新版北京协和医院规章制度汇编.doc

新版北京协和医院规章制度汇编 我院历来重视制度建设。 多年来，我院在贯彻执行国家、卫生部及上级各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。 这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。 日前，在院领导的指导下，医院各职能处室认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度，在此基础上，对以往各种零散、交叉、重复、陈旧的规章制度重新进行了清理和修订，形成了北京协和医院规章制度汇编。 在清理和修订这些文件的过程中，各处室特别注意了对国家、卫生部法律法规、行业规范的贯彻落实，以及ISO9001条款和JCI标准的衔接与渗透，主要突出了以病人为中心的服务理念。 在此，对参与制度修订完善的各位领导、各位老师表示诚挚的感谢。 感谢大家在繁重的工作中抽出时间、审查、修改这些制度。 正是大家的支持与帮助，取得了目前这样的进展。 本编所汇集的制度，还仅仅是我们制度建设的一隅。 一方面还有一些制度有待制订，更重要的是还有许多管理程序文件和管理流程文件需要建立和完善。 要真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，确保各项工作及各个环节的有序进行，我们还任重道远。 但我们深信，有医院领导的亲切关怀和大力支持，有各位同仁的共同努力，我们的管理制度建设会在不远的将来取得系统性的成果，为医院的健康和谐与可持续发展奠定坚实基础。 由于时间仓促，汇编文字表述还不够严谨和规范，制度体系还不够健全。 随着医院各项工作的不断改革与创新，不可避免地会遇到许多新矛盾、新问题，因此，希望全院职工多提具体修改意见，以便不断补充和完善。 本规章制度汇编自发布之日起，与之相抵触的文件相应废止。 天天快乐行政管理公文管理制度（含院内请示报告管理制度） 一、应用公文处理规范化管理的规定医院的公文是医院在管理过程中形成的，具有特定效力和规范体式的文书，是规范医院日常管理活动的重要工具。 （一）医院主要应用公文种类 1、通报用于表彰先进、批评错误、传达重要精神或情况； 2、通知用于传达指示、转发公文、传达需要执行或周知的重要事项； 3、请示用于向上级请求批示。 “请示”应写明请示事项、表明需要回复，一文一事，不可多头请示； 4、报告用于向上级汇报工作、反映情况、答复上级机关询问。 “报告”旨在让对方知晓，不需回复，不得夹带请示事项或以“请示报告”并称； 5、函用于不相隶属的平行单位之间商洽工作、询问和答复问题、请求批准和答复审批事项； 6、会议纪要用于记载、传达重要会议情况和议定事项； 7、简报反映有关工作及情况的简要报道，包括工作简报、情况简报、会议简报。 （二）公文格式及内容要求 1、公文的文种应当根据行文目的、发文机关职权、与主送机关的行文关系确定。 公文应结构严谨、条理清楚、观点明确、表述准确、字词规范、标点正确、篇幅简短； 2、公文纸一般采用标准A4型；标题为黑体字，正文用仿宋体字；每段前空2字，本着节约纸张、文面美观的原则排版和确定字号； 3、涉及秘密的公文，应标明密级和保密期限。 绝密、机密级公文须标明份数、序号；紧急公文，根据紧急程度，标明“急件”或“特急”，应慎定公文的密级和紧急天天快乐度； 4、公文应有标题，准确、简要地概括公文的主要内容及文种，如“关于XX的请示”或“北京协和医院关于XXXX的函”。 标题中，除法规、规章名称加书名号外，一般不用标点符号； 5、公文正文的结构层次序数为“ 一、（一）1.”；引用公文应先引标题、后引发文字号，引用外文须注明中文含义；文内专有名词应使用全称或通用的规范化简称，使用国际组织外文名称或其缩写形式，应在首次出现时，注明准确的中文译名；文中数字，除部分结构层次序数和作为词素的数字使用汉字外，均使用阿拉伯数字；计量单位按国家法定标准规范书写； 6、公文如有附件，应注明附件顺序和名称，在正文下一行左空2字标识“附件”，如“附件1.XXX”。 