我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议.doc

我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议 我国医疗保障制度研究的现状分析与对策建议1,李长平(1.天津医科大学公共卫生学院,天津300070;2.天津中医药大学中医学院,天津300193;3.青岛市胶州中心医院)*崔壮1,郑纺2,刘晓红3,马骏1摘要医疗保障作为社会保障制度的重要组成部分,对社会的稳定和发展至关重要。 目前关于我国医疗保障制度的研究已成为研究领域的热点。 文章对我国医疗保障制度的研究现况进行了系统分析,并从医疗保障质量评价指标体系构建与医疗保障质量和缺陷评价、医疗保险费用控制研究、医疗费用结算方式研究、方法学研究等方面提出建议。 关键词医疗保障制度;研究;现状;建议R840684A10044663 (xx)09-599-03Analyzing theStatus ofStudy ingon ChineseM edical InsuranceSystem andSuggestions onIt./Cui Zhuang,a.l/The ChineseH ealth ServiceManagem ent.etAbstractAs ani mportant ponent ofsocialinsurance system,m ed ical insurancesystem plays avital rolein maintain ingsocialstabilization anddevelopm ent.Researches onCh inesemedical insurancesystem havebe ea hotspot recently.The status ofstudying onCh inesemedical insurancesystem wassystem aticallyanalyzed.Based onwhich,suggestionsw erepu tfor ward,w hichincluded constructionof indexsystem forevaluating thequality anddefects ofmedical insurance,research oncontrollingm edicalinsurancecost,settlem entm ethodsofm edicalcost andits methodology.Authors addressSchool ofPublicH ealth,T ianjin Medical University,T ianjin,P.R.China.K eywordMedical InsuranceSystem;Research;Status;Suggestion.1我国社会医疗保障制度研究的现况分析xx年,在国务院发展研究中心发布的对中国医疗卫生体制改革的评价与建议!报告中指出:?中国近20年的医疗改革是不成功的,甚至是完全失败的#。 有关医疗改革的命题引发了越来越多学者和专家的关注,很多研究者纷纷从不同的角度为我国的医疗体制改革献策献14,相关研究集中体现为以下几方面。 计1.1我国社会医疗保险制度的缺陷针对现今我国社会医疗保险制度存在的问题,一些学者和专家认为主要集中体现在医保负担和利用公平性上。 具体表现为:医疗费用增长过快;医疗费用负担和医疗服务利用不公平;低收入人群医疗可及性差;医疗服务改善程度有限等。 1.2我国社会医疗保障制度的改革方向医疗体制改革是当今全世界关注的热点问题。 我国的相关专家、学者提出了构建全民医疗社会保险和以大病为保障核心的医疗社会保险。 其关键在于强调政府法规的主导作用,完善市场机制,找到筹资方式、资源配置、分配方式的最佳平衡点,最大限度、最大范围的保障国民享有基本医疗。 1.3我国社会医疗保障制度的运作模式一些学者和专家认为应依靠中央政府的主导,实施政府、企业、个人三方参与的社会医疗保险。 