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核心工作管理制度 药学部核心管理制度药学部药事质量管理与持续改进方案（核心）药品采购管理制度（核心）药品验收管理制度（核心）药品储存及养护管理制度（核心）药品调配管理制度（核心）药品效期管理制度（核心）高危药品管理制度（核心）值班、交接班制度（核心）安全管理制度（核心）药品不良反应报告和监测制度（核心）麻醉药品、精神药品管理制度（核心）药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部1药学部药事质量管理与持续改进方案药学部全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采购、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。 药学部全面质量管理方案如下 1、药学部全面质量管理组织及任务 （1）全面质量管理小组的组成在科主任领导下，成立科全面质量管理小组。 组长由科主任担任，副主任、各部门组长及相关人员任组员，构成药学部质量管理小组。 （2）质量管理小组成员应认真履行工作职责，模范遵守各项制度。 （3）质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务是每月检查各部门药品质量管理情况和工作质量情况，必要时随机抽查。 及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理，检查各药房和药库毒、麻醉药品、精神药品等特殊药品管理情况，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期检查病区药品质量和特殊药品管理情况。 （4）对暴露出的突出环节质量及安全隐患问题，现场给予指正或及时协调解决，对检查结果进行讨论总结并提出改进意见，限期整改，并负责监督。 （5）再次检查时，着重查落实情况，对不符合要求的提出进一步改进意见。 2、全面质量管理考核指标（质控指标） （1）、药学工作质量考核主要指标a、调剂处方合格率95；处方出门差错率1/10000；饮片中药处方称量误差5；麻醉药品、一类精神药品处方合格率100。 病人取药等候时间每人次不大于10分钟，排队人次每个窗口不得多于5人。 b、药品库房主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质药品；常规药品满足临床需求。 严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 c、库房财务帐目清楚、数据真实可靠，帐物相符，定期出各种报表。 d、按规定向上级ADR监测中心报送ADR报告表。 （2）、药学工作管理情况考核主要指标a、特殊药品管理按科室相关制度执行，麻醉药品管理“五专”（专用处方、专柜加锁、专人负责、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 b、调剂管理各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品药品。 严格执行处方管理制度、发药核对制度。 c、药品库房做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光，有防盗、防鼠、防虫、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。 药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 d、库房财务严格执行财务制度、财经纪律，做好药品收支、盘点、结算、统计等工作，原始凭证完整。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部2e、严格执行各项规章制度，如工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。 药品采购管理制度 1、根据相关的法律法规的规定，本院临床使用的药品、医疗用消毒剂和所用的试剂由药学部统一采购和供应，经药事管理与药物治疗学委员会审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。 其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部采购供应的药品。 2、药学部指定专人负责采购工作，其他人员未经允许一律不得购药。 采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不应超过3年。 3、药品采购计划及品种，应依据国家、安徽省中标目录和本院的基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录并结合临床需要制定。 根据各库房、药房提供的用药计划，经审批后，实施药品采购。 采购药品坚持选用中标、降低成本和质优价廉的原则，不得购进不合格药品。 4、采购人员要严格自律，严禁以任何形式索取、收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。 5、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，同时必须向供货单位索取以下资料备查 （1）加盖供货单位原印章的药品生产许可证或药品经营许可证和营业执照复印件； （2）注明质量条款的书面合同或质量保证协议书； （3）企业法人代表签字或盖章的销售人员“授权委托书”； （4）销售人员的身份证复印件； （5）合法票据。 6、对首供企业应确认其合法资格，并做好记录。 购进首用品种应进行药品质量的资料审核，审核合格后方可购进。 7、凡临床需要使用基本用药品种目录、基本医疗保险用药目录和处方集目录外的药品或新药时，必须由临床科室提出书面申请，经本院药事管理委员会审批后方可采购，采购员不得自行决定。 8、特殊药品的采购必须严格按照相关法规和规定，凭特殊药品供应印鉴卡，到药品监督管理部门指定的医药企业采购。 9、临床特需或急救的一次性购入药品，由临床医师申请填写特需申请表，经该科主任签字，药学部主任同意，必要时经主管院长批准；由采购员按照申请表中的申请量购买，如是短效期的，或购入量较多时，应酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。 10、密切与库房、药房联系，了解药物的库存和使用情况，既要保证药品供应又要避免药品过期、失效。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部 311、随时掌握供货信息，对临床需用但市场没有供应的品种，应及时文字通知各药房和临床科室，并推荐替代品名。 12、采购申请表每月必须、装订成册，保存两年。 药品验收管理制度 1、药品入库时，验收人员应对照药品采购计划、进货单据及其他有效凭证，认真核对货品包装上的药品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、有效期、供货企业；内外包装有无破损、有无产品合格证、产品批检验报告；外观有无异常，否则应予拒收。 