60例晚期产后大出血的临床分析及预防.doc

60例晚期产后大出血的临床分析及预防作者：周艳瑢单位：上海，复旦大学附属中山医院青浦分院【摘要】 目的 探讨晚期产后大出血的发生原因，提出预防措施。方法 回顾性分析我院2000年1月至2007年12月收治的60例晚期产后大出血病例。结果 晚期产后大出血主要原因是子宫复旧不良，其次是胎盘残留，再次是软产道损伤及子宫内膜炎。结论 晚期产后大出血可采用清宫术、宫缩剂及抗感染等对症治疗，对急性出血者可行髂内动脉栓塞术或子宫切除术。 【关键词】 晚期产后大出血 护理 预防 产后大出血是指发生在分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大出血，以产后12周发病者居多，也有迟至产后6周发病者，甚至产后6个月1，2。其发生率虽不高，但有一定危害性。本文对我院2000年1月至2007年12月收治的60例晚期产后大出血进行回顾性临床分析，提出加强对晚期产后大出血的预防治疗，以降低晚期产后大出血的发生率。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择2000年1月至2007年12月复旦大学附属中山医院青浦分院收治的晚期产后大出血产妇共60例，年龄2042岁，平均25岁；初产妇56例，经产妇4例；有人工流产史20例（33）。60例均为足月妊娠，占同期住院分娩总数0.34，占同期产后出血病例的23，60例中发生重度贫血的25例（41.2），休克9例（5）。在7年的统计资料中，前3年为28例，后4年为32例。 1.2 晚期产后大出血的诊断标准 晚期产后大出血的诊断尚无统一的标准3。本组病例选择的标准为分娩24 h后至少有一次大量出血或持续间断出血约为400 ml以上4。收集：总失血量为估计失血量与继续失血量之和，估计失血量根据休克指数粗略估计，继续失血量为容积法测量。 1.3 晚期产后大出血原因 1.3.1 晚期产后大出血的原因 60例晚期产后大出血与分娩方式关系见表1。 1.3.2 晚期产后大出血的原因与出血量、出血时间的关系 见表2。由表2可见，晚期产后大出血的出血量以胎盘残留为最多，依次为软产道损伤、产褥感染、子宫复旧不良。晚期产后大出血的发生时间以软产道损伤为出现最快，依次为胎盘残留、产褥感染、子宫复旧不良。表1 60例晚期产后大出血与分娩方式的关系表2 出血原因与出血量 2 治疗与结果 2.1 晚期产后大出血治疗方法 晚期产后出血一旦发生，应立即开放静脉通路，给予缩宫素点滴，及时配血，做阴道检查，同时做好剖腹探查的准备。本组51例采用清宫和药物治疗，病理报告示：12例为胎盘残留，其余为凝血块及坏死蜕膜组织；对软产道损伤引起的晚期产后大出血7例以及时缝合止血和抗生素预防感染治疗为主；剖宫产后子宫切口感染裂开引起的反复大出血1 例，行子宫次全切除术治愈；剖宫产产后大出血1 例，经积极保守治疗，效果欠佳，经产妇及家属同意，行髂内动脉栓塞术治疗。 2.2 治疗结果 本组60例病例均获治愈。平均住院时间为8天。 3 讨论 3.1 病因 晚期产后大出血的原因有子宫复旧不良，部分胎盘胎膜残留，剖宫产子宫切口坏死5。本组60例病例中最主要的出血原因是子宫复旧不良，共35例占58.3，依次为胎盘残留，共12例占20，软产道损伤共7例占11.6，产褥感染共6例占10。 3.2 预防措施 （1）由子宫复旧不良引起的晚期产后大出血，出血多发生在产后623天，平均出血量为320 ml，是本组病例中出血量最少的病例。一般认为，产程延长与产后大出血有明显关系，与胎盘过大、多胎妊娠、羊水过多都有关系，故应针对不同的病因采取相应的防治方法6。在产后及时应用宫缩剂、早期下床适当走动，由于近几年来大力开展母乳喂养宣传，使母乳喂养率逐年升高，由于哺乳能刺激子宫收缩，故近几年晚期产后大出血已明显下降。（2）本组中胎盘残留引起的晚期产后大出血，出血时间发生在产后241天，平均出血量为500 ml，出血量是本组病例中最多的病例。大出血原因是由于产后残留胎盘部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管，引起大出血。