化脓性脑膜炎教学PPT课件.ppt

1 2 化脓性脑膜炎PurulentMeningitis张世红 3 讲课主要内容 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 4 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 临床主要表现发热 反复惊厥 意识丧失 颅压增高 脑膜刺激征 及脓性脑脊液 脑膜炎常发生颅神经损伤 脑积水 血管炎和血栓形成性静脉炎 脑缺血 脑水肿等 脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿 颅内压增高和败血症引起的血压下降 脑血循环进一步恶化 形成恶性循环 患者多死于脑疝 败血症和并发症等 迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症 主要发生于婴幼儿 越年幼预后越严重 对本病的几点基本认识 5 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 6 致病菌主要致病菌脑膜炎双球菌 肺炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2 3以上 病因学 7 不同年龄阶段致病菌 0 2月 B组溶血链球菌 肠杆菌 大肠杆菌 克雷白杆菌 李氏单胞菌和金黄色葡萄球菌 2月 4岁 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 大于4岁 肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 脑膜炎双球菌脑膜炎 流脑 冬 春季好发 接种疫苗后发病率 8 病因学 9 特殊人群中致病菌 3个月以下幼婴 营养不良 免疫缺陷者易发生大肠杆菌 葡萄球菌 甚至绿脓杆菌等感染 10 发病率高的原因 免疫力低下 以Ig为例 屏障功能差 如BBB生后3月发育 1岁才接近成人 病因学 11 病原菌入侵途径 1 血源性播散 2 邻近感染组织直接扩展 3 脑脊液与外界交通 4 经静脉逆行感染 5 直接经脑脊液通路感染 病因学 12 血源性 绝大多数 最常见的途径是通过血流 即菌血症抵达脑膜微血管 当小儿免疫防御功能降低时 细菌穿过血脑屏障到达脑膜 致病菌大多由上呼吸道入侵血流 新生儿的皮肤 胃肠道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户 邻近感染扩散 如中耳炎 乳突炎等 扩散波及脑膜 异常通道直接入侵 如颅骨骨折 皮肤窦道或脑脊髓膜膨出 细菌可因此直接进入蛛网膜下腔 13 复发性脑膜炎最常见的原因 脑脊液漏和先天性皮肤窦道等 显性或隐性鼻漏多见 耳漏则少见 若存在鼻漏 可有下列现象 1 喉部咸味 2 与体位有关的鼻液增多 3 嗅觉丧失 14 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 15 脑膜为主的炎症病理 蛛网膜 软脑膜炎症 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎 16 并发症及后遗症的病理学 硬膜下积液 积脓 脑积水 交通性或非交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍 失听 视力减退 智低 瘫痪 癫痫等 病理 17 脑 脑膜 颅骨的结构关系 18 硬膜下积液 积脓 脑积水 非交通性 交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍 19 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔侧孔 蛛网膜下腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图 