附件与正文尽量一起装订，否则，在附件左上角第一行顶格标识发文字号，并注明其为附件； 7、公文落款处注明发文部门和成文日期。 拟发红头文件的公文，均以“北京协和医院”落款，印刷稿上的成文日期以最后签发人的签发日期为准； 8、院内通报、通知，对外请示、报告、函，均以红头文件印发或报送； 9、报文应附“院内请示（报告）单”，红头文须另附发文稿纸首页，项目均须填写完整，由处室负责人签署意见、签名并标注签署日期。 涉及其他部门职权范围的事项，须有所涉及部门的负责人在发文稿纸首页上会签。 “院内请示（报告）单”从院内网页下载，发文稿纸首页采用医院统一印刷版式； 10、公文应有主题词，主题词要表明公文的核心内容及文种，一般不超过5个词，每词不超过5个字。 主题词在“院内请示（报告）单”或发文稿纸首页上标注；在红头文件的印刷稿上，主题词位于正文之后； 11、公文的主送机关指公文的主要受理机关，应使用全称或规范化简称；抄送机关，指除主送机关以外的其他需要告知的上级或不相隶属机关。 主送机关名称位于正文上方，顶格排列；抄送机关名称位于正文之后。 在红头文件的印刷版上，抄送机关位于主题词下一行，左空一字，标识“抄送XXX、XXX、”。 （三）公文办理程序 1、职能处室报文，由处室负责人签署意见后，送院办登记，报主管院领导审批；业务科室报请事项，由科室负责人签署意见后，报经主管相关工作的职能处室，以职能处室名义拟文、报批；天天快乐 2、公文报送主管院领导前，须经院办核稿，重点审核公文材料及手续是否齐全、格式是否统一规范等。 经审核，需要对文稿进行实质性修改的，退回相应处室，修改后，再按程序复审； 3、报送顺序按行政级别由低至高排列，公文上可写“XX、XX并XXX”字样；重要事项，由主管院长报院长审批；重大事项，须经院长办公会讨论决定； 4、经院领导审批后的公文，院办登记后，交申报职能处室组织承办。 承办部门收到交办的公文后，应及时办理，不得延误、推诿。 院办承担督办职责；公文办理中，遇有涉及其他部门职权的事项，主办部门应主动与有关部门协商。 如有分歧，主办部门负责人要出面协调，经协调仍无法取得一致时，可报请上级领导调解； 5、需印章的公文中，红头文件经院领导审批后，由院办统一编写文号，申报职能处室持公文到打字室套红印刷，至少一式三份。 拟稿人校对后，签名并填写份数，送院办盖章封发；非红头文，经院领导审批后，院办盖章、留底； 6、为扩大院内通报、通知等公文的知晓范围，主办职能处室可通过院内网页进行发布。 发布前，处室负责人应对拟发布内容进行审核，信息中心提供相应网络技术支持； 7、属归档范围内的公文，应根据公文的特征、保存价值及公文间的相互联系等、立卷，保证拟归档公文的完整、齐全，便于保管和利用，并能正确反映本部门的主要工作情况。 联合办理的公文，原件由主办部门、归档，其他部门保存复印件或公文副本。 二、请示报告制度凡遇有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告（一）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救病人时；（二）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；（三）紧急手术而病人的单位领导和家属不在场时；（四）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；（五）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；（六）外宾、高干病人抢救或手术前；天天快乐（七）重要患者住院时；（八）重大经济开支报批时；（九）增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；（十）科主任休假、到外地开会或会诊、讲学等。 公章使用管理制度 一、公章使用管理制度为加强使用医院印章的管理,避免出现疏漏和滥用,现将使用印章作如下规定（一）凡申请使用印章的处室须先书写申请,负责人应认真审阅申请的内容,确认无误后签字；（二）该申请应经主管领导审核并签字；（三）处室持有主管院领导签字的申请到院办公室盖章；（四）院办公室核查签字无误后方可盖章,该申请单由院办公室复印留存；（五）如违反规定申请用章,院办公室一律拒绝。 