ESC高血圧指南解读郑州.ppt

2007 ESC ESH高血压指南CCBs降压药物应用氨氯地平和左旋氨氯地平 郑州大学第一附属医院黄振文 2007ESC ESH高血压诊疗指南 新的变化 2003 2007 强调总心血管危险程度的评估高危人群目标 130 80mmHg血压达标 联合治疗 指南工作组主席Prof G Mancia 高血压危险因素 靶器官损害和疾病 具备3个以上 视为代谢综合征 腹型肥胖 空腹血糖异常 血压 130 85mmHg 高密度脂蛋白 胆固醇降低 甘油三酯升高 空腹血糖 5 6 6 9mmol L糖耐量异常腹型肥胖 腰围 男 102cm女 88cm早发心血管病家族史男 55岁女 65岁 血肌酐轻度升高男115 133 mol L女107 124 mol L肌酐清除率 Ccr 或 60ml min肾小球滤过率 GFR 60ml min 1 73m2尿微白蛋白尿30 300mg 24h白蛋白 肌酐比值男 22mg g女 31mg g 肾脏病变 糖尿病性肾病 血肌酐男 133 mol L女 124 mol L 蛋白尿 300mg 24h周围血管疾病高度视网膜病变 出血或渗出视神经乳头水肿 危险因素亚临床靶糖尿病心脑血管器官损害病和肾病 Cornell 2440mm ms男 RaVL SV3 QRS时间 女 RaVL SV3 8 QRS时间Cockcroft Gault方程 140 年龄 体重 kg Ccr ml min 0 85 女 0 814 Cr umol L MDRD公式 GFR ml min 1 73m2 186 Cr mg dl 1 154 年龄 0 203 0 742女性 1 21黑人 指南中高血压危险分层的新变化 代谢综合征引入危险分层强调亚临床靶器官损害的重要性肾损害指标 反映肌酐清除率Cockroft Gault公式 计算肾小球滤过率MDRD公式能更精确估计肾功能尿微量白蛋白评估靶器官损害基本指标向心性左室肥大是预示心血管危险的心脏结构参数有靶器官损害 因多脏器损害预后更差 高度 极高度危 新列出 BP 180 110mmHgSBP 160mmHg以及DBP 70mmHg糖尿病代谢综合征 3个心血管危险因素 1个靶器官损伤心电图 兼劳损 或超声心动图 向心性 左心室肥大超声检测颈动脉壁增厚或斑块动脉硬化血肌酐中度升高肾小球滤过率或肌酐清除率下降微白蛋白尿症或尿蛋白确诊的心血管疾病和肾脏疾病目标值 130 80mmHg 何时开始降压药物治疗 降压治疗目标值 中青年高血压正常血压1g 24h 125 75mmHg 07 ESC指南 强适应证 临床事件 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 醛固酮拮抗剂 中风史 心肌梗死史 心绞痛 心力衰竭 心房颤动 复发 心房颤动 永久 外周动脉疾病 肾功能衰竭 蛋白尿 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 07 ESC指南 亚临床靶器官损害 亚临床靶器官损害 利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 左室肥厚 无症状的动脉硬化 微量白蛋白尿 肾功能不全 ISH 代谢综合征 妊娠 糖尿病 黑色人种 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 CCBs降压药物应用 制剂 1 硝苯地平及其控释剂 缓释剂扩张冠脉 肾及周围血管 抑制粥样斑块2 左旋氨氯地平 施慧达 氨氯地平 络活喜 同上 可用于心衰和肾衰病人3 非洛地平 波依定 同上 可用于心衰 4 尼卡地平 扩张冠脉 周围血管 脑血管使冠脉血流增加44 5 尼索地平 扩血管比硝苯地平强4 10倍6 拉西地平 脂溶性7 尼莫地平 脂溶性8 尼群地平 脂溶性 适应证高血压伴有 1 老年收缩期高血压 降收缩压 2 周围血管病 扩张周围血管 3 心绞痛 扩张冠脉 4 心脏 脑 颈动脉粥样硬化 抗粥样硬化 5 合并肾损害 增加肾血流 6 伴脑供血不足 脂溶性 扩张脑血管 7 冠心病高危因素8 2型糖尿病9 代谢综合征 多种代谢异常 10 卒中高危的亚洲人11 妊娠高血压12 心力衰竭 氨氯地平 非洛地平 CCB优势 老年 低肾素者效果好对血糖 血脂代谢无影响高钠摄入不影响疗效非甾体抗炎药不干扰降压疗效重度高血压顽固性高血压在嗜酒患者有显著降压作用对性功能影响小 降压药对左室肥厚的影响 超声 敏感4倍 X线 心电图 X线1 2 ACEI CCBs 利尿剂 阻滞剂 13 3 9 3 6 8 5 5 降压药物对性功能的影响 利尿剂 受体阻滞剂明显利血平 中枢抑制剂明显CCB ACEI ARBs几乎无影响 降压药物对糖尿病的影响血糖高胰岛素抵抗血脂异常冠心病性功能减退体位性低血压治疗 降压药应兼顾或至少不加重以上异常首选ACEI钙拮抗剂必要时加小剂量利尿剂 阻滞剂 糖尿病治疗目标值血糖空腹5 1 6 1mmol L餐后7 0 7 8mmol L糖化血红蛋白 6 5 血压 130 80mmHg合并肾病 125 75mmHg 降压药物对代谢综合征的影响 Opie荟萃58010例高血压治疗4年 ACEI和ARBs 新发DM20 钙拮抗剂 16 阻滞剂 利尿剂 新发DM是对照组4倍ACEI ARB首选 改善胰岛素抵抗 减少新发DM 钙拮抗剂次选 氨氯地平和左旋氨氯地平 氨氯地平分子结构特点 硝苯地平 氨氯地平 非洛地平 带正电荷的氨基侧链 分子侧链带正电荷 在带负电荷的细胞膜脂质双层中缓慢移行 并缓慢地与钙通道受体结合与解离 ScholzH etal CardiovascDrugsTher 1997 10 869 72 氨氯地平 组织分布容积最高的CCB 表观分布容积 Vd 高低提示药物在体内的分布 Vd 5L表示药物大部分在血液中 Vd越大 药物更多分布于组织中 越小 分布于血液中 氨氯地平Vd最大21 血液中分布少 故和其他药物相互作用少 也不会被透析 JoseL Palma Gamiz etal Cardiology 1997 88 suppl1 39 46CardiovascularDrugsandTherapy1997 10 869 872 氨氯地平血管选择性强 CCB作用于心肌产生负性肌力 血管选择性高对心脏影响小 心肌血管心肌 血管硝苯地平 1 20非洛地平 1 118氨氯地平 1 120地尔硫卓 1 5维拉帕米 1 1 钙通道亚型的特征 L 型N 型组织分布平滑肌 心肌交感神经末梢阻滞剂所有CCB氨氯地平 西尼地平阻滞效果扩血管 降血压抑制交感兴奋 氨氯地平作用于L N P Q 型钙通道 硝苯地平 非洛地平仅阻断L型钙通道 JPET1999 291 464 473 升高1 6次 分P 0 05 抑制N 型钙通收益 心率影响 氨氯地平和硝苯地平控释片治疗6个月心率变化 2 5 2 1 5 1 0 5 0 0 5 1 1 5 2 硝苯地平控释片 络活喜 降低2次 分P 0 05 治疗后心率较基线的改变 次 分 ClinicalandExperimentalHypertension2003 25 525 535 硝苯地平控释片VS络活喜P 0 01 抑制N 型钙通道收益 改善左室肥厚 治疗6个月 氨氯地平显著降低左室重量指数 硝苯地平控释片改善不明显 治疗后较基线左室重量指数的变化 g m2 氨氯地平 硝苯地平控释片 P NSvs 基线 p 0 01vs 基线 治疗前 治疗后 ClinicalandExperimentalHypertension2003 25 525 535 抑制N 型钙通道收益 改善左室舒张功能 治疗6个月后 氨氯地平显著增加E A比值 改善左室舒张功能 硝苯地平控释片组没有明显改善 氨氯地平 硝苯地平控释片 P NSvs 基线 p 0 01vs 基线 治疗后E A比值的变化 E A比值 舒张早期最大血流速度与舒张晚期最大血流速度比值 是评价左室舒张功能最敏感的指标 E A 1提示左室舒张功能障碍 治疗前 治疗后 ClinicalandExperimentalHypertension2003 25 525 535 N 型Ca2 通道 同时分布于出 入球小动脉阻断N 型Ca2 通道同时扩张出 入球小动脉 降低肾小球压 L 型Ca2 通道 仅分布于入球小动脉阻断L 型Ca2 通道主要扩张入球小动脉 升高肾小球压 KoichiHayashi etal CirculationResearch 2007 100 342 353 抑制N 型钙通道 肾脏收益 氨氯地平改善高血压