单靠经济增长、市场调节无法为所有人提供良好的医疗保障,更无法解决医疗资源分配中的不公平问题以及患者、医院、保险人之间的信息不对称问题。 1.4我国社会医疗保障制度的资金资金是社会医疗保险制度运行的基础。 社会医疗保险的资金主要源于政府、集体和个人三方。 相关专家在我国社会医疗保障制度的资金研究中,进一步强调了政府的责任,应加大政府的财政投入;同时,还应扩展个人缴费群体,扩大医疗保障的覆盖面;各级政府在医疗保障方面责任明晰,加强监管,并合理引导社会捐赠、慈善机构等公益性团体。 然后各地可根据实际情况,合理调节三方的负担比重,逐步构建广覆盖、公平、高效的医疗保障体系。 2对我国社会医疗保障制度研究的思考与建议现代卫生统计学的基本使命依然是为相关管理部门收集信息,为医疗卫生资源的合理配置提供决策参考,这也是统计学实践的最终目的。 当代社会的热点问题?医疗体制改革这一大型命题,依然有很多方面需要卫生统计工作者介入,以便进行更深层次的研究。 2.1医疗保障质量评价指标体系构建与医疗保障质量评价、缺陷评价医疗保障体系评价是指根据确定的目的和目标,对一个国家医疗保障政策和制度、医疗保障资金与使用、医疗保障组织管理和医疗保障实施的效果等方面按一定方法进行综合分析和比较的过程。 因此,构建客观、全面、可操作性强的质量评价指标体系,并据此进行比较、评价,是衡量我国医疗保障体系优劣,汲取国外有益经验,找出自身不足的关键,也可为我国的医疗体制改革提供充分的决策依据。 为了不断改进对医疗保险的管理,提高医疗保险的运行质量,促进医疗保险制度的发展,世界各国在医疗体制不断改革%599%&医疗市场?中国卫生事业管理xx年第9期(总第267期)*基金项目:全国统计科学研究计划项目(项目编号:xxLY048);全国统计科学研究计划项目(项目编号:xxLY011)通讯作者:马骏的同时,都十分重视医疗保险的评价问题,对医疗保险的运作、效果、效率以及公平性进行了较多的评价工作。 国外评价医疗保险的首要指标是公平性,因为举办社会保险最基本的目标是促进社会的公平化。 各国政府都强调保障人民的基本医疗,各国制度的主要特征是社会化,以使医疗风险在尽量大的人群范围内分散;而另一个重要的评价标准是医疗保险制度及其改革是否控制了医疗费用的上涨,而不是费用的转移(costsh ifting);第3个评价标准是看改革的效益如何,注意医疗卫生资源的配置与使用;第4个评价标准是改革对医疗质量的影响5。 我国医疗保险评价研究工作相比西方国家起步较晚,不同研究者提出了较为鲜明的评价指标体系。 有研究者6从参保角色角度进行评价的,包括保险方、被保险方和医疗服务的分别评价;有从医疗保险运作内容角度进行评价7的,如参保情况、保险基金筹集、运作和管理情况、医疗服务和质量监督以及参保人群满意度等;还有研究者从医疗保险的效益学角度(社会效益和经济效益)进行评价。 其中,社会效益包括社会经济情况、覆盖率、可及性与可得性、满意度和居民健康状况,经济效益主要是保险基金的收支管理评价。 各地也对基本医疗保险制度做了一些评估工作。 镇江市8对医疗保障改革前后进行了全方位回顾性调查研究,对职工医疗服务需要和利用、参保筹资和医疗费用支付、企业和职工医疗费用情况、医疗机构运行情况、社会满意度等方面进行比较评估。 邹富良9则从卫生经济学角度评价镇江医改效果,包括保险规模和共济能力、医疗费用和监督机制、医疗需求满足程度和医疗保障合理性、医疗需求结构和资源利用效率、保险筹资和承受能力等5个方面。 深圳市医疗保险运行效果评价10主要包括参保人数、医疗服务利用、医疗费用控制、医患行为规范、保险基金平衡、参保人的满意度等。 鉴于我国医疗保险制度尚不完善,且改革实施时间较短,国内医疗保险评价研究还不成熟。 在现有的指标体系研究中,一些研究者过于注重构成要素、运行环节或某一局部效果的评价,而对于医疗保险运行质量的内涵特性以及相互关系的研究不够系统深入,缺乏对国家医疗保障体系从包含主客体和运行机制的内部结构以及外部关系的多角度观察,选择的研究指标不合理、不客观,指标体系中多由存在内在关联的局部描术性指标构成,没有形成一套系统全面而又相对独立的指标体系,更缺乏权重的估计,因此难以进行定量化的综合判断,存在着?