二、刻制公章的管理规定（一）刻制公章的分类及管理权限 1、北京协和医院章经上级主管部门批准方可刻制； 2、职能处室章经主管院领导批准，报上级主管部门后方可刻制。 二级与二级以下的科室不能刻制行政专用章； 3、业务用章包括诊断证明章、收费专用章、记账章、收发章、检验用章等，经部门主管领导批准后可以刻制。 （二）刻章的申办程序 1、需刻章的处室/科室提出申请，经处室/科室领导签字后报院办公室； 2、申请需经主管院领导签字批准后，由院办公室派专人到公安局下属的刻章处刻制公章，所刻公章一律在公安局备案。 （三）公章保管 1、公章应有专人保管，任何人不得私刻、乱盖公章； 2、各部门公章均在院办公室备案；天天快乐 3、公章变更后亦需及时报院办公室备案； 4、废置公章不得随意丢弃，退院办公室统一留存、处理。 档案管理制度 一、归档制度（一）根据国家、卫生部、医科院有关规定，本院档案属于本单位国有资产。 凡属归档范围的文件材料，必须按有关规定向本单位负责档案工作的部门移交，实行集中统一管理，任何个人不得据为己有或拒绝归档；（二）院办档案室集中统一保管文书档案、基建档案。 凡具有归档保存价值的文件材料，院各部门应在每年六月份之前将前一年的档案移交到院办档案室；（三）归档要求根据国家档案局、卫生部、医科院的有关规定，文书处理部门或业务部门向档案室移交归档文件时必须遵循如下规定 1、归档的文件材料应齐全、完整。 确保应归档的文件材料齐全、完整、准确，达到三率要求（归档率100、完整率100、准确率100）； 2、凡是归档的文件材料（合同书、协议书）都必须是正文原文，不得出现圆珠笔或铅笔字，一律用蓝黑或黑色钢笔书写，字迹要求工整、清晰。 文件和电报按其内容的联系，应合并、立卷； 3、归档的文件材料，必须保持它们之间的历史联系，区分不同价值，便于保管和利用。 一般情况下，档案部门不接收未经的零散文件。 对不符合要求者，档案部门有权退回归档部门，要求其重新； 4、履行归档手续。 归档文件交接检查无误后，即可办理具体移交手续。 归档文件移交目录（清单）一式俩份，写明归档文件的总数、移交人、接收人、交接时间等项目。 归档部门与档案室双方交接清点无误后，双方均应在移交目录上履行签字手续。 俩份清单，一份留存归档部门备查，另一份存档案室； 5、文件材料的形成、积累、立卷、归档工作，要作为职能、职称以及业务部门各项工作的一部分，列入年终绩效考核中； 6、因工作调离医院时，调离者手中借用档案未还或应归档的文件材料尚未归档的，院办档案室不予签字，人事部门不给办理调离手续。 天天快乐（四）文书档案归档文书档案预立卷工作主要由机关兼职档案员完成。 兼职档案员负责在日常工作中收集、和保管档案材料，以保证当年文件材料的完整系统。 1、预立卷工作程序兼职档案员在院办档案室的指导监督下，完成归档； 2、预立卷基本要求 （1）收集范围为当年收上一年度形成的，与部门工作相关的文件、照片、录音带、录像带、光盘等； （2）兼职档案员收集本部门各业务人员手中的文件材料并检查文件材料是否有保存价值、内容是否齐全、有无重复材料； （3）院级领导、机关各业务部门的工作人员外出开会带回的文件、会议材料，由兼职档案员负责收集并与其它档案材料一并移交院办档案室归档。 任何人或部门不得以任何借口私自留存档案材料。 确属工作需要，要采取先归档后借阅或复制副本； （4）单位请示与批复为一件、正件与附件为一件、转发件与原件为一件、获奖的上报材料与上级的批文或获奖证书的复印件为一件。 批复在前，请示在后；正件在前，附件在后；转发件在前，原件在后；获奖的上报材料在前，上级的批文或获奖证书的复印件在后； （5）跨年度的请示和批复放在批复年立卷；没有批复的，放在请示年立卷（没有批复的请示，要在请示上注明无批复原因）； （6）送交到档案室的文件材料统一采用A4纸。 3、在初步完成预立卷工作后，兼职档案员通知院办档案室对预立卷工作进行检查，检查合格后，由兼职档案员完成文件自然信息数据的录入。 