4a-徐成斌-血压血脂与冠心病.ppt

第二届中国高血压世纪行 高血压病合并高脂血症降压联用降脂对防治冠心病的作用 北京大学人民医院徐成斌 第二届中国高血压世纪行 背景介绍 高血压病及高脂血症为常见病 高血压病患者我国已达1亿以上 而合并高胆固醇血症 200mg dl 类型者约1 3以上 高血压病和高胆固醇血症都可以引起大中型动脉发生粥样硬化斑块 出现心血管严重并发症 两者合并存在更加速粥样斑块的发生发展引发的严重心血管事件 第二届中国高血压世纪行 一 药物降压治疗的靶目标 几个大型临床随机试验已证实 往往需用2个或者2个以上的降压药物联合治疗 第二届中国高血压世纪行 ALLHAT ALLHAT theAntihypertensiveandLipid LoweringTreatmenttopreventHeartAttackTrial 降压及降脂治疗预防心脏病发作试验 由NIH组织实验设计为前瞻性 随机 双盲 活性药物对照多中心 以临床实践为基础 超大规模 42000余名年龄 55岁 至少一项其他冠心病危险的高血压患者 随访4 8年 第二届中国高血压世纪行 ALLHAT 主要终点为冠心病死亡和非致死性心肌梗死发生率的总和 脑卒中等为次要终点 研究背景为比较新型的降压药物 ACEI CCB 受体阻滞剂 与传统治疗药物 利尿剂 受体阻滞剂 的益处 第二届中国高血压世纪行 对本试验的初步解读 降压达标是预防高血压病人心血管事件的关键 收缩压升高常见 较舒张压升高引起更多更重的心脑肾血管损害 而收缩压升高较难控制 药物联合应用可以达标 其联用中利尿剂不可缺少 第二届中国高血压世纪行 对本试验的初步解读 长效钙拮抗剂有效而安全 不增加总死亡率 心肌梗死 肿瘤或消化道出血的风险 ACEI组与利尿剂终点差别主要在次级终点 可能ACEI对黑人及老年人收缩压控制较差有关 也与ACEI配伍不合理有关 第二届中国高血压世纪行 二 治疗要点 合并高胆固醇血症的患者也需要积极降脂达标要重点降低低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 达到 血脂异常防治建议 中华心血管病杂志1997 25 3 对LDL C的靶目标 从冠状动脉造影研究显示降低LDL C可见到以管腔狭窄改变反映粥样进展缓慢 斑块消退表现 因此 高血压合并高胆固醇血症患者降脂首要目标也以LDL C为靶目标 第二届中国高血压世纪行 二 治疗要点 HMG CoA还原酶抑制剂 他汀类药物 降低LDL C 可以明显减少心血管并发症和死亡率 5项里程碑性冠心病一 二级预防大规模临床实验显示与安慰剂相比 降低LDL C30 使非致死及致死性冠心病下降33 脑卒中下降29 心血管病死亡危险下降28 总死亡率下降22 第二届中国高血压世纪行 大规模临床实验 5项里程碑性冠心病一 二级预防大规模临床实验北欧辛伐他汀生存研究4S 胆固醇和心脏再发事件研究CARE 普伐他汀长期治疗缺性疾病研究LIPID 西苏格兰冠心病预防研究WOSCOPS德克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究AFCAPS Tex CAPS还有更多的大型研究如心脏保护研究HPS也证实这一点 第二届中国高血压世纪行 开始治疗标准值及治疗目标值 第二届中国高血压世纪行 其他动脉粥样危险因素 年龄 随年龄增加 冠心病的发病增加 性别 男性发病率比女性高 在中年时约高3 4倍 绝经期后妇女发病增高 但男女之比仍在1倍左右 高血压 无论收缩压或舒张压长期增高 均使冠心病危险性增加 吸烟 危险程度与吸烟量相关 吸烟者的危险性比不吸烟者可高1倍 第二届中国高血压世纪行 其他动脉粥样危险因素 糖尿病与糖耐量减低 男性的冠心病危险性增高2倍 女性约高3 4倍 不论胰岛素依赖与否 危险性同样增加 冠心病家属史 直系亲属中有冠心病史 尤其有早发冠心病 指男性在55岁前 女性在65岁前发病 者 冠心病危险性增加 其他有关危险因素尚有肥胖 活动少的生活方式等 血中纤维蛋白原增高 血胰岛素抵抗 血中脂蛋白 a 增高或高半胱氨酸血症等作为冠心病危险因素的重要性正在研究中 第二届中国高血压世纪行 按上述表1中3把尺子的标准来衡量当前我国血脂异常的患者治疗达标率是较低的1999年京 沪 穗3大城市17家三甲医院1000例心血管 