要功能障碍 能直接导致诊断 现病史 围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述 与现病直接相关或正在治疗的其他病史 既往史 与现病可能有关的病史 以及为了康复及功能训练的需要 对相关的重要系统的能力进行估价 2020 3 5 由于 副 主任医师查房后才能落实治疗 因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的