某医院质量管理体系文件(30个doc)14.doc

手术麻醉科管理程序XXNYQP7.009 版 次：A 生效日期：2003.编 制： 日 期：审 核： 日 期：批 准： 日 期：受控印章： 分 发 号： 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0页 码：1/6文 件 会 签 表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修 改 记 录修改单号修改日期修改状态生效日期 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0页 码：2/6手术麻醉科管理程序病 房 手术麻醉科 ICU签署手术同意书安排手术术前访视术前准备手术交接完善术前准备实施手术术后康复治疗术后康复治疗 病情稳定者 病情危重者出院 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0页 码：3/61. 目的对患者的手术及护理服务过程进行控制，使病人在手术过程中得到及时、安全、周到的服务。满足手术治疗的要求。2. 范围适用于手术麻醉科的管理。3. 定义 无4. 职责 4.1 手术麻醉科主任全面负责本科行政管理和医疗质量管理工作。4.2 护士长负责督促本科室各项规章制度的落实及护理操作常规的执行。4.3 手术医师负责患者手术及术后康复管理。4.4 麻醉师负责手术病人的麻醉工作；并负责转运术毕患者。4.5 护士负责手术室的器械、仪器的准备及巡回工作，并负责手术病人手术前的准备和手术后的整理工作。严格执行各项规章制度，严防差错，保证手术的顺利进行。4.6 卫生员负责手术室的各项卫生。 5. 程序5.1 手术前准备工作5.1.1 手术麻醉科主任接各科手术通知单安排每周手术人员名单，由具备手术资格的医师实施手术，并将手术安排通知各外科病房和ICU，手术护士、体外循环医师、麻醉科医师根据手术安排通知单，在术前12天到病房行术前访视，与患者交流和术前指导。详见住院控制程序和医患沟通控制程序。5.1.2 麻醉科住院医师在患者手术前一日到病房“术前访视”，对患者进行“危险因素”、外科手术风险评估。了解患者病情，对患者特殊辅助检查数据记入麻醉前探视记录，做好麻醉前准备工作。麻醉科住院医师开“麻醉前医嘱”，由病房护士查 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0页 码：4/6对无误后，执行医嘱。5.1.3 麻醉师、体外循环医师于手术前后检查麻醉机、人工心肺机等仪器设备是否处于功能状态，准备好仪器，并记录设备使用登记本。5.1.4 手术室主班护士按手术室护理工作常规中的主班工作流程整理无菌间，备好手术物品，各岗位护士按手术室护理工作常规实施工作岗位职责。 5.1.5 患者术前准备工作就绪后，由病房护士于手术当天送患者入转运间调换病床，手术间护士按手术室护理工作常规中的接送患者常规，逐项与患者核对介入/手术交接记录单上的内容，无误后送患者入手术间。5.2 手术程序5.2.1具备医疗职称资格的麻醉医师、体外循环医师、手术医师和手术室护士，执行各岗位职责，建立静脉通道。5.2.2 手术室护士和手术医师按相关作业指导文件做好上台前的准备工作、手术的实施、术中监护等工作。主刀手术医师负责手术的实施，助手医师负责协助手术，洗手护士配合医师传递手术器械，巡回护士保证手术中用物供给、填写手术护理记录单等质量记录。手术操作完成后，由手术医师仔细检查手术效果，进行手术确定。手术医师当天完成手术记录并签字。5.2.3麻醉医师对患者进行有创监测、按手术麻醉科医师操作规范中的有关规定行麻醉诱导和手术麻醉，并将麻醉情况记入麻醉记录，每5分钟记录一次，必要时随时记录。5.2.4体外循环医师按体外循环操作规范进行操作，行体外循环转机，填写体外循环转流记录，完全心肺转流后，体外循环医师根据手术需要，行“心肌保护”，监测术中血气、生化指标，体外循环后期，体外循环医师控制心脏辅助阶段，进行体外循环后处理，复温，处理心律失常，心脏复跳，停止体外循环转机，处理机器余血，回输给患者。5.2.5手术完毕后，洗手护士协助医生按手术室相关制度完成手术器械、敷料的清点，标本的处理等工作。手术室护工在手术后及时完成手术间清洁卫生工作。5.2.6 手术后，手术医师根据患者病情决定患者转送至ICU或外科病房。病情重，转至ICU者，由手术医师、麻醉科医师、巡回护士一起护送患者到ICU，并与ICU医 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-7.0-09版 本：A/0页 码：5/6师、护士床头按ICU医师交接班制度进行交接。5.2.7 患者手术后出现并发症需二次手术，先由病房/ICU主治医师根据“手术适应征”提出手术要求。由外科主治医师以上医师决定再次手术，外科主治医师提出处理方案，经主任（副主任）确认后实施再次手术，手术后，转ICU监护治疗。5.3 手术后诊疗程序5.3.1患者转至ICU或外科病房后，由ICU或病房医师、护士负责术后的治疗、护理工作，对患者进行病情监控，及时发现病情变化并处理。外科手术医师每日到ICU查房，了解患者病情。5.3.2 对术后发生严重并发症患者，管床医师立即报告上级医师，由外科主任（副主任）和ICU主任主持讨论，制定治疗方案，管床医师负责治疗的落实。5.3.3对病情复杂者，如呼吸机使用三天以上由ICU主任组织ICU全体医生和外科手术医生一起进行讨论；术后两周不能脱呼吸机者，按会诊制度实施会诊。5.3.4手术麻醉科主任组织并发症和死亡讨论。按病例讨论制度 执行， 总结经验及教训。重大麻醉医疗事件和麻醉死亡病例在一周内进行讨论，并写出书面报告，上报医务部。5.3.5对于死亡病例，一周内由外科主任（副主任）主持死亡病例讨论，全体外科医师参加（在ICU死亡病例， ICU医师参加）。将讨论结果记录在死亡病例讨论报告上并报医务部。5.4 手术麻醉科工作人员严格执行手术室各项规章制度，定期进行环境消毒，做好消毒隔离工作；进行仪器设备的维护保养；做好手术室器械、敷料及抢救物品的管理工作；按规定进行污物的处理。6. 相关/支持性文件6.1住院控制程序6.2医患沟通控制程序6.3手术室护理工作常规6.4手术麻醉科医师操作规范6.5体外循环操作规范 手术麻醉科管理程序文件编号：XXNY-QP-