慢性肾衰竭PPT课件.ppt

慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭 chronicrenalfailure GRF 是各种慢性肾脏病 chronickidneydisease CKD 持续进展至后期的共同结局 它是以代谢产物潴留 水 电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征 慢性肾脏病 各种原因引起的肾脏结构或功能异常 3个月 包括出现肾脏损伤标志 白蛋白尿 尿沉渣异常 肾小管相关病变 组织学检查异常及影像学检查异常 或有肾移植病史 伴或不伴肾小球滤过率下降 或不明原因的GFR下降 60ML MIN 3个月 慢性肾脏病的发病率 2011年美国流行病学调查数据显示成人慢性肾脏病患者发病率已高达15 1 ESRD患病率为1738 百万人口 据2012年的数据表明 我国慢性肾脏病发病率为10 8 慢性肾脏病的病因 糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化原发性与继发性肾小球肾炎肾小管间质疾病 慢性间质性肾炎 慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 梗阻性肾病等 肾血管疾病遗传性肾病 多囊肾 遗传性肾炎 慢性肾衰竭进展的危险因素 渐进性进展的危险因素高血压 高血糖 蛋白尿 低蛋白血症 吸烟 高血压肾小动脉硬化贫血 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 尿毒症毒素蓄积等 急性加重 恶化的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重有效循环血量的不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物泌尿系统梗阻 心衰 严重感染等 慢性肾衰竭发病机制 肾单位高灌注 高滤过残存肾单位代偿性增大 单个肾单位GFR SNGFR 高灌注 高滤过刺激肾小球系膜细胞增殖和基质增多 损伤内皮细胞 炎症细胞浸润 导致肾小球硬化不断发展 肾单位进行性丧失 肾小管高代谢肾小管高代谢 氧消耗增多 氧自由基产生增多等造成小管间质损伤 间质纤维化 肾组织上皮细胞表型转化细胞因子和生长因子促纤维化作用肾脏固有细胞凋亡增多 尿毒症症状的发生机制 肾脏排泄功能下降 导致水 电解质 酸碱平衡失调 如水 钠潴留 高血压 代谢性酸中毒等 尿毒症毒素 Uremictoxins 的毒性作用 小分子毒素 分子量 500Da 钾 磷 H 尿素 胍 胺类等 中分子物质毒素 分子量500 5000Da 如甲状旁腺激素PTH 大分子毒素 分子量 5000Da 如 2微球蛋白肾脏内分泌障碍 EPO产生减少导致肾性贫血 1 25 OH 2D3产生减少 导致肾性骨病 临床表现 不同分期 可出现不同的