经部门领导批示同意归档后将预立卷材料送交到院办档案室； 4、兼职档案员按照归档要求，对文件材料进行处理去钉，标写页码，填写归档文件移交清单、备考表、归档文件目录。 （五）基建档案归档行政处、建管办兼职档案员负责收集、建设单位建设项目的管理文件。 1、由行政处、建管办兼职档案员，对项目完成单位在每项工程、每一阶段形成的文件进行收集、指导和跟踪管理； 2、工程竣工后，行政处、建管办兼职档案员参加竣工验收并进行预立卷工作，院办档案室工作人员对基建档案预立卷工作进行检查指导；天天快乐 3、在建设项目竣工验收后六个月内完成档案立卷归档工作。 由上级部门按基建项目拨款购买的设备，其设备档案要按基建项目一同归档； 二、档案保管制度（一）库存档案必须帐物相符；（二）档案出库、入库都必须登记并履行严格的交接手续，清点、签收手续均应严格、清楚、细致、责任分明；（三）档案使用行为的管理与限制规定 1、使用者不允许在使用档案的同时吸烟、喝水、吃食物。 2、不允许在档案上勾划、涂抹，更不允许有撕毁剪切等破坏性行为，使用者必须严格保证档案的完好无损。 3、档案在库房外未被使用时，不允许长时间摊放在桌子上，应及时放入专用的柜子中，不准擅自带离规定的使用场所（办公室、阅览室）。 4、各不同的利用者未经允许不准私自交换阅览各自所利用的档案。 5、未经允许不准使用者擅自拍照、抄录、复印。 6、经过批准的拍照、复印等行为应以不损伤档案完好的理化性状为前提。 （四）交还档案时，应保持实体秩序的排列顺序。 三、档案工作保密制度（一）档案管理人员和利用者均应树立保密观念，贯彻执行档案法和保密法，共同保守档案机密；（二）严格执行有关档案的接收、发放管理规定，以及档案的查阅、借阅、复印制度，认真履行登记、签字和审批手续；（三）接待档案的查阅、借阅和归档人员，一律在阅览室内进行，库房重地未经允许，非档案管理人员严禁入内；（四）未经批准，任何人员不得私自将档案携带出阅览室，随意复印、摘抄档案，更不准将档案带入公共场所；（五）对已好的档案要及时入库存放，对尚未的文件、材料要及时放入保密柜中。 办公现场无人时，不得有任何秘级文件、资料放置桌面；（六）凡属密级的档案必须在有关栏目注明密级字样。 对机密级以上档案（含电子版）及国家重点工程项目应设专人专柜保管；（七）凡涉及档案机密的人员，不准在家庭、子女及无关人员面前谈论有关档案天天快乐机密内容，不得在普通电话、明码电报和私人通信中暴露档案机密；（八）利用者对所借档案文件、技术图纸等必须妥善保管，及时归还，不得转借他人，不准携带公出、探亲访友、出入公共场所；（九）各房间、保密柜钥匙必须妥善保管，发现丢失要及时汇报，认真处理，并采取有效防范措施；（十）发生失密、泄密和档案被盗事件时，要立即报告主管领导、保密或保卫部门，当事者要写出书面报告。 对违反保密规定、造成失泄密和被盗密者，应按其性质及情节给予严肃处理。 四、档案鉴定制度（一）初步鉴定。 预立卷时，对所有文件材料进行价值鉴定，确定去留范围；（二）归档鉴定。 立卷时，根据各类档案的保管期限表进行鉴定和甄别文件的保存价值，确定保管期限；（三）销毁鉴定。 鉴定小组定期对超过保管期限的档案进行鉴定，确定并提出档案的存毁意见；（四）对要销毁的档案进行登记，编制“档案销毁清册”、“档案销毁目录”，作为日后查考销毁档案材料的凭据；（五）销毁档案时，应有人监销。 对批准销毁的档案，不准出卖给废品回收站或留作它用。 销毁档案后，应在“档案销毁清册”上注明“已销毁”和销毁档案日期，并由监销人签名盖章。 五、档案借阅制度（一）院办公室档案室保存的文书档案、基建档案主要服务于本院医疗、科研、管理等工作需要；（二）原则上本单位各业务部门只能借阅本部门立卷归档的案卷并按标准办理借阅手续。 借阅本部门档案，需取得本部门负责人同意；需要借阅其他部门档案时，需取得本部门负责人及归档部门负责人同意后，方可调档；（三）外单位来人查阅本单位档案，需持单位介绍信并经单位有关部门领导签字批准，方可查阅，不得抄录或借出；（四）机密、秘密、绝密档案借阅一律按照档案安全保密标准中的要求办理；（五）查阅各门类档案应在阅览室内进行，不准污损、划道、涂改、折卷、裁剪、天天快乐抽换、拍照、撕毁等。 