所有项目符合要求，方能放行入库交给保管员。 3、验收药品时应检查有效期，一般情况下有效期不足6个月的药品不得入库。 4、应做好药品质量验收记录，记录内容包括供货单位、数量、到货日期、品名、剂型、规格、批准文号、批号、生产厂商、有效期、质量状况、验收结论和验收人员等项目。 验收记录应保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。 5、特殊药品应验收到最小包装并执行双人验收，应有双人签字和完整验收记录。 6、进口药品验收要索取加盖供货单位质量管理部门原印章以下资料 （1）进口药品注册证或医药产品注册证、进口药品批件复印件； （2）进口药品检验报告书或注明“已抽样”并加盖公章的进口药品通关单复印件； （3）国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，需要同时索取口岸药品检验所核发的批签发证明文件； （4）进口麻醉药品、精神药品，应当同时索取其进口药品注册证或医药产品注册证、进口药品准许证和进口药品检验报告书复印件。 资料应保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。 7、生物制品包括疫苗、血液制品及用于血源性疾病检查的诊断试剂等必须提供盖有供货单位质量管理部原印章的该批生物制品生物制品批签发合格证、药品检验报告书复印件并做好登记保存备查。 8、坚持货物与进货票据同行，特殊情况3天内办完。 9、验收合格后，应及时将进货票据等，签字，交账目会计及时登记入账，打印出药品“入库凭证”。 保管员将“入库凭证”一联和随货的“进货单据”副联、“产品检验报告”等一起归档保存以备查。 药品储存及养护管理制度 1、药品仓储实行科学、规范的管理，正确、合理地储存，保证药品储存质量。 2、仓储堆码规范、合理。 药库（房）应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。 应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。 3、应按照需要，配置必要的药库（房）温湿度监测和调控设施；设置温湿度条件适宜的常温库（房）（0-30）、阴凉库（房）（0-20）、冷藏库、柜（2-8），库（房）相对湿药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部4度应控制在45%75%之间。 4、按照药品性能，对药品应实行分区、分类储存管理。 具体要求药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药等应分区存放；化学试剂、消毒剂等易燃、易爆危险品应另库储存并有相应调节温度、通风及必要的安全设施。 5、库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库和药房面积应达到规定要求。 药品与地面距离不小于10厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于30厘米。 6、药品存放实行色标管理。 合格区绿色；待验区、退货药品区黄色；不合格区红色。 7、药库（房）人员做好药库、药房温湿度监测和调控工作，每日上午（8-9时）、下午（2-3时）各记录一次药库（房）温湿度，并根据药库（房）条件及温湿度状况，采取相应的通风、降温、增温、除湿、加湿等调控措施，确保药品质量。 8、根据药品流转情况，按月进行药品质量的养护检查，并做好记录。 近效期药品及易变质、易霉变、易潮解药品应列为重点养护品种，缩短检查周期。 对6个月以内的近效期药品，按月填报近效期药品登记。 药品调配管理制度 1、严格执行对药品的审核、调配、复核和发放的管理规定，确保调剂的正确性和准确性。 2、调配人员必须取得相应的药学专业技术职务任职资格后方可上岗；审核发药人员应具备执业药师资格或药师以上专业技术职称。 3、调配人员在相应的调配窗口凭经打印的药品清单调配药品，并放在指定区域等待发出。 4、审核发药人员在发药窗口凭患者所持有效取药单据或和纸质处方，在计算机中调出患者电子处方。 处方应严格按照“四查十对”规定的程序进行审核。 如有药名书写不清、药味重复，或有配伍禁忌、“妊娠禁忌”及超剂量等情况，应当拒绝发药，并向患者说明情况，或联系处方医师，更正或重新开具（纸质处方须重新签章）后方可调配。 5、发药时呼唤患者姓名，并注意性别、年龄，防止姓名偶合而发错药。 当面核发（药名和数量），正确交待服药方法，每次剂量、服药间隔、禁忌及注意事项等。 6、中药饮片（配方颗粒）应符合操作规范，禁止掺假、掺杂、饮片配方中不能以生品代替炮制品，并做到计量准确。 7、凡需特殊处理的饮片应按规定处理，需另包的饮片应在小包上注明煎煮服用方法。 8、调配药品的用具、包装容器和材料应符合国家规定卫生要求；直接接触药品的包装容器应不得对药品产生污染。 9、麻醉药品、精神药品、毒性药品及其它特殊药品必须由有处方资格的执业医师开具。 10、开具的麻醉药品和精神药品，须使用专用处方，调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以专册登记，单张处方药品的最大用量应符合国务院卫生管理部门的规定。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部5处方管理制度 一、目的为了规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障患者用药安全，根据卫生部处方管理办法规定,特制定我院处方管理制度。 二、定义处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 三、职责 1、药学部负责制定和修订处方管理制度。 2、临床科室医师和.药学部药师负责执行处方管理制度。 3、医务处、药学部负责监督和检查全院处方管理制度的执行。 四、程序 1、处方权获得 （1）一般药品处方权经注册的执业医师在医院取得相应的处方权；经注册的执业助理医师在医院开具的处方，经执业医师签名或加盖专用签章后方有效；医师签名留样或者专用签章，经医务处审批，在医务处和药学部登记备案后，方可开具处方。 （2）麻醉药品和第一类精神药品的处方权医院要对执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。 2、处方标准 （1）处方内容规范a、前记包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。 可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 b、正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 c、后记医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （2）处方颜色规范a、普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部6b、药师核发药品时，应当认真核对，无误后发出药品，并将有纸质处方收存备查。 