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北京老年疾病医疗服务模式研究项目简介 首都医科大学宣武医院张锦 北京老年疾病医疗服务模式研究 CommunityMedicalServiceModelfortheElderlyinBeijing COME 北京市科委重大项目 2007 2010 由首都医科大学宣武医院牵头 北京同仁医院 复兴医院等多家综合性医院合作 东城 西城 宣武 顺义等四区共三十多个社区卫生站参与 监查 国内老年医学现状 人口老龄化问题越来越明显老年人看病难 看病贵分级管理 尤其是首诊 和双向转诊不健全老年人的疾病控制和管理尚无一个标准的中国模式 项目的目标 项目的总体目标是建立符合中国国情 可持续发展的社区老年人医疗服务体系 实现国家制定的 小病在社区 大病到医院 康复回社区 目标 项目的近期目标是初步建立在现行体制机制下可运行的北京老年医疗服务体系模式 为老年常见病的预防 诊疗和管理打下良好的基础 医院 老年医疗服务中国模式 家庭 社区站 社区老年服务存在的问题 缺乏专门的老年医学综合管理队伍和人员缺乏符合各种社区老人实际情况的切实可行的规范化预防 诊治和康复的综合管理方案和规范缺乏有效的各级医疗机构之间的转诊机制缺乏参与老年健康服务的各种医疗机构的信息网络 社区老年医疗服务模式的内容 建立社区老年医学队伍建立规范化的社区老年医疗管理体系实现定点双向转诊北京社区老年健康和医疗管理信息系统 建立社区老年医学队伍 组成结构资质要求具体岗位职责在岗培训 建立规范化的社区老年医疗管理体系 国内外公认的老年常见疾病的诊疗指南 智能化诊疗系统 规范化诊疗教程 规范化的诊疗流程 规范化的诊疗思路 提高社区卫生机构诊疗水平 培训 社区日常诊疗工作 培训教材 定点双向转诊 双向转诊标准双向转诊流程老年医学门诊 定点关系东城 同仁医院月坛 复兴医院宣武 宣武医院顺义 宣武医院 北京社区老年健康和医疗管理信息系统 CommunityGeriatricHealthandMedicalManagementPrograms CGHMP CGHMP是基于互联网的一种软件模式 主要有健康档案管理 健康综合评估 疾病筛查诊断及干预建议等功能 并能在一定权限下使患者临床信息流通 为转诊和疾病管理提供便捷的途径 躯体健康评价营养状况评价日常生活能力评价步态平衡度评价认知功能评价抑郁程度评价 基本资料基本情况健康状况生活行为医疗保健辅助检查 痴呆 抑郁贫血 营养不良痛风 骨关节病骨质疏松症下肢动脉硬化帕金森病 跌倒 CGHMP现有内容 健康档案 综合评估 疾病筛查 CGHMP健康档案 基本信息 健康状况 生活行为 医疗保健等 CGHMP健康综合评估 躯体健康 营养 步态 认知 情绪 日常生活能力 CGHMP疾病筛查 举例 CGHMP下一步扩展和完善 增加疾病种类完善转诊和连续性管理专病预防和干预信息管理 医生卫生管理者政策制定者 信息系统的作用 队列研究 干预组5000人 对照组5000人 基线调查 随访1年 终点调查 老年医学队伍规范化诊疗双向转诊信息系统 社区首诊率疾病知晓率疾病控制率生活质量变化满意度医疗费用 基线调查 项目宣传血液标本采集及指标检测在CGHMP建立健康档案 进行健康综合评估和10种老年常见疾病 综合征筛查 培训现场 调查现场 采血现场 项目实施监察制度 网上监察社区监察血液样本处理监察 老年医学 老年人 功能 生活质量 骨关节炎 规范治疗 康复照料 高血压病 老年痴呆 预防 健康综合管理 从关注 病 到关注 人 老年医学的 三通工程 建立社区卫生服务站与