特殊情况需借出的，需经部门负责人批准，但借出时间不得超过一个月，不得转借他人。 需继续使用者要办续借手续，确保档案的完整与安全；（六）珍贵的实物档案、重要的照片、底片、缩微胶片等档案一律不借出；（七）凡私自抄录、拍摄、描绘、拆散、删刮、撕毁档案等行为者严格按照国家档案法、保密法予以追究现行法律责任。 六、档案利用制度（一）本单位档案仅限于本单位及本系统工作人员利用。 凡查借阅档案，必须履行登记手续，填写查借阅登记表和利用效果登记表，并将利用结果及时向档案室反馈，任何人不得例外；（二）外单位来查阅档案资料的人员，必须持有单位介绍信，检验查阅人员的身份和问清查阅的目的、范围，经分管领导批准后方可查阅；（三）查阅档案人员应在阅览室内查询，并保持安静、卫生，不得在室内吸烟、喝水，以防损坏档案；（四）查阅秘密文件必须履行审批手续，严格遵守保密规定；（五）借出档案时间一般不超过一个月，延长时间需办理续借手续；（六）借阅者应维护档案的完整与安全，不得在档案上乱写乱画，不得转借和影印、复制、拆换、涂改及污损，违者必究；（七）借阅档案归还时，档案管理人员要认真清点，仔细检查，并做好归还记录。 借阅档案未还人员若要长期离岗必须在离岗前，将所借档案全部归还，以利保管和利用；（八）凡遇节假日特殊情况，档案室有权随时收回借出的档案、材料，以利安全保密等工作；（九）凡在借阅档案过程中，造成案卷散失，污损或不归还者，应按档案法及有关规定严肃处理；（十）复制、抄录档案资料，要经领导批准，抄录复制的档案由档案员核对无误，加盖公章，方可有效。 七、档案销毁制度（一）定期复审档案的保管价值。 档案保管期满，要组织鉴定小组对其进行鉴定，经鉴定后无继续保存价值的，应予销毁；（二）凡是销毁档案，必须经鉴定委员会批准，并编制销毁清册，写出书面报告。 天天快乐已经批准拟销毁的档案，必须逐年、逐卷、逐件、进行登记；（三）档案销毁要严格执行保密制度，必须指派两人以上监销，严禁将档案资料做废品出售，需用专人送往指定地点销毁；（四）销毁档案后，应在“档案销毁清册”上注明“已销毁”和销毁档案日期，并由监销人签名盖章。 八、档案统计制度（一）档案统计要符合中华人民共和国统计法及其他有关法规、规章要求；（二）档案统计包括登记和统计两个部分。 档案室要建立档案工作统计台帐，档案人员要认真细致地做好档案收进、移出、鉴定、销毁、抢救、清理、保管的数量、状况及结构的登记和统计，还要做好档案检索、编研和利用情况的登记和统计；（四）统计数字要准确无误，情况要真实，结论要正确，各项数字一律用阿拉伯数字书写，字迹工整、清楚、不得潦草和模糊；（五）及时、准确向档案行政管理部门填写单位档案工作统计年报及其他档案统计表，统计表要由领导签字盖章后上报或归档；（六）定期对档案统计资料进行归纳，定期对统计数据进行必要的综合、分析和研究，从而及时发现问题，纠正错误，更好地认识和了解档案管理的现状，掌握发展规律，提高管理水平。 九、档案库房保管制度（一）院办档案室工作人员要严格遵守安全、保密规章制度，坚守工作岗位，切实管理好全部档案，不经领导批准，不准私自委托他人代行职务。 （二）进出库制度 1、档案库房只允许档案工作人员进入，非档案工作人员原则上不允许进入档案库房。 如工作确实需要非档案工作人员进入库房时（如维修库房及其设备等），则必须有档案工作人员陪同并始终相伴； 2、库房内不允许从事与库房管理工作无关的其他活动，不允许在库房中吸烟、喝水、吃东西； 3、库房中无人时必须关灯、关窗、库房门上锁，等等。 （三）库房温湿度控制 1、使用去湿机、空调设备调节库房温湿度；天天快乐 2、档案库房温度标准为1424，相对湿度标准为，在规定范围内温、湿度每昼夜波动幅度温度2，相对湿度。 （四）切实做好档案“八防”（即防火、防水、防潮、防霉、防虫、防光、防尘、防盗）工作，确保档案安全。 1、防火必须按消防规定在库房中配备性能良好、数量足够的消火器材； 2、防水库房所处地址不能过低，库房内及附近不能有水源，库房选址应远离易发洪水的地点，位于较有利的防洪地段； 3、防霉、防虫、防潮对档案文件进行定期检查并放置防霉、防虫药品； 4、防光库房尽可能全封闭