急性肾功能哀竭(简体)PPT课件.ppt

分类 分肾前 肾后 肾性三类 一 肾前性急性肾衰1 血溶量不足2 循环衰竭二 肾后性急性肾衰1 梗阻2 膀胱破裂 三 急性肾实质性肾衰1 肾小球性2 肾血管性3 急性肾间质性病变4 急性肾小管坏死 ATN 最常见类型 占75 80 为本课主要讨论内容 狭义ARF 二 肾缺血 是ATN最常见的原因 一 休克 任何原因引起休克 肾血流量下降 1 严重创伤 战伤 挤压伤 严重骨拆 烧伤后大量失血渗出等 2 外科大手朮后 麻药 镇静药 失血 失水等 3 产后并发症 早期感染性流产 晚期产后大出血 4 严重感染 休克性肺炎 急性胰腺炎 败血症 流行性出血热等 5 血循环功能下降 严重心哀 心律失常 心包填塞 细胞外液容量下降 各种原因所致严重呕吐 腹泻 糖尿病酸中毒 烧伤等 发病机理 病因不同其始动机制及发展因素不同 中毒引起多有基础病或缺血参与 缺血引起急性肾小管坏死可能机制 一 血流动力学异常肾血流下降 肾内血流重新分布 皮质 而髓质 肾单位缺血 原因 一 交感神经过度兴奋 二 肾内肾素 血管紧张素兴奋 三 肾内舒血管物质产生 缩血管物质 四 内皮素 血管收缩 一氧化氮 血管舒张 五 管 球返馈过强 二 小管上皮细胞代谢异常缺血缺氧所致 一 胞内ATP量 Na K ATP酶活力 细胞肿胀 二 胞内Ca ATP酶活力 胞浆Ca 线粒体肿胀 三 细胞膜上磷酯酶释放 四 胞内酸中毒 三 小管上皮细胞坏死 脱落 小管腔堵塞压力 一 小球滤过率 二 小管腔液体返渗入间质 加重缺血 病理 大体 肾大 苍白 皮质苍白 髓质暗红 光镜 小管上皮细胞变性 脱落 管腔内坏死细胞 管型 渗出物 毒物引起 在近曲小管 病变均匀 基底膜完整 缺血引起 皮质区小管影响大 髓袢升段 远曲小管 病变不均 基底膜可有断裂 溃破 间质水肿 充血 炎症细胞浸润 临床表现起病急骤 全身症状明显 因病因 病情 病期等而有不同 分三期 一 少尿或无尿期一般5 14天 少数3 4周 一 尿量减少500ml d 肌酐每日上升44 2 88 4 mol L 非少尿型急肾衰 病情如 4周要注意有否其它原因 全身各系统症状1 消化系统 厌食 恶心 呕吐 消化道出血 肝功能损害 2 心血管系统 高血压 心律失常 心包炎 急性左心衰 3 神经系统 神志模糊 抽搐 昏迷 4 感染 主要肺部 泌尿道 消化道 败血症 5 出血倾向 消化道出血 血管内凝血 6 多器官衰竭综合症 生化及水电解质异常1进行性氮质血症肌酐上升44 2 88 4 mol L d尿素氮上升3 6 7 2mmol L d高分解状态 肌酐上升176 8 mol L d 尿素氮上升8 9mmol L d 血钾上升1mmol L d以上 2水中毒水分控制不好 补液过多时 出现浮肿 体重增加 高血压 急性左心衰 脑水肿而出现相应症状 3 代谢性酸中毒原因 1 酸性代谢产物生成增多 2 酸性代谢产物排出减少 肾小管损伤 泌H和保碱能力下降 阴离子间隙增大 表现 失代偿后 乏力 头晕 呼吸快 病情加重可有恶心 呕吐 头痛 心律失常 嗜睡 昏迷 4 高钾血症原因 1 尿钾排出减少 2 高分觧代谢 3 挤压伤 肌肉坏死 4 酸中毒 5 摄入含钾高食物 6 输血 7 某些药物 高鉀血症表現 早期无特征性表現后期 乏力 腱反射消失 嗜睡 心率减慢 室性早博 室顫 心跳停博 