内分泌以及神经内科病人 血脂按3把尺子衡量达标率只有10 心血管内科只有5 1 2000年L TAP12省市2217例高胆固醇血症患者治疗总达标率提到24 8 冠心病达标率为15 8 中华心血管病杂志2002 2 其他动脉粥样危险因素 第二届中国高血压世纪行 GREACE研究 血脂达标与否病人得益情况大不相同方法 入选1600例高胆固醇血症的冠心病患者经饮食治疗后LDL C 100mg dl 2 59mmol L 平均LDL C180mg dl 年龄 70两组各800例 标准化治疗组以阿伐他汀10 80mg dl 常规治疗组可服用任何必要药物包括他汀类 平均随访3年 第二届中国高血压世纪行 GREACE研究 结果 标准化与常规组比总胆固醇LDL C TG以及非HDL C下降分别为 38 比 4 48 比 5 31 比 3 44 比 8 标准化治疗组95 患者达到NCEP的LDL C目标 97 达到非HDL C目标 98 在整个研究过程中坚持服药 平均剂量24mg d 第二届中国高血压世纪行 GREACE研究 结果 常规治疗组3 患者达到NCEPII的LDL C目标 无患者达到非HDL C目标 14 在整个研究过程中坚持降脂治疗 两组血脂达标率有显著差异 此种差异使两组主要终点的相对危险发生大幅改变 达标组相对危险下降如下 总死亡率43 冠脉死亡率47 非致死性心肌梗死59 不稳定性心绞痛51 心力衰竭50 中风47 第二届中国高血压世纪行 GREACE研究 结论 血脂达标与否病人得益情况大不相同降脂达标患者得益巨大 第二届中国高血压世纪行 ASCOT试验 盎格鲁 斯堪的那维亚心脏终点试验 TheAngloScandinavianCardicOutcomesTrial ASCOT 2003欧洲最大规模前瞻 随机降压联合降脂治疗的终点研究 第二届中国高血压世纪行 ASCOT试验 试验目的是1 比较标准 受体阻滞剂 阿替洛尔 加苄氟噻嗪和新钙拮抗剂 氨氯地平 或加ACEI培垛普利对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用 2 比较高血压伴有TC 6 5mmol L 250mg dl 的病人用他汀类 阿伐他汀10mg d 和安慰剂对非致死性心肌梗死和致死性冠心病联合终点的作用 第二届中国高血压世纪行 ASCOT试验 方法 入选19342例 40 79岁高血压患者SBP 160或DBP 100mm时并有3个以上心血管危险因素 降压以氨氯地平 ACEI或 阻滞剂 利尿剂两组 总胆固醇 TC 6 5mmol L8000余例按临床常规控制血脂 TC 6 5mmol L10000例各5000例随机分到两降压组 各组5000例又分出500例开放降脂 另高血压两组各4500例 随机服阿伐他汀10mg d2250例 安慰剂组2250例 治疗目标 血压 140 90mmHg 糖尿病 130 80mmHg 降脂无固定目标 第二届中国高血压世纪行 ASCOT试验 结果 一级终点以及脑卒中较对照组下降36 及27 从血脂来看为唯一因疗效好而提前终止的冠心病一级预防研究 较过去二项冠心病一级预防WOSCOPS及AFCAPS TexCAPS提前结束近2年 实际入选基线TC平均水平为212mg dl 此种血脂水平在我国高血压人群中约占1 3 所用阿伐他汀剂量为国内常用剂量 因此 ASCOT结果比单纯降压获得额外益处 第二届中国高血压世纪行 为什么高血压合并高胆固醇血症加速动脉粥样斑块发生发展及其严重并发症 第二届中国高血压世纪行 病理生理机制 未受损害的正常动脉内皮具有抗动脉粥样硬化及抗血栓栓塞的功能 而内皮功能障碍直接导致发生动脉粥样斑块及动脉粥样硬化 从动脉粥样斑块到发生心血管事件大体上有3个时期1 斑块启动期 主要是血液中胆固醇沉积于血管壁 2 进展期 随慢性炎症进展 内膜下粥样斑块形成 核心为脂质 外周以纤维帽及基质 斑块中有炎症细胞 3 合并症期 包括斑块破裂血栓形成 在冠状动脉即导致急性冠脉综合症 不稳定心绞痛 心肌梗死及猝死 第二届中国高血压世纪行 高血压及高脂血症损害内皮功能促使粥样斑块形成和发展高血压时肾素血管紧张素系统的主要物质血管紧张素II AII 常常升高促炎作用增加过氧化氢及自由基形成 如血浆中超氧阴离子及氢氧离子增加 上述这些物质都减少内皮NO的形成 增加血液