20 颅底汇集诸多颅神经 21 临床表现 非特异性感染中毒表现 中枢神经系统的表现 22 非特异性感染中毒表现 发病呈急性或暴发性 发病前常有其他系统的感染性疾病 如上呼吸道感染 中耳炎和肺炎 其他常见的注意点还有蜂窝织炎 鼻窦炎 肺炎 中耳炎和化脓性关节炎 面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎 高热 疲倦 关节肌肉疼痛 食欲不振 喂养困难 精神萎靡 皮疹 血压 皮肤出血点 瘀斑 婴幼儿可仅表现易激 凝视 面色发灰 呼吸节律异常 年龄越小 发病率越高 1岁以下占1 2 2 3 23 中枢神经系统的表现 1 脑膜刺激征 颈项僵直或强直 Kernig s Brudzinski征阳性 脑膜炎的重要体征 幼婴及新生儿不明显 Kernig征 检查时病人需仰卧 屈膝状态下 被动屈曲患者的髋关节至90o 然后再将握住患者的小腿 将屈曲的膝关节慢慢伸直 若不能达到135o时为阳性 Brudzinski征 也称作颈背征 napeofthenecksign 当患者仰卧时 被动屈曲患者的颈部 阳性表现是患者的髋关节和膝关节的屈曲 化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80 24 中枢神经系统的表现 颅内压增高表现 头痛 呕吐 血压 心率 脑疝 幼婴及新生儿由于囟门未闭合 颅压高的表现较晚 可有尖叫 皱眉 摇头 打头 查前囟饱满紧张 颅缝分离 细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时 应考虑和鉴别以下情况 脑皮质血管炎性改变和闭塞 癫痫发作 硬膜下积脓或脑脓肿 视乳头水肿 脑血管意外 颅神经麻痹 以外展神经和面神经多见 25 中枢神经系统的表现 其他 意识障碍 较常见 表现为谵妄 嗜睡 意识模糊甚至昏迷等 并可出现烦躁不安 易激惹 迟钝等精神症狀 部分可有肢体瘫痪 限局性神经系统症状体征如 颅神经受累 可有部分性或全身性惊厥 亦可发生脑脓肿 颅内动脉炎及继发性癫痫 暴发型流脑可伴发DIC 休克 此外 中耳炎 肺炎 关节炎也偶可发生 26 3个月幼婴及新生儿临床表现不典型 体温 或 不升 或正常 颅内压 不明显 婴幼儿仅有吐奶 尖叫或颅缝分离 惊厥不典型 可有面部或肢体局灶抽动 肌阵挛 或呈眨眼 呼吸不规则 屏气等不显性发作 脑膜刺激征不明显 新生儿脑膜炎易感因素有男婴 早产 产程延长和早破水的婴儿 母亲患感染性疾病 婴儿出生时获得感染 于生后几天发病 临床表现 27 注意事项 反射亢进和踝阵挛 上运动神经元疾患 恒定的一侧性反射缺失或亢进有定位意义 病理反射 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征等 锥体束损害 但正常 2岁小儿Babinski征阳性 多表现为拇指背伸但少有其他脚趾的扇形分开 急性期发现视乳头水肿 可能合并脑脓肿 硬膜下积液 静脉窦阻塞 28 辅助检查 1 周围血液的检查 1 周围血象 白血球增高和核左移 红血球沉降率增高 2 血培养 应作为常规检查 若对常见的病原菌感染 血培养的阳性率可高达75 高度怀疑细菌性脑膜炎的患者 于采取血标本后应立即开始抗生素治疗 无需等待培养的结果 也无需等待头颅CT或MRI的结果 腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本 脑脊液培养不受影响 29 辅助检查 腰穿和脑脊液检查影像学检查头颅CT或MRI检查用于细菌性脑膜炎的目的不是直接提供诊断性证据 其实用价值是在疾病早期用于鉴别诊断 疾病后期 特别是出现视乳头水肿和神经局限性体征等并发症时可用以协助确定原因 CT和MRI常见的表现有脑膜增强 脑积水 多为交通性 弥散性脑水肿 静脉窦血栓形成 硬膜下积液或积脓 脑脓肿等 30 