當低鈣 低鈉 酸中時 臨床症狀更明顯 高血鉀是发病一周內最常见死亡原因5 低鈣 高磷血症 少尿2天后发生6 低鈉和低氯血症 二 多尿期是肾功能恢复的一个标志 一 尿量每日成倍增多 一周后3000 5000ml d以上 二 早期仍可有高血钾 Cr BUN仍可上升 晚期可出现低血钠 钾 脱水 严重者可致死亡 三 可有各种并发症 如感染 上消化道出血 心血管并发症等 此期末脱离危险 死亡率仍高 四 多尿期维持1 3周 三 恢复期 一 尿量逐渐恢复正常 肾功能进一步改善 Cr BUN接近正常 肾小球滤过功能多在3 12个月内恢复 三 部分肾小管功能不全可持续1年以上 尿比重低 尿渗透压低 少数肾功能损害严重 可致永久性损害 慢性肾功能不全 四 少数可残留某些感染病灶 实验室捡查 一 尿液检查 一 尿量 二 尿比重 1 010 1 015 三 尿渗透浓度 40mmol L2 尿肌酐 血肌酐 103 尿尿素 血尿素 8 4 滤过钠排泄分数 15 肾衰指数 1二 肾功能测定 血BUN Cr有不同程度上升 CCr下降 在恢复期可正常 三 血生化测定 高血钾 5 5mmol L 少尿期低血钾 3 5mmol L 多尿期低血钠 130mmol L 稀释性低血钙 低血PH值高血磷 镁四 核素肾图 分泌段和排泄段呈低水平 诊断和鉴别诊断诊断要点 1 原发病史 心衰 水钠丢失 感染 出血 休克 肾毒性药物使用 2 突然少尿或无尿 肾功能迅速恶化 血肌酐每天升高 44 2mmol L 3 参考实验室及其它检查结果 鉴别诊断一旦确定为急性肾功能衰竭 要鉴别其为 肾前性 肾实质性 肾后性 治疗一 少尿期的治疗 一 预防和治疗原发病1 补足血容量 补液 血浆 输血 白旦白等 抗休克 治疗心衰 2 控制感染 3 不用肾毒性药物 4 治疗对肾有毒物质 高钙 高尿酸 肌红旦白 血红旦白等 二 维持尿量1 使用袢利尿剂2 20 甘露醇3 少剂量多巴胺 1 5 g min kg 静滴 三 控制水 钠入量以 量出为入 原则补液 每日补液量 ml 显性失水 700 900ml 有发热者 体温每升高1 C增加100 130ml d 四 营养治疗保证足够热量 30 45kcal kg d 疍白质 0 6g kg d 高分解代谢1 0 1 2 脂肪 适量葡萄糖 100g d维生素 高必需氨基酸 肾灵0 1 0 2g kg d 五 高钾血症1 限制钾摄入 离子交换树脂口服 2 10 葡萄糖酸钙10 20ml稀释后静脉慢注射 3 5 碳酸氢纳 或11 2 乳酸钠 100 200ml静脉滴注 4 葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注 5 血液 或腹膜 透析疗法 六 低钠血症 1 多为稀释性 控制水入量 2 有水中毒症状时 用高渗盐水静脉滴注或透析治疗 七 低钙血症和高磷血症低钙 补钙 高磷 氢氧化铝口服 八 纠正代谢性酸中毒轻 血浆HCO3 15mmol L口服补碱 中 HCO3 15 8mmol L口服或静脉补碱 重 HCO3 8mmol L静脉补碱 顽固性酸中毒要透析治疗 九 心衰治疗 为水钠潴留或高血压所致1 扩张血管为主 尤其静脉 2 早期透析治疗 十 贫血和出血治疗 一 感染的预防和治疗1 原则上不用药物预防 2 原则上不用氨基糖苷类抗生素 3 按感染细菌药敏选用抗生素 十二 透析治