胎盘残留绝大多数与第三产程的处理不当有关。目前国内外对第二产程的处理与研究报道比较多，而对第三产程的处理往往被忽视7，8。通过临床实践我们体会：第三产程切忌用手强行牵拉脐带或用钳子夹取胎盘，否则会导致部分胎盘小叶，被忽略的副胎盘及胎膜残留，导致大出血。一般我院在胎儿娩出后30 min胎盘未有剥离征象，或胎儿娩出后阴道一阵流血>100 ml，即行人工剥离胎盘术，术后仔细检查胎盘、胎膜，如粘连较甚，不易剥离，无出血时，于分娩后72 h行清宫术，若是剖宫产分娩发现有胎盘植入，术后应予天花粉治疗，以减少产后出血发生。因剖宫产术中常规清理宫腔，胎盘残留极少。本组病例中，胎盘残留无一例是剖宫产引起的。（3）产褥感染引起晚期产后大出血，是因分娩后胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，逐渐纤维化，导致管腔完全阻塞，由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱落，血窦重新开放，而发生大出血，故因加强分娩期和产褥期的护理，防治产褥感染，是非常重要的，应引起重视。（4）本组中有7例晚期产后大出血，是由软产道损伤引起的。一般来说，软产道损伤引起的出血一般在分娩24 h内，晚期出血者极少。7例中有1例引起的产后大出血是极少见的，是由于阴道黏膜切口较深，缝合时缝线深至直肠黏膜下，继发感染累及血管引起直肠大出血，故在胎盘娩出时应仔细检查软产道，阴道黏膜切口缝合时不宜过深穿过直肠壁，术后常规做肛诊。由于产钳助产时，常规作软产道检查，故本组病例中软产道损伤无一例是由产钳术后引起的，在临产时应加以重视。（5）随着近年来剖宫产率增加，剖宫产引起晚期产后大出血是最严重并发症之一，我院收治过2例患者，1例剖宫产后子宫切口感染裂开引起的反复大出血，行子宫次全切除术治愈；1例剖宫产产后大出血，经积极保守治疗，效果欠佳，经产妇及家属同意，行髂内动脉栓塞术治疗。剖宫产后子宫切口裂开多发生于术后23周，常见于子宫下段横切口两侧端，由于切口两侧靠近血管，血管丰富，用手作钝性分离时，可能伤及动脉分支。术中盲目反复缝合止血，活动性出血血管未缝合形成局部血肿，组织坏死，伤口不愈合，肠线溶解脱落，血管开放。切口两侧角缝线过多过密，影响血液供应而使切口感染、愈合不良，或者切口过低，宫颈部组织主要由结缔组织构成，含有少量平滑肌纤维，血供相对较少，伤口愈合能力较子宫下段差，切口越接近子宫外口，感染机会越大。术中因切口不易过低，缝合时应注意两侧角肌层有无撕裂。如有活动性出血时，可先钳夹后用丝线单独缝扎止血，避免多次缝扎。缝合不宜过紧过密，尽量不穿透蜕膜层，以免影响血运，导致愈合不良。术后及时纠正贫血，控制感染3。 4 小结 通过临床实践我们体会到因子宫复旧不良引起的大出血，行清宫术（除外剖宫产）并予以宫缩剂及抗生素预防感染后多有良好疗效，胎盘残留行清宫术后及抗生素预防感染，能获得很好的疗效。软产道损伤予以缝合止血多能奏效。 由于近年来农村生活水平、文化知识及自我保护意识的不断提高，严格做好避孕，减少人工流产术，且在产前加强孕期检查，产时正确处理好三个产程，产后加强产褥期护理指导，积极开展母乳喂养，患者遇到不适及时就医，减少了晚期产后出血的发生及晚期产后出血的出血量。我们应在以后的工作中进一步以预防为主，加强宣教力度以保护产妇身心健康。【参考文献】 1 李巨.产科理论与手术.沈阳：辽宁科学技术出版社，1998，462-463. 2 刘玲珍，周青.剖宫产术后6个月子宫切口裂开致大出血.实用妇产科杂志，1998，5：274. 3 王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1984，461. 4 郑怀美，苏应宽.妇产科学，第2版，北京：人民卫生出版社，1984，238-239. 5 乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，259-261. 6 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1994，4：203.7 Gilberet L.Postpar