3.处方书写规范 （1）医师利用计算机开具、传递普通处方时，必须按电子处方格式要求逐项填写，不得缺漏项，患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 ；麻醉药品、精神药品、毒性药品及其他有特殊规定的处方须另附规定纸质处方。 （2）每张处方限于一名患者的用药；处方必须写明药品名称、处方类型、数量、用量、给药途径、给药频次，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。 （3）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过5种药品；中药饮片（配方颗粒）应当单独开具处方；中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，也应当注明。 （4）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当在电子处方嘱托中注明原因。 除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （5）药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。 剂量应当使用法定剂量单位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 4.普通处方开具 （1）依据医师应当按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。 开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 （2）名称医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。 （3）有效期医师开具处方当日有效。 特殊情况下需延长有效期的，但有效期最长不得超过3天。 超过期限的处方，须经医师重新开具处方，方可调配。 医师不得为本人开具处方。 （4）剂量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般注射剂型不得超过2日用量，口服剂型不超过最小包装规定用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长（不超过30天），但医师应当在嘱托里注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部75.毒麻药品处方开具 （1）依据医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；为患者代办人员身份证明文件。 （2）使用地点麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 （3）剂量按照处方管理办法关于麻醉药品、精神药品规定具体剂量开具。 6.处方调剂 （1）调剂权获取取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作;药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。 经药师签名或加盖专用签章后方有效；医师签名留样或者专用签章，经医务处审批，在医务处和药学部登记备案后，方可调剂处方。 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。 （2）调剂依据药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。 不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发，凡处方不合规定的药学部有权拒绝调配。 （3）处方审核药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。 药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。 （4）处方调配准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装及有效期。 （5）处方核对药师调剂处方时必须做到“四查十对”查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部8 （6）药品发放向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章；药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。 9.处方保管处方应妥善保存，普通处方、急诊处方、儿科处方保存一年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年，麻醉药品处方保留3年。 处方保存期满后，由科主任、分管院长批准、登记备案，方可销毁。 五、处方点评 1、建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 2、点评方法查阅门诊处方。 3、点评周期药学部每月对全院点评一次，并填报质控月报表，并进行反馈，并上报院长。 六、罚则 1、对于一般不合格处方者，每次罚款10元。 2、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；罚款50元，限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权，罚款100元。 3、对于药剂人员发现处方存在用药不适宜时、严重不合理用药或者用药错误，未执行相应告知义务，或未拒绝调剂者，每次罚款20元。 4、对于未完成月质控，每次罚款20元。 5、对于未执行处方管理制度,导致医疗不良事件者，按医院相关规定处理。 药品效期管理制度 1、科学计划、采购效期药品，做到合理库存，避免积压。 2、严格验收效期药品。 查外观、内外包装、有效期限，做好登记。 3、严格按贮存条件要求存放生物制品、生化制剂、抗生素及急救等药品，保证效期内药品的效价。 4、执行药品先进先出，近效期药品先出的发放原则出库、发药。 5、各部门加强沟通、协调使用。 6、责任到人，定期检查。 每月检查一次并登记。 对超量贮备或有效期在半年以内的药品应作出分析，估计用量，应及早设法调剂或作退货处理。 7、近效期药品（效期不足3个月、6个月）在仓储陈列货位上应设置近效期警示标牌。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部 98、分装效期药品时，必须使用与所分装药品相适应的设施，注意环境及卫生条件，保证药品质量。 