只讲哲学、不讲数学#的问题。 我们可以选择有代表性的部分国家医疗保障体系主要的、关键的基本构成因素和外围相关因素进行分类归纳,建立能够宏观评价医疗保障体系的指标体系11。 各指标应能客观、全面的评价医疗保障体系的可及性(公平性、利用情况)、费用(医疗费用控制及效率)、质量(实施效果:健康结果、患者满意度等)、发展的可持续性(适应性、稳定性、社会支持度、医疗机构发展状况、保险管理有效性等),同时尽量保证指标口径基本统一,便于国内外相同指标的对比分析12,13。 在建立指标体系的过程中,一方面要筛选灵敏度高、特异性好的、有代表性的客观指标,使反映医疗保障体系的基本构成因素和外围相关因素可以精确地量化,并能体现不同指标的权重;另一方面,还需用实际资料对该指标体系进行验证,使其真正能对医疗保障体系进行客观公平的宏观评价。 在此基础上可以进行国内外医疗保障体制比较与缺陷评价,为不断完善我国医疗保障体制,推进改革进程提供很好的参考。 此外,还可利用指标体系对我国各地推行的城镇医疗体制改革试点和农村合作医疗试点的改革效果进行比较和评价,及时发现问题,找出解决办法,逐步建立并完善适合我国国情的社会医疗保障体系。 2.2医疗保险费用控制研究医疗保险被称为?带刺的玫瑰#,虽然其费用控制迄今仍是一个世界性的难题,但是它又是医疗保险发展所必须解决的核心问题。 因此,合理控制社会医疗保险费用,防止其过快过热增长,是目前我们面临的当务之急和热点问题。 该问题的妥善解决,必然伴随着社会医疗保险制度的进一步发展和完善,同时也是我国医疗体制改革的必然要求。 医疗保险特殊性在于其三方关系,即在保险方与被保险方之外,还存在着医疗服务提供者。 医疗服务提供者既是病人的代理人,对病人接受的服务提供建议,又是医疗服务的实际提供者,因所提供的服务而收益。 这种双重角色本身是一种矛盾,这也为研究工作增加了很大的难度。 因此,国内很多研究者认为医疗费用控制的关键点就是医疗服务提供者,很多14,15都是从支付方式的角度入手,研究着重基于医疗服务方对于我国医疗保险费用控制进行了探索。 这些研究大都是从管理学角度或经济学机制展开,且角度较为单一。 其实,医疗费用的研究应考虑医疗费用的内涵体系,包括流通领域内的保险方、被保险方以及医疗服务提供者三者间的关系,单从一个或几个角度研究还是较为偏颇。 因为我们不能忽视引导和管理医疗费用内涵体系的外部体制(国家或地区的经济状况、费用结算方式、病种等),医疗费用的合理控制,需要在系统内部要素和外部关系协调的基础上才能取得成效。 我们可以尝试从医疗服务的需方(参保者)、供方(保险方)、医疗服务方、流通环节以及体制5个方面寻找原因,筛选出可能影响医疗费用的各种因素,同时兼顾外部影响因素,如费用结算方式、病种等,通过因子分析对其简化降维,并通过统计学方法建立可行有效的模型评价相关因素并考核其对医疗保险费用的影响程度,进而寻找控制社会医疗保险费用的途径。 2.3医疗费用结算方式研究医保基金是否收支平衡是医疗保险制度建立成功与否的标志,此目标的实现需要强化对医保基金的支出管理,重点是加强对统筹基金的支出管理,来确保基金收支平衡。 通过对门诊和住院费用的监控,分析个人帐户和统筹基金的收支状况,最终通过制定科学合理的结算办法,建立医院以及参保人员的自我约束和监督机制,是实现?医、保、患#三赢的根16。 本基本医疗保险费用结算办法包括支付方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。 作为结算办法中核心内容的支付方式目前可采取的有以下几种: (1)按服务项目; (2)按服务%600%单元; (3)按病种; (4)按人头; (5)按总额预付以及几种支付方式的混合。 积极探索供方支付方式的选择与组合,混合使用各种支付方式以避免单一支付方式的弊端,已成为全国范围内的共识17。 