检验报告管理制度.doc

检验报告管理制度 检验报告管理制度1Women andChildrens Hospital1.目的对结果报告的审核、签发、更改、补发、结果解释与说明、危急值报告及处理等全过程进行质量控制，确保提供准确、合法有效的结果报告。 2.范围检验科工作人员3.定义4.内容4.1报告的格式结果报告格式在广泛征求临床科室的意见文件名称检验报告管理制度度版本号xx-10-A A文件编号QFE/JCI-M M-xx-069总页数共共44页制定部门检验科生效日期后由检验科管理层组织设计，报医务处确认后使用。 4.2结果报告的传达方式与时间结果报告的传达方式由医务处和检验科共同讨论决定，并在标本采集手册规定的检验周期审核发出。 4.3检验结果应清晰易懂，书写无误。 每份结果报告应包括但不限于以下内容a）清晰明确的检验标识，适用时还包括测量方法；b）检验科的名称；c）患者的唯一性标识；d）检验申请者的姓名或其它唯一性标识；e）原始样品采集的日期和时间，可获得并与患者医疗护理有关时，还应注明实验室接收样品的时间；f）报告发布的日期和时间，如果没有在报告中注明，也应保证在需要时可以随时查到；g）原始样品的和系统（或原始样品的类型）；h）以SI单位或可以溯源至SI单位的单位报告的结果（见ISO指南31）（适用时）；i）生物参考区间（适用时）；j）结果的解释（适用时）；k）其它注释（例如，可能影响检验结果的原始样品的质或量；委托实验室的检验结果解释；研发中程序的使用）；报告中应标识正在研发中的检验部分，不对其测量性能做特别要求，适用时，宜按要求提供检出限和测量不确定度信息；l）报告授权发布人的标识；m）相关时，应提供原始结果和修正后的结果；n）如可能，应有审核并发布报告的授权人的签名。 4.4结果报告的编制检验人员根据检验申请单、检验原始记录、计算方法等资料借助实验室信息管理系统（LIS）编制报告。 4.5结果报告审核4.5.1结果报告由签字授权人或管理层授权签字人审核。 4.5.2审核内容及步骤依次如下4.5.2.1审核当日室内质控记录；4.5.2.2仪器设备内检验原始数据；4.5.2.3LIS系统内的好的报告数据；4.5.2.4核对患者信息和检验项目。 4.5.3检验结果审核要求4.5.3.1结合临床资料分析检验结果对实验中出现的异常结果，与患者的年龄、性别、临床诊断等有关临床信息进行系统性评价，看是否从临床角度加以解释，若出现危急值结果应及时与临床医师联系。 4.5.3.2同一标本不同项目结果的相关性分析许多检验项目或不同参数之间如ALT和AST、T-BIL和D-BIL，血细胞分析参数之间、尿液分析各参数之间等存在内在联系，分析他们之间的关系，判断结果是否可靠。 4.5.3.3同一患者同一时间不同检验项目的结果的相关性分析如肝硬化腹水患者同一时间血液和尿液胆红素升高、凝血时间延长、粪便可见胆红素结晶、血液AFP可有异常；如血气和电解质关系结果之间存在的关系。 4.5.4结合既往检验结果分析通过LIS系统可以与以往的结果进行对比分析，包括显示最后一次结果、累积结果趋势图、与最近一次结果变化值（百分比和绝对值）提示、参考值提示、危急值提示。 在发现工作失误或操作不当，如弄错标本、张冠李戴、标本类型不符等方面的差错很有意义。 4.6结果报告的签发4.6.1检验者和审核者双签名后方可发放结果报告。 一般情况下，检验者和审核者不能为同一人。 4.6.2专业室组长为科室授权审核人，当组长不在岗或为检验者时，由经培训合格的本专业室资格较高者审核报告。 4.6.3签名形式包括电子扫描签名、签章或签字。 4.7当检验科的结果报告全部或部分由委托实验室检验时，应注明委托实验室名称、委托项目名称、结果等信息。 