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 31 早期诊断 早期治疗 任何发热 伴惊厥 意识障碍 颅压高或脑膜刺激征 而原因不明者 均应考虑此病 注意幼婴 新生儿 不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查 压力 外观 白细胞数 糖五管 生化检查 糖蛋白氯化物寻找病原菌 涂片Gram s或美兰染色 培养 药敏 诊断 32 腰穿 决定腰穿应特别慎重 为防止发生脑疝可先滴注甘露醇1g kg以减低颅内压 半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺后患儿需平卧休息2小时以上 腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本 脑脊液培养不受影响 腰穿禁忌证1 颅内压升高患者 2 休克 衰竭或濒危病人 3 局部皮肤 穿刺点附近 有炎症者 当见到脑脊液即将流出时 接上测压管测量压力 准确读数 亦可计数脑脊液滴数估计压力 正常为70 180毫米水柱 2O或40 50滴 min 若压力不高 可令助手压迫一侧颈静脉约10s 然后再压另一侧 最后同时按压双侧颈静脉 若脑脊液压力迅速升高一倍左右 解除压迫后10 20s 又迅速降至原来水平 表示蛛网膜下腔通畅 若压迫静脉后压力不升高 表示蛛网膜下腔完全阻塞 若压迫后压力缓慢上升 放松后又缓慢下降 表示不完全阻塞 33 脑脊液的细胞计数 脑脊液白细胞计数增高 典型的表现是白细胞高于1000 mm3但低于1万 mm3 当白细胞计数超过5万 mm3时 应考虑脑脓肿破裂的可能 婴幼儿细菌性脑膜炎时 脑脊液白细胞计数常不甚高 但是分类以多核细胞为主 未经治疗的细菌性脑膜炎早期 90 的脑脊液都表现多核白细胞增高突出 但是当疾病进一步发展和抗生素治疗开始后 脑脊液将转为单核细胞增高突出 但有少数 特别是不全治疗患者从疾病开始脑脊液就表现淋巴细胞增高突出 34 脑脊液的蛋白含量 脑脊液蛋白含量一般超过50mg dl 但很少超过500mg dl 脑脊液的糖含量脑脊液的糖含量一般低下 低于血糖的40 同时采集的血清标本 35 穿刺外伤时脑脊液化验值的校正 常用的公式是为 脑脊液中每存有700 mm3红血球 则需从白血球总数中减去一个白细胞 WBC 1 700 脑脊液中每存有1000 mm3红血球 则需从蛋白总含量中减去1mg dl的蛋白 蛋白 1 1000 36 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 37 不同致病菌化脑的发病倾向性 脑膜炎双球菌 春季流行 瘀斑瘀点 肺炎球菌 冬春季多 婴幼儿 易迁延复发 流感杆菌 3月 3岁 秋冬季多 其它 金葡 大肠 绿脓杆菌等 特定人群 鉴别诊断 鉴别诊断 38 鉴别诊断 与其他脑膜炎等鉴别 39 病毒性脑膜 脑炎 此病起病一般较急 脑脊液外观微毛或轻度浑浊 白细胞数每毫升十余个至数百个 早期多核细胞稍增多 但以后即以单核细胞为主 蛋白轻度增高 糖 氯化物正常 应注意流行病学特点及临床特殊表现 以助鉴别 某些病毒脑炎早期 尤其是肠道病毒感染 脑脊液细胞总数可明显增高 且以多核白细胞为主 但其糖量一般正常 脑脊液IgM 乳酸脱氢酶及其同功酶 LDH4 LDH5 不增高可助鉴别 40 结核性脑膜炎 起病多较缓慢 常先有1 2周全身不适的前驱症状 也有急骤起病者 尤其是患粟粒性结核的婴儿 典型结核性脑膜炎脑脊液外观毛玻璃样 有时因蛋白含量过高而呈黄色 白细胞数200 300 106 L 偶尔超过1000 106 L 单核细胞占70 80 糖 氯化物均明显减低 蛋白增高达1 3g L 脑脊液留膜涂片可找到抗酸杆菌 应仔细询问患者有无结核接触史 检查身体其他部位是否存在结核病灶 进行结核菌素试验 在痰及胃液中寻找结核菌等以协助诊断 对高度怀疑而一时不易确诊的病人 应给予抗痨药物以观察治疗反应 