分装记录必须完整准确，并将原有效期限标示于药袋上。 9、利用软件进行微机监控，科学管理有效期药品。 高危药品管理制度 1、高危药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 为加强医疗风险管理，促进药品的合理使用和药物治疗安全，减少不良反应，制订如下管理制度。 2、高危药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。 3、高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。 4、高危药品存放药架应设置醒目警示标识，提醒药学、护理人员注意。 5、高危药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用，咨询答复要科学、准确。 6、高危药品调配发放要严格查对，实行双人复核，准确识别患者，确保准确无误。 7、加强高危药品的效期管理，严格先进先出，保证安全有效。 8、加强高危药品的不良反应监测与临床医护人员作有效沟通，并及时反馈相关信息。 9、新引进高危药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。 附高危药品目录10%氯化钾10%氯化钠25%硫酸镁针氯化钙针50%葡萄糖胰岛素制剂氨茶碱地高辛胺碘酮针氯化琥珀胆碱维库溴铵阿曲库铵罗库溴铵哌库溴铵阿霉素白消安环磷酰胺卡铂顺铂丝裂霉素阿柔比星奥沙利铂苯丁酸氮芥吡柔比星表柔比星多柔比星柔红霉素卡莫司汀异环磷酰胺阿糖胞苷氟尿嘧啶甲氨蝶呤羟基脲氟达拉滨卡培他滨吉西他滨巯嘌呤脱氧氟尿苷放线菌素D平阳霉素拓扑替康长春新碱高三尖杉酯碱三尖杉酯碱长春地辛长春瑞宾多西他赛依托泊苷替尼泊苷紫杉醇尼莫司汀替加氟替加氟尿嘧啶卡莫氟羟基喜树碱他莫昔芬来曲唑甲羟孕酮氟他胺曲普瑞林亚砷酸亚叶酸钙两性霉素脂质体门冬酰胺酶华法林低分子肝素肝素药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部10值班、交接班制度 1、按时接班，严守工作岗位。 不得擅离职守，违者必须追究责任。 2、交接班须认真清点值班专用麻醉药品、精神药品、急救药品及其他指定移交的物品。 3、负责汇总收集当班处方或摆药单。 4、认真填写值班日志，记录当班处理和传达有关工作内容，须交待事项，工作中发现的问题和意见等。 5、值班室禁止会客闲谈。 6、交班前将工作间清洁，补充好药品。 7、各部门负责人及库管人员调动工作时，必须要在第三者监督下办理好交接手续（清点药品、固定资产等），并要三方签字，以示负责。 安全管理制度 1、牢固树立安全第一思想，严格执行各项安全操作规程，杜绝差错事故的发生。 2、提高质量意识，准确掌握和熟悉各种药品的性能、用法、用量、临床用药及合理用药方面的知识，确保用药安全有效。 3、特殊管理药品，必须严格遵守有关法规、办法，依法管理和使用，尤其是麻醉药品、精神药品以及毒性药品的管理。 4、易燃、易爆药品贮存间应尽可能与一般房屋分离开，且应具备必要的消防、通风设施。 腐蚀性药品和化学试剂应与普通药品分开。 分类分间或分隔存放，并设明显标志，不得混放。 药剂人员必须熟悉危险性药品的分类范围及其理化特性，在使用、运输、贮存中作出相应的防范措施。 领发危险性药品应严格遵守操作规程，严防发生事故。 5、正确掌握和熟悉各种设备仪器的原理、性能、操作程序和保养方法，不得违章操作和擅离职守。 6、对与水、电能源有关的仪器设备（除冰箱外），使用完毕应立即断水、断电。 下班和交接班时必须检查，移交门窗、水、电、设备的安全程度，消除一切不安全隐患。 7、各部门负责人为消防安全员，负责日常消防安全宣传及监督工作，发现隐患立即向科主任及相关部门汇报并提出改进意见。 8、工作人员必须具有高度的责任感，做好防火、防爆、防盗工作，保证全科各项工作安全顺利进行。 9、熟悉本部门防火区域内消防器材和实施位置、数量，掌握消防器材和实施使用方法，定期检查，妥善保管，保证消防器材和实施完整好用。 10、所有工作人员必须熟记火警电话号码119及火灾报警程序（起火单位、时间、地点；燃烧物质；单位电话号码；报警人姓名）。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部11药品不良反应报告和监测制度 1、为了加强药品不良反应监测工作，根据中华人民共和国药品管理法、药品不良反应报告和监测管理办法特制定本制度。 2、设置ADR监测办公室、配备人员，负责我院使用药品的不良反应情况的收集、报告和管理工作，并建立完整记录资料。 3、发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写药品不良反应/事件报告表。 填报内容应真实、完整、准确。 4、监测员应随时收集我院使用药品发生的不良反应，并及时通过网络向国家不良反应监测中心传报，每月向医院各部门通报，如发现严重、罕见或新的不良反应病例和在外单位使用药物发生不良反应来我院就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并在15个工作日内上报市食品药品监督管理部门。 死亡病例及时上报。 5、发现群体不良反应，应立即向省食品药品监督管理局、卫生厅及药品不良反应监测中心报告。 麻醉药品、精神药品管理制度 一、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度 1、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡的取得（以下称印鉴卡）应当经市卫生局批准。 印鉴卡由药学部药品采购人员专人保管。 2、药品采购人员须经过批准，凭印鉴卡向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 3、印鉴卡有效期为三年。 印鉴卡有效期满前三个月，应当向市卫生局重新提出申请。 4、当印鉴卡中医院名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医院应当在变更发生之日起3日内到市卫生局办理变更手续。 二、麻醉药品和精神药品采购制度 1、麻醉药品和第一类精神药品采购制度 （1）、药库保管人员根据本院需要制定申购单(一式两份)，并由药学部门负责人、医疗管理部门负责人、医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医院公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。 （2）、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。 （3）、合理申报计划，保持合理库存（库存量一般不超过一个月的用量）。 （4）、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。 购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转帐方式，严禁用现金采购。 