设计医保管理机构与定点医院医疗最佳的费用结算方式要达到的目的:一是保证基本医疗保险基金?收支平衡,略有结余#;二是保证医保经办机构支付的医疗保险费用与医院提供的医疗服务相对等,即物有所值;三是促使医疗机构在获取利益的同时意识到自身存在的收益危险,主动自觉地控制医疗费用的消费水平,使医疗保险经办机构从医疗费用结算支付矛盾中解脱出来,同时解决单纯靠政策无法解决的问题;四是保证广大参保职工的就医,避免因结算政策的单一而引发的医院恶性行为反馈,影响参保职工就医治疗。 要想实现上述目的,必须制定一个科学合理的结算政策,将统筹基金在各定点医疗机构合理分配,使医疗消费的需方、供方与医疗保险方的目标达成一致,才能达到最佳的费用管理效率和医疗服务效率。 为此,许多研究者18,19纷纷献策献计,如对定点医疗机构实行分类管理、结算的基础建立在总额预付制下按住院人次定额付费、部分病种单病种结算等。 但这些虽然在理论上可行,有些地区或城市已经开展了试点,但仍缺乏有说服力的决策证据,如实行单病种结算对医疗费用收支影响如何,仍不明了。 因此,笔者认为可以对当今开展的若干种结算方式进行调查/试验性研究:对一些开展的较为成熟的结算方式可以开展调查,对一些试点上的新型结算方法可以进行试验研究,调查/试验可以从效益(社会效益、经济效益)、效率(结算效率、运行效率)、效果(实施效果:健康结果、患者满意度等)3方面进行综合评价,当然,同时还要考虑地区经济状况、病种、医院类型等外部因素的影响。 2.4方法学研究近年来,在医疗保障体制的研究中,统计学的方法发挥了很重要的作用。 可能是由于专业限制,很多研究者20采用的分析方法较为单一,如常用的方法有: (1)差异性分析:t检验或秩和检验; (2)相关与回归分析:等级相关或简单相关; (3)多元统计分析如多元线性回归、logistic回归分析等。 每一种统计分析方法都有其局限性,最合理的统计学方法是在满足其应用条件的前提下能最大限度发掘信息的方法。 纵观医疗保障体制的很多研究,分析指标数量多、类别广、彼此间又有着内在或外部的联系,使用常规的统计分析方法并不能很好的满足研究者的初衷,很多方法在使用时难免牵强。 有很多研究需要我们进行客观全面的综合评价分析,在这些方面,当今的研究还存在着很多不足。 有的研究者进行了简单的评价,但更多的是停留在理论、机制的探讨上,缺乏客观可信的方法提供证据;有的研究者则直接回避了这一问题。 其实,一些随着计算机的发展而发展起来的多元统计方法,如因子分析与主成分分析、聚类分析、判别分析、时间序列分析等已经在很多疾病的诊断、治疗、预后评价、危险因素评估等方面得到了成功的应用,这些方法同样适用于综合评价分析。 另外,一些简单、快速、实用的非参数综合评价方法如综合指数法、秩和比法、包络分析法、Topsis法、决策数法等同样值得我们在应用中不断推广和完善。 此外,鉴于医疗保障体制中很多研究指标的不确定性,近年来随着模糊数学发展起来的模糊多元分析方法应该在此领域中有着较为可观的应用前景21。 通过不断寻求和完善分析方法,能够最大限度地获取研究中最真实、最准确地信息,从而为医疗保障制度研究提供最可靠的证据。 参考文献1顾昕.国际卫生保健体制之综观:比较与借鉴?美国、英国、荷兰、墨西哥J.当代医学杂志,xx;2:34.2顾昕.健全的医疗保障体系至关重要N.人民日报,xx0413.3丛树海.论构建以大病保障为核心的医疗保障制度J.上海财经大学学报,xx; (2):52.4李跃平,等.我国当前社会医疗保障制度存在的问题及对策J.中国全科医学杂志,xx;10 (5):362.5NH SPerfor m ance Indicators.perf ormance.doh.uk/.6张笑天,等.医疗保险原理与方法M.北京:中国人口出版社,1996.7陈智明.医疗保险学概论M.北京:海天出版社,1995.8镇江医保改革评估小组.镇江市职工医疗制度改革试点工作评估研究概述J.江苏卫生事业管理杂志,1996;7 (6):281.9邹富