41 隐球菌性脑膜炎 其临床表现 病程及脑脊液改变与结核性脑膜炎相似 起病缓慢症状更为隐匿 病程更长 病情可起伏加重 确诊靠脑脊液印度墨汁染色见到厚荚膜的发亮园形菌体 在沙氏培养基上有新型隐球菌生长 42 脑脓肿 一般脑脓肿起病较缓慢 有时有了发局症状 脑脊液压力增高明显 细胞数正常或稍增加 蛋白略高 当脑脓肿向喜气洋洋网膜下腔或脑室破裂时 可引起典型化脑 头颅B超 CT 核磁共振等检查 有助进一步确诊 43 感染中毒性脑病 系急性感染及毒素所引起的一般脑部症状反应 多因脑水肿所致 而非病原体直接作用于中枢神经系统 故有别于中枢神经系统感染 其临床特征为谵妄 抽搐 昏迷 可有脑膜刺激症状或脑性瘫痪 脑脊液仅压力增高 其他改变不明显 44 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗 45 一般处理 保持呼吸道通畅 降温 控制癫痫发作 特别注意的是维持电解质的平衡 低钠可加重脑水肿 积极抗颅内压增高和抗休克 若出现血管内凝聚现象时应及时给予肝素化治疗等 血化验和培养应即刻采取 随后保留输液通路 应做急症头颅CT检查 以排除颅内占位病变 随后立即行诊断腰穿 适当的抗生素 从开始 血培养后 就应立即给予 等待影像学和脑脊液化验结果后再开始抗生素治疗是不恰当的 46 控制感染 治疗原则 尽早治疗 针对病原 静脉给药 剂量要足 疗程要够 抗生素 抗生素选药原则 致病菌敏感 CSF内浓度高 副作用小 应选用易于透过血脑屏障的药物 使脑脊液中抗生素浓度超过抑菌浓度10倍以上 并要注意给药方法及用药剂量 治疗 47 抗生素的选择 一般讲 三代头孢菌素 cephalosporins 如头孢噻肟或头孢曲松是首选 因为三代头孢菌素抗菌谱广 另外流感杆菌和肺炎链球菌多对青霉素 氨苄西林 ampicillin 和阿莫西林 amoxicillin 产生抗药性 若肺炎链球菌对头孢菌素抗药时应增加万古霉素和利福平 若高度怀疑脑膜炎球菌感染时 氨苄西林和青霉素仍可使用 若对青霉素和头孢菌素都抗药时 氯霉素是首选替代药物 李司忒菌感染患者若对青霉素过敏 可选用TMP SMX trimethoprim sulfamethoxazole 甲氧苄啶 磺胺甲饿噁唑 B组链球菌感染使用氨基糖苷类制剂有协同作用 革兰阴性菌脑膜炎一般使用三代头孢菌素 如疑为绿脓杆菌感染应加用氨基糖苷类制剂 或使用氨曲南 aztreonam 对高度耐药菌株的三线药物包括氟喹纳龙 fluoroquinolones 亚胺培南 Imipenem 可诱发癫痫发作 脑膜炎患者最好不用 治疗24 48小时后必须复查腰穿以判断治疗的有效性 48 常见病原菌选药 首选抗生素 头孢三代类 单用一种 头胞噻肟钠 凯福隆 Cefotaxime 200mg kg d 日分4次 疗效特点 透过BBB力强 代谢物同样有效 24h使CSF无菌 头胞三嗪 头胞曲松 菌必治 Ceftriaxone 100mg kg d 日分1 2次 疗效特点 同上 脑膜炎球菌A型可单用青霉素 流感杆菌可单用氨苄青霉素 治疗 49 备选抗生素类 青霉素 氯霉素 青霉素30 40万U kg d 日分3 4次 氯霉素80 100mg kg d 日分3 4次 头胞噻甲羧肟 复达欣 Ceftazidime 50 100mg kg d 日分3次 价昂贵 头胞呋肟 西力欣 Cefuroxime 50 100mg kg d 日分3次 使CSF无菌较迟 复发率及耳聋发生率高 治疗 50 治疗 疗程 脑膜炎球菌7日 肺炎球菌10 14日 流感杆菌7 10日 51 其它特殊病原菌选药金黄色葡萄球菌 选药 新型人工半合成青霉素 如苯唑青霉素钠 新青II 邻氯青霉素钠 新青 乙氧奈青霉素钠 新青III 100mg kg d 日分3 4次 万古霉素 50 60mg kg d 日分4次 疗程 单用或合用 3周 52 大肠杆菌 选药 头胞噻肟钠 头胞噻肟钠 氨基糖甙类 疗程 3周或更长 B族溶血性链球菌 