尿激酶溶栓治疗血透患者动静脉内瘘堵塞的护理.doc

尿激酶溶栓治疗血透患者动静脉内瘘堵塞的护理医学临床研究2012年1月第29卷第1期J塑!.!?护理园地?尿激酶溶栓治疗血透患者动静脉内瘘堵塞的护理曾剑慧王芹程霞常东屏余洁霞(广东省中山市中医院,广东中山528400)摘要【目的】探讨尿激酶溶栓对血液透析患者动静脉内瘘堵塞的疗效及相关的护理措施.【方法】对21例的血液透析动静脉内瘘堵塞的患者,采用尿激酶静脉注射行溶栓治疗并行全程护理,观察患者疗效及相关指标变化.【结果121例患者共行21次溶栓治疗,成功17例次.治疗后患者肝肾功能,凝血酶原时间(PT)及血浆纤维蛋白原(Fib)及血压与治疗前比较无显着差异.21例患者无一例发生出血及栓塞并发症,成功率为81.【结论】尿激酶溶解透析通路血栓操作简单,创伤小,辅以及时有效的护理措施成功率较高,不良反应少,有较高的临床应用价值.但对于血栓较为陈旧及存在血栓性静脉炎等情况疗效可能不理想.关键词动静脉瘘/护理;血液透析/护理;尿激酶/投药和剂量;血栓溶解疗法中图分类号R654.4文献标识码B文章编号16717171(2012)01018703动静脉内瘘是血液透析病人的生命线.血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘失功的主要原因,治疗方法包括手术取栓并重新吻合,腔内血管成形术,带气囊的导管取栓等,虽然这些方法治疗成功率较高,但均存在操作复杂,创伤较大及费用昂贵等缺点.且可能会形成再次狭窄,对患者心理和生理有较大的影响口.本文探讨应用尿激酶局部注射治疗动静脉内瘘血栓的疗效及相关护理措施,其体会报道如下.1临床资料1.1一般资料慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者21例,其中男12例,女9例,平均年龄(50.114.3)岁,透析龄1102个月.内瘘吻合方式:21例均为桡动脉头静脉吻合;内瘘使用时间1102个月.患者均行血管彩色超声证实动静脉内瘘血栓形成,血栓形成时间296h.所有患者均无活动性出血或出血倾向,无活动性肝病,无严重高血压收缩压(SBP)>160mmHg,舒张压(DBP)>110mmHg.1.2治疗方法生理盐水2OmL+尿激酶(255O万u)动脉注射,从血栓近心端进针,针头朝向血栓处,见有回血,缓慢推注药液,同时局部TDP照灯,沿着内瘘血管血栓形成处(患者自觉疼痛处)进行手法按摩,溶栓时间34h.疗效评价:外周溶栓内瘘处听诊闻及杂音,触诊震颤恢复.1.3观察项目治疗后行血管彩色超声检查确定患者血栓溶解情况.以瘘管通畅后至少完成1次正常透析,血流量>150mL/min为治疗成功.治疗前后均测定肝肾功能主要包括血尿素氮(BUN),血肌酐(SCr),凝血酶原时间(PT)及血浆纤维蛋白原(Fib),并监测血压.注射尿激酶后24h内观察患者有无发热,皮疹,出血及内脏栓塞等不良反应.1.4统计学处理采用F检验.2护理2.1一般护理由于本组均为急性动静脉内瘘血栓形成的患者,因他们视动静脉内瘘为生命线.动静脉内瘘血栓形成后患者均表现为焦虑,恐惧,紧张6.故护士应主动热情与患者及家属交谈,了解其心理状况,给予患者精神安慰,使其产生信任感,并解释溶栓治疗的目的,方法,效果及以前成功的病例,使患者增加信心,缓解紧张情绪,积极主动配合治疗.同时了解患者的血常规,血小板,出凝血时间,观察有无活动性出血,询问内瘘血栓形成的时间及次数,并密切注意血压变化.2.2溶栓护理2.2.1溶栓通道建立与护理内瘘血栓的部位一般在动静脉吻合口处,穿刺部位选在内瘘的动脉侧,并靠近血栓的近心端,在动脉侧可触及脉搏的搏动.严格无菌操作下,由高年资护士,用57号头皮针,30度斜角,针尖朝向吻合口,进针于脉搏的搏动处,使药物顺血流方向流经血栓处.穿刺要一次成功,且固定牢固,防止因血管内压力过大将穿刺针顶出.见回血后,缓慢推注尿激酶稀释液,遇阻力时,停止推注,然后回抽,确定头皮针在血管内后,再推注尿激酶稀释液12mL后开始匀速静脉泵入.药液推注量不宜过多过快以免造成穿刺部位局部肿胀.