降低用药差错事品管圈.ppt

降低患者静脉用药差错事件发生率 输液中心 宋红卫 汇报内容 选题 目标设定 圈介绍 要因分析 对策拟定 实施与评价 效果确认 检讨与改进 活动心得 计划制定 小组 小组简介 守护圈 小组精神 安全与生命同行守护与患者伴行 活动宣言 齐心协力共保安全 自 小组名称守护圈小组类型现场型成立时间2015 01活动时间2015 01 2015 6人员情况小组成员11人 小组简介 小组简介 守护圈成员简介 圈名的意义 守护圈 守护圈 作为一名有专业素养的白衣天使 应谨言慎行严格要求自己 本着以病人为中心的护理理念 全心全意的去守护患者的健康 圈徽的意义 圈徽的意义 白色的护士帽代表 天使般的护士 飞翔的翅膀代表 天使的双臂 红色的心代表 每一位护士的爱心 细心 耐心 责任心 白色的 文 其实还是个 人 代表 病者 ivDrip代表 静脉用药 寓意 我们应 以病人为中心 用我们的爱心 细心 耐心 责任心去守护每一个病人的健康 用我们的天使之翼托起每一个患者的希望 体现人文关怀 从而实现护理品质的提升 第二章 选题理由 静脉输液的重要性 静脉输液在临床治疗中占有很重要的地位 是常用的临床操作和重要的给药方法之一 保持静脉通道通畅 维持正氮平衡 纠正水电解质失调 供给热能 改善微循环 经静脉输入药物治疗疾病 特别是在紧急抢救病人中的地位更为突出 尽快建立起静脉通道 给抢救赢得时间 减少病人痛苦 挽救病人生命 二 本期活动主题 通过投票选举 本期活动主题定为 降低患者静脉用药差错事件发生率 静脉用药安全 是指从医嘱开立到静脉输液结束过程中无差错事件发生 衡量指标 以月为计数时间段 记录差错事件发生次数 标准化 第二章 选题理由 输液安全是患者的需求 护士是静脉输液直接执行者和观察者 对静脉用药的安全性和有效性起着非常重要的作用 选题理由 围绕静脉输液讨论最急需解决的问题 共10人参与讨论 选题 投票 5分最高 3分普通 1分最低 第一为本次活动主题 一 选题过程 对患者而言 享受安全优质的医疗服务 实现输液安全 构建和谐医患关系 选题理由 对院方而言 用药安全是十大安全目标之一 减少医患纠纷 必将提高患者及家属的满意度和信任度 从而提升医院整体品牌形象 对同仁而言 提高工作效率和质量 减少工作差错产生 减少护患纠纷 增加团队凝聚力 增强相互协作能力 计划制定 现状把握 中国安全注射联盟统计数据显示 我国每年因不安全注射导致死亡的人数在39万以上 其中 每年约有20万人死于药物不良反应 保守估计 每年我国最少有10万人在输液后丧命 中国平均每年每人要 挂8瓶水 远远高于国际上2 5 3 3瓶的水平 与主题有关的工作流程图 医生根据病情开立医嘱开处方 患者药房取药 护士核对医嘱信息 打印双联标签 把病人联交给病人 药物联和药物交给配药间 药物配置 病人持标签等待输液 配药完毕 穿刺护士用PDA呼叫 大屏幕自动显示病人姓名 几号穿刺台等信息 病人即可前来穿刺 输液期间病人可以无线呼叫护士换液体或咨询 护士扫描病人标签和药袋标签 确认无误后换袋 输液完毕 扫描标签 结束命令 询问患者情况 无不适 病人离开 病人自带药品到分诊台 差错事件查检表 2015年2月 结论 根据80 20法则 结合本科的能力 得出本圈改善重点为医生医嘱不合理科室安全隐患对患者用药指导不到位医嘱处理错误配置不合格 改善前柏拉图 目标设定 设定理由 依选题过程中圈能力得分 本题圈能力应为72 目标值 现状值 改善值 现状值 现状值 改善重点 圈能力 37 37 86 47 72 14件 月 要因分析 要因分析 科室安全隐患 年轻护士多 培训少 无固定医生 不具备单独卫生间 开放式输液间 更换频繁 安全意识差 无固定座号 其他 护士 设施 家属 要因分析 对患者指导不到位的原因 知识缺乏 责任心差 不善于表达 工作量大 更换家属 知识层次低 方言 分工不明确 开放式输液环境 安全设施欠缺 安全意识差 特殊人群 其他 护士 设施 患者 要因分析 材料 环境 其他 配置不合格要因分析 护士 知识缺乏 注意力不集中 顺序错误 剂量错误 医嘱错误 配药间温度过高 空气中菌尘含量高 注射器输液器不合格 相邻液体发生反应 无菌观念差 溶媒药品不合格 相似药加错 配伍错误 药物配置过早 要因分析 其他 设施 医生 医嘱处理错误要因分析 护士 业务不熟练 工作不认真 漏医嘱 途径点击错误 漏做实验 医嘱不规范 电脑系统故障 药品与医嘱不符 剂量点击错误 书写模糊 打印机打印不清晰或打印错误医嘱 对策拟定 全体圈员依可行性 经济性 圈能力等项目进行对策选定 运用评价方式 优5分 可3分 差1分 以80 20定律共选出了七个对策 详见 实施与评价 对策实施与评价一 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 实施与评价 PDAC 九 效果确认 一 有形成果1 改善前后数据 改善后差错事件调查表 改善后柏拉图 改善前后柏拉图 目标达标率 目标达标率 改善后 改善前 目标值 改善前 100 15 37 14 37 100 96 进步率 改善前 改善后 改善前 100 37 15 37 100 59 无形成果 由圈员10人评分 每项每人最高10分 最低1分 总分100分 无形成果雷达图 标准化 开展规范化培训 开展技能竞赛活