氨卞青或青霉素G 病原未明 按常见病原菌选药 疗程2 3周 治疗 53 疗效评估 疗效满意时 体温多在 天左右 症状 细菌消失 细胞数及生化指标均有好转 此时可继用原来药物治疗 二周后再复查脑脊液 如治疗反应欠佳 需及时腰穿复查 观察脑脊液改变 以确定所用药物是否恰当 再酌情调整治疗方案 停药指征 即在完成疗程时症状消失 退热一周以上 脑脊液细胞数数少于20 106 L 均为单核细胞 蛋白及糖量恢复正常 一般情况下 完全达到这些标准 少需8 10天 多则需1月以上 平均2 3周左右 54 对症及支持治疗 保证热量及水分 水分供给 60 80ml kg d 颅压增高 20 甘露醇1 2g kg 次 q 4 6 h脱水原则 边补边脱 可与皮质激素联合使用 旨在预防神经系统后遗症如耳聋等 可于应用抗生素以前或同时应用类固醇治疗 但其疗效尚未完全肯定 如地塞米松0 3 0 5mg kg d 治疗 55 控制惊厥 频繁惊厥必须控制 以免发生脑缺氧及呼吸衰竭 其中最常见的原因是颅内压增高和低钙 除用脱水药降低颅压 常规补钙外 对症治疗采用安定 水合氯醛 副醛 苯巴比妥等药物抗惊厥 亦很必要 抢救休克及DIC 纠证低钠血症 确诊后用3 盐水6ml kg缓慢滴注 可提高血钠5mmol L 若仍不能纠正 可再给3 6ml kg 同时应限制入量 每日800 900ml m2 给液成分与一般维持液相同 由于大量应用钠盐 必然增加钾和钙离子的丢失 必须注意补充 56 细菌性脑膜炎的并发症和治疗 细菌性脑膜炎常合并多种神经系统并发症 常见的有 1 颅神经麻痹 见于10 20 的病人 特别是脑膜炎球菌性脑膜炎患者 最常累及的是动眼神经 滑车神经 外展神经 面神经和耳蜗神经 流感杆菌脑膜炎患儿最易发生第8颅神经损害 而出现感觉神经性耳聋 多数颅神经损伤可望于脑膜炎痊愈后几周恢复 但也可成为永久性残疾 特别是前庭耳蜗的损害 2 癫痫发作 20 30 脑膜炎患者有癫痫发作 原因是多方面的 包括局限性脑损伤 发热 低血糖 电解质紊乱 如低血钠 脑水肿和药物的神经毒性如青霉素和亚胺培南 imipenem 特别是在患者肾功能不全时 大剂量应用更易出现 癫痫发作在疾病后期 脑膜炎经处理已控制的情况下出现 则意味着患者存有继发性并发症 诸如抗利尿激素分泌不良综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion SIADH 脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成 硬膜下积脓和硬膜下积液 脑脓肿形成 若脑膜炎造成脑组织损伤 其癫痫发作可于脑膜炎后长期发作 57 细菌性脑膜炎的并发症和治疗 3 急性脑水肿 细菌性脑膜炎可出现脑水肿和颅内压增高 严重时可导致脑疝 但脑膜炎的脑疝发生率极低 多见于诊治被延误的病例 颅内压增高必须积极处理 如给予高渗脱水剂 抬高头部 过度换气和必要时脑室外引流 目的是维持足够的脑灌注压在70mmHg以上 必须监测血清电解质 因为脑膜炎患者易患SIADH 出现低血钠而加重脑水肿 4 其他 脑血管血栓形成和颅内静脉窦血栓形成 硬膜下积脓和硬膜下积液 脑脓肿形成甚或破裂 长期的后遗症除神经系统功能异常外 10 20 的患者还可出现精神和行为障碍以及认知功能障碍 少数儿童患者还可遗留有发育障碍 58 硬膜下积液少量自行吸收 硬膜下积脓时均应穿刺放液 开始每日或隔日穿刺1次 每次放液量 每侧以少於30ml为宜 两侧总量一般不超过60ml 1 2周后酌情延长穿刺间隔时间 减少穿刺次数 直到症状消失 进行局部冲洗 并注入适当抗生素 剂量参考鞘内注射药量 及地塞米松1mg 次 3 4周不愈者手术剥离包膜 惊厥控制 安定 鲁米那等 脑室膜炎病儿采用静脉及鞘内注射 药物很难进入脑室 脑室液中抗生素浓度亦不易达到最小抑菌浓度的50倍 故近年有人主张脑室注药以提高疗效 对颅内压明显增高及脑积水病儿 采用侧脑室穿刺注药 同时还可作控