同时在注射近心端扎止血带,这样局部药物浓医学临床研究2012年1月第29卷第1期JClinRes,Jan.2012,Vol29,No1度高,用较小剂量的药便能溶栓,从而减少了药物的副作用,也节省费用.局部TDP照灯,并沿着内瘘血管血栓形成处(患者自觉疼痛处)进行手法按摩.随时注意观察内瘘情况,当听诊闻及杂音,触诊有震颤时,再将剩余尿激酶稀释液注射到100mL生理盐水中以更慢的速度静脉点滴,时间12h.2.2.2并发症观察与护理自发性出血是尿激酶的主要副作用L9,在用药过程中,要注意观察患者口腔黏膜,皮肤,牙龈等处有无出血点.患处进行局部TDP照灯,沿着内瘘血管血栓形成处(患者自觉疼痛处)进行手法按摩,有利于患处血管扩张,同时减轻息肢的胀痛.随时观察穿刺点有无肿胀及血肿出现.注重患者主诉,了解内瘘通畅情况.还要观察患者意识,瞳孔有无变化,警惕颅内出血的发生.本组有患者均发生外周局部穿刺部位肿胀,此为动静脉内瘘血栓阻塞,推注尿激酶溶液过量,药液由针眼外渗所致,2例患者出现穿刺部位出血,经局部压迫止血后渗血停止,故要求穿刺一次成功.2.2.3溶栓后护理动静脉内瘘的维护:本组患者溶栓后均发生穿刺部位皮下淤血,给予5O硫酸镁溶液热敷每日12次,每天外涂喜疗妥药膏3次,35d皮下瘀血吸收.为了有效预防血栓形成的发生,穿刺时要有计划,动脉穿刺点距吻合口至少5cm,避免定点反复穿刺造成局部血管瘤.透析结束后穿刺点压迫20rain,压力适度.正确设定干体重:首先通过健康教育使患者提高自我保健能力,控制透析间期的体重增加,避免过多超滤,由于超滤过多使血液粘滞度增高,血压下降,吻合口血流量减少,可引起内瘘吻合口产生血栓.其次必须提高穿刺技术,避免因穿刺不当而导致内瘘再次闭塞的可能.正确压迫内瘘穿刺点止血,按压力度要适当,以不出血又能触及血管震颤为原则,根据止血和血管搏动的情况及时调整按压力度,避免用力过度压迫造成内瘘再次闭塞的风险1.另外积极预防处理透析中的低血压,因低血压可造成内瘘处血流缓慢,加之脱水后血液浓缩而导致内瘘再次闭塞.指导患者及家属:听诊内瘘杂音,扪测震颤每日34次,睡觉前后必须常规扪测内瘘是否有震颤,如发现杂音,震颤减弱或消失,提示有血栓形成,应立刻到医院处理,以免延误溶栓治疗的最佳时机.一般推荐时间在6h以内,本组4例失败患者均为血管闭塞超过24h.疗,成功17例次(占81),平均在注射尿激酶(35.3土15.4)min后可扪及瘘管震颤,闻及瘘管杂音,彩色超声检查示瘘管通畅,血栓消失.其中有19例患者血栓形成时间48h,其中l7例治疗获得成功(89.5);未成功4例,其中2例血栓形成时间在48h以上.3.2治疗前后监测指标变化治疗后患者肝BUN,SCr,PT,Fib与治疗前比较均无显着差异.见表1.表121例患者尿激酶溶栓前后PT,Tib,SCr,BUN的变化3.3不良反应本组无一例患者发生出血及栓塞并发症,亦无其他并发症发生.4讨论血栓形成和内瘘狭窄在内瘘血管丧失功能的原因中占90,多为静脉流出道狭窄引起7.晚期(术后24h之后)血栓形成的原因有:内瘘使用不当或止血方法不对;使用促红细胞生成素或多次输血后,纠正贫血过快,血球容积迅速升高可增加血栓形成的机会,由于长期反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化;血流动力学因素,吻合口部位形成涡流,促使纤维蛋白和血小板沉积,引起血栓形成口.此外,血肿形成和局部感染使局部损伤后修复困难,对血管的通畅也产生影响.血管本身原有病变如静脉炎,动脉硬化,或瘘管周围皮肤炎症,感染等也可导致内瘘的堵塞1.所以保护和延长内瘘寿命的关键是预防血栓的形成,针对血栓形成的原因,护士除严格执行内瘘护理常规外,应正确指导病人和家属进行家庭的内瘘护理,同时经常检查他们掌握和执行的情况.教会病人睡觉前后和透析前后触摸内瘘震颤,以便及早发现内瘘血栓而及时溶栓治疗.在溶栓中加强病情的观察,同时局部TDP照灯,沿着内瘘血管血栓形成处(患者自觉疼痛处)进行手法按摩,重视内瘘栓塞再通后的护理.