医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本院内临床使用。 （5）、医院抢救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药学部无法提供时，可以从其他医院或者定点批发企业紧急借用。 抢救工作结束后，应当及时将借用情况报市药品监督管理药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部12局和卫生局备案。 2、第二类精神药品采购制度 （1）、向省、市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。 （2）、药库保管人员应根据临床用药需求制定采购计划。 三、麻醉药品和精神药品验收制度 1、麻醉药品和第一类精神药品验收制度 （1）、入库实行双人验收、做到账物相符。 （2）、入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。 （3）、入库验收应当采用专簿记录，包括日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。 （4）、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长批准，并加盖公章后再由药品采购人员向供货单位查询、处理。 （5）、专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 2、第二类精神药品验收制度入库实行双人验收，清点药品数量，检查药品质量，登记相关信息后入库。 专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。 四、麻醉药品和精神药品储存制度 1、麻醉药品、第一类精神药品储存制度 （1）、药库、药房、各病区、手术室储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。 药库安装有防盗门（窗），并安装报警装置；药房安装有防盗门（窗）；各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。 （2）、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（药库、药房、病区、手术室）都应当指定专人负责，明确责任。 （3）、严格执行五专管理专人保管、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。 （4）、药库储存麻醉药品、第一类精神药品保持合理库存，实行双人、双锁保管；药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品为周计划量，每天结算，账物、批号相符，建立交接班制度并有交接班记录。 2、第二类精神药品储存制度第二类精神药品的储存应设专柜，建立账册或账卡。 五、麻醉药品和精神药品领发制度 1、麻醉药品、第一类精神药品注射剂型实行基数管理。 药房凭请领单同时附上与请领单内容相符麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的处方到药库领取药品。 麻醉药品、第一类精神药品注射剂型的处方由药库统一保管。 领取后的麻醉药品、第一类精神药品注射剂型数量不得超过固定基数。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部 132、麻醉药品、精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人签署姓名。 3、对出库的麻醉药品、精神药品应逐笔记录，内容包括日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。 4、出库后及时核对库存，出库单据上发药和领用部门均需双签名、专用帐册至少保存至药品有效期满后2年。 六、麻醉药品和精神药品使用制度 1、门诊药房应当固定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识。 麻醉药品、第一类精神药品管理由专人负责。 2、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、精神药品处方。 3、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。 4、处方格式及处方用量按照处方管理办法的规定执行。 5、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。 调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。 6、对麻醉药品、精神药品处方分品种、规格进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量、处方编号等。 专册登记保存期限为3年。 7、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件 （1）、二级以上医院开具的诊断证明； （2）、患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （3）、为患者代办人员身份证明文件。 （4）、知情同意书（原件） 8、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者长期使用推介口服吗啡制剂。 （盐酸哌替啶制剂不宜用于癌症疼痛和其他慢性疼痛治疗,处方为一次常用量，仅限于院内使用）。 9、门（急）诊非癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。 10、常规用法用量 （1）、门（急）诊一般患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。 （2）、门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 药学部核心制度_合肥市第二人民医院药学部14 （3）、住院患者的处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 （4）、盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用。 11、癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者在使用阿片类药物调整剂量时，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%-50%，最多不超过100%；对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%-50%。 12、各药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。 13、麻