当实验室需要对委托实验室的检验结果进行转录时，按以下程序确认所有转录内容正确无误4.7.1转录人员将委托实验室的检验结果输入计算机，转录为本实验室的报告格式；4.7.2审核人员将转录结果逐项核对，确保准确无误后签发报告。 4.8检验周期4.8.1技术管理层在征求检验申请者意见后，与医务处协商共同确定每个项目的检验周期。 4.8.2在严格按照相关操作规程的基础上，应尽可能地缩短检验周期，满足临床需要。 4.8.3当不能按检验周期规定的时间报告检验结果，延迟又可能影响患者诊治时（主要是急诊标本），应告知实验室服务对象，尤其是检验申请者。 4.8.4技术管理层应对检验周期及临床医师对该周期的反馈意见监控、记录并评审，必要时对所识别出的问题采取纠正措施。 4.9结果发布4.9.1适用时，从对患者医护角度出发，不宜将检验结果直接发给患者，可由患者家属以代领方式领取；原则上住院患者的报告由医护人员打印。 申请检验者或患者家属有需求时，门诊患者的结果报告可凭收费单据凭证或就诊卡由家属或主治大夫代领。 （见4.12）。 4.9.2特殊检验结果如HIV阳性，应执行政策法规相关规定，并为患者保密。 4.9.3检验科一般情况下不提供电话、电传、图文传真和其他电子设备传送报告方式，当有特殊需求时，应仔细询问病人姓名、性别、年龄、检验项目、检验时间、申请者姓名、标本类别以及与患者的关系等信息，确认对方身份后发布报告，并说明以提供的正式报告为准。 4.9.4对申请单或样品上有“急”或“急查”标记的，应优先于所有的标本进行处理，及时通知临床医护人员阅读或领取报告，并做好记录。 4.9.5若因人力不可抗拒的因素，在规定的时间内不能完成检验工作，不能发出报告时，应立即报请检验科主任处理。 4.9.6“危急值”报告和处理程序见危急值的报告管理程序。 4.9.7报告的迟发当检验工作遇到意外情况不能及时发出报告时，按以下程序通知申请者4.9.7.1以电话或书面的方式通知申请者或患者，说明延迟的原因及可能发出报告的时间；4.9.7.2若在短时间内延迟报告的原因不能解除，应送至委托实验室检验，检验完成后及时通知申请者；4.9.7.3若某一项经常发生延迟报告，应与申请者协商，对检验周期进行重新评审。 4.9.8结果报告的补发当实验室服务对象遗失或结果报告发送过程中造成遗失时，核实病人信息和补发理由后，根据患者唯一性标识或其他信息查询到结果报告，打印后盖圆章“补”及补发者签名和日期。 补发的报告与原始结果保持一致。 4.9.9报告的邮寄当患者要求或特殊情况向患者邮寄结果报告时，各专业组自己负责办理。 4.10报告的保存4.10.1所有报告均以电子形式或结果登记形式存档保存。 电子报告存储于院计算机中心服务器，并定期拷贝存档。 登记信息应包括标本的唯一性标识、患者信息、检验项目及结果等内容，以备快速检索。 4.10.2所有报告至少保存3年。 4.11报告的更改4.11.1未发出的结果报告需要进行补充登记或更改时，须由原检验者进行，并经原签发报告者核实。 报告更改时，应在记录上显示出改动日期和时间并签名。 4.11.2已发出的结果报告需要进行补充或更改时，应将原报告收回、注销，重新发出一份新的结果报告，经原检验者、原审核者核查和批准后方可报告。 4.11.3报告的修改需形成记录，记录中应明确改动的日期、时间及责任人。 LIS系统中的修改，系统会自动记录修改内容、修改时间和修改人等，修改人需在LIS系统的技术备注一栏注明更改原因。 4.12报告的查询为了加强结果报告的管理，确保结果的保密性，门诊病人或其代理人在取结果报告或查询结果报告时，需要提供有效身份证明，包括病历、采血回执或收费单据等。 住院病人的报告由临床医护人员进行