本研究中将尿激酶直接注入血栓部位,操作简单,创伤小,而且成功率较高达819/6,不良反应少,治疗前后患者肝肾功能,PT,Fib及血压均无明显变化,故有较高的临床应用价值.3结果参考文献1陈静,戎殳,张斌,等.尿激酶溶检治疗血液透析患者动静脉血3.1疗效观察本组21例患者共行21次溶栓治栓形成的观察及护理J_解放军护理杂志,2006,7(1):23.医学临床研究2012年1月第29卷第1期JClinRes,Jan.20!?189?护理园地经阴道无张力悬吊术治疗女性压力性尿失禁患者的围手术期护理肖梦桃(中南大学湘雅医院手术部,湖南长沙410008)摘要【目的】探讨采用经阴道无张力尿道悬吊术(TVT)治疗女性压力性尿失禁的护理.【方法】对21例经过临床和尿动力学检查诊断为压力性尿失禁的女性患者(其中18例单纯性压力性尿失禁,3例混合性尿失禁)进行TVT手术治疗,做好围术期心理护理及术中,术后的针对性护理,特别是导尿管护理并加强和完善手术护理.【结果121例中,18例(85.71)术后排尿功能恢复良好,2例(9.52)发生排尿困难,均经持续导尿及药物治疗后恢复正常排尿功能.术后发生尿失禁1例(4.77)在局麻下给予收紧吊带后恢复正常排尿.【结论】做好术前心理护理,术前准备,术中配合及术后护理是保证手术成功的关键.关键词尿失禁,压力性/治疗;围手术期护理中图分类号R694.54文献标识码B文章编号1671-7171(2012)Ol一018902压力性尿失禁为腹内压突然增高时(如咳嗽,打喷嚏,大笑或体力活动期间)尿液的非随意性排出,常给患者尤其是女性患者带来一系列社会,精神,家庭,职业,体力和性生活方面的困扰,生活质量受到明显损害.在众多的治疗尿失禁的方法中,经阴道尿道中段无张力悬吊术(tension-freevaginatape,TVT)因手术简单,微创的特点,成为近年临床应用较广泛的一种新方法1.2009年3月至2010年10月本院对21例压力性尿失禁患者行TVT手术治疗,密切配合护理,疗效显着.现对围术期护理体会报道如下.l资料与方法1.1临床资料21例压力性尿失禁女性患者,年龄3168岁.尿失禁病史1.521年.其中18例为单纯性压力性尿失禁,2例为混合性尿失禁(压力性和急迫性).21例均首次接受抗尿失禁手术.1.2手术器材聚丙烯吊带选用美国强生公司生产的GYNECARETVTSYSTEM,包括1根Pro-lene材质的网状吊带,在其两端分别带有1个直径6mm的弧形穿刺针,不锈钢导杆1根,穿刺针手柄,7O.膀胱镜.1.3手术方法患者取截石位,采用腰麻或连续硬脊膜外麻醉.先在耻骨联合上方1.5cm距中线2.02.5cm的两侧各做一0.51.0cm的皮肤小切口_1,再在距离尿道外口下方1.0cm处的阴道黏膜上作一长约1.O1.5cm的纵形切口(相当于尿道中段),用锐性和钝性的方法在阴道黏膜下向尿道两叶翠玲,李先群,黎少贞.血液透析患者静脉内瘘血栓形成的原因分析及预防EJ-I.现代中西医结合杂志,2005,(1):14.林善琰.当代肾脏病学M.上海:上海科技教育出版社,2001:819-820.王质刚.血液净化.肾移植M.北京:科学技术出版社,2000:31.刘春来,刘锁民,刘屹立,等.尿激酶治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的临床体会口.疑难病杂志,2006,5(3):198199.毕义刚.次选择性血管内溶栓治疗下肢深静脉血栓的护理EJ-I.中华护理杂志,2001,36(7):513.CynamonJ,PierpontCE.Thrombolysisforthetreatmentofthrom-bosedhemodialysisaccessgraftsJ.RevCardiovascMed,2002,3(Suppl2):$7582.891O1112CynamonJ,LakritzPS,Wah1SI,eta1.Hemodialysisgraftdeclot-ting:descriptionofthelyseandwaittechniq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