7b-纪宝华-代谢综合征.ppt

第二届中国高血压世纪行 代谢综合征 北京协和医院纪宝华 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 临床医师已知肥胖和2型糖尿病存在胰岛素抵抗 InsulinResistance IR 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 Reaven 1988 以生长抑素抑制内生胰岛素 进行胰岛素敏感试验 发现部分高血压存在IR 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 Framingham研究 高血压 血脂异常 肥胖 糖耐量异常都是心血管疾病的危险因子 经常合并存在 可能共同病根是IR 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 Syndrome acomplexofsignsandsymptomsresultingfromacommoncause SyndromeX Reaven sSyndrome IRMS 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 10余年来学者们对IRMS很感兴趣 希望能准确诊断IR 予以防治能降低心血管疾病的患病率和死亡率 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 由于正常人或MS病人血中胰岛素水平波动很大 测定IR方法不同 无法比较 至今世界各国没有统一的IR标准 IRMS命名尚有异议 第二届中国高血压世纪行 临床试验 临床试验中能正确反映临床结果的称为硬终点 HardEndpoint 一般是以患病率和病死率 在研究慢性病转归时 多用替代重点 SurrogateEndpoint 替代重点应具备下述条件 1 方便 比硬终点容易到达终点2 相关 从病例生理角度替代终点与硬终点密切相关 替代终点越高发病越多 3 改变替代终点能改变硬终点既敏感又特异 第二届中国高血压世纪行 替代重点应具备下述条件 4 有正确的正常值 分界线明确 既可靠 又可重复5 有好的阳性和阴性预见值6 对干预措施反应良好 在疾病得到控制时替代终点也应恢复正常 显然 目前许多用于高血压临床试验的替代终点 包括IR是不理想的 临床试验 第二届中国高血压世纪行 代谢综合症MS 临床标准 腹型肥胖 腰围 男性 102cm 女性 88cm 甘油三脂 TG 150mg dl HDL C男性 130 85mmHg 空腹血糖 110mg dl 凡含三种以上代谢异常 可以诊断MS 专家小组认为无需测定胰岛素和IR NCEP ATPIII 2001 首次命名 第二届中国高血压世纪行 代谢综合症 FordES 2002 根据ATPIII诊断标准 估计美国患MS者高达四千七百万人 专家小组制定诊断MS标准的证据 除了危险因子的绝对值以外还强调危险分层 第二届中国高血压世纪行 代谢综合症 空腹血糖110 125mg dl部分IGT可以发展成DM 空腹血糖是一个持续变数 Framingham 空腹血糖升高是冠心病独立危险因子 Balkau等 1997 流行病学研究 空腹血糖 108mg dl 眼底血管病变和心血管疾病危险明显增加 因此影响新的糖尿病诊断标准 第二届中国高血压世纪行 代谢综合症 DCCT和UKPKS证明DM患者严格控制血糖可以减少大血管和微血管合并症 IGT降低血糖药物治疗可以减少发生DM 是否能降低心血管疾病不详 lancet2002 359 2072 第二届中国高血压世纪行 代谢综合症 JNCVI 高血压 140 90 正常高限130 139 85 89 理想血压120 80 Framingham和HOT 正常高限血压发生冠心病的机会高于理想血压 高血压合并DM应将BP1g day者 125 75 第二届中国高血压世纪行 危险因素 血脂异常stern 1995 报道2型DM与冠心病有很多相似之处 它们往往合并多种危险因子 都是多基因疾病 受环境因素影响 与IR有关 同源学说 commonsoilhypothesis ATPIII将无冠心病的DM患者的危险水平提高到与冠心病等同 已有4S CARE LIPID等临床试验 无论是一级 二级预防 都能明显降低心血管事件发生 进一步确定血脂异常的危险分层 2型糖尿病血糖控制满意后TG可能恢复正常 第二届中国高血压世纪行 危险因素 之前有或者无心肌梗死的1059位2型糖尿病患者和1378位非糖尿病患者 死于冠心病的估计概率 第二届中国高血压世纪行 胰岛素抵抗 超重和肥胖与密切相关 与腹型肥胖相关更强 能分泌多种因子加重IR ATPIII推荐以腰围 而不用BMI 作指标 第二届中国高血压世纪行 MS的治疗 减轻体重 增加体力运动 治疗所有的MS 详见各有关指南 改善IR敏感性 如二甲双胍 罗格列酮等 尚无资料说明能降低心血管疾病患病率和死亡率 戒烟 阿司匹林 第二届中国高血压世纪行 IR认识的进展 胰岛素作用分子生物学进展 图1 许多基因缺陷和异常可导致IR IR的临床表现各异 第二届中国高血压世纪行 第二届中国高血压世纪行 第二届中国高血压世纪行 TyrosinKinaseActivity 第二届中国高血压世纪行 第二届中国高血压世纪行 IR可能发生的机制 胰岛素作用过程中的任何异常 胎儿期营养缺乏 smallbabysyndrome thriftygene 腹型肥胖 分泌许多因子导致IR 体力活动少 多个基因异常集于一身 第二届中国高血压世纪行 腹部脂肪堆积与IR Banergi 此后 许多研究结果均证实腹型肥胖与IR相关 第二届中国高血压世纪行 现已认为 脂肪组织是一个内分泌器官 脂肪组织分泌许多因子导致IR FFA游离脂肪酸 TNF 肿瘤坏死因子 Leptin瘦素Adiponectin脂联素Resistin胰岛素抗素 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 Teddi 1995 OGTT刺激产生胰岛素水平高于静脉输入等量的葡萄糖 由于胃抑制多肽 GIP 是肠道促胰岛素分泌因子 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 目前一般实验室测定胰岛素不能区别PI和TI 前者的生物学活性很低 因此都有不同程度被高估 虽然正常人PI仅占总胰岛素5 但在MS病人中 PI可高达50 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 Reaven多次报道正常人血中胰岛素浓度波动很大 正常人相隔48小时进行二次OGTT 餐后2小时胰岛素水平明显不同 有人报道人体分泌胰岛素是呈脉冲式分泌的 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 前糖尿病和糖尿病患者IR 胰岛素分泌异常 葡萄糖缺乏 和微血管 大血管并发症的发展 第二届中国高血压世纪行 Lebovitz 2001 提出IR是不是一种疾病 是否需要诊断和治疗 Reaven 2002 认为IR不是一种疾病 它是一种病理生理改变过程 IR和MS并非同义词 不能过分强调肥胖与IR的关系 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 BP 心排出量 周围血管阻力影响以上两个变数的因子很多 现已数不清 IR也有相似之处 影响胰岛素和血糖这一对变数也很复杂 还远未能解决 ATPIII提出临床诊断MS的指标是可以被临床医师接受的 IR可能发生的机制 第二届中国高血压世纪行 至今很遗憾全世界尚不能在出现临床症状以前 以简单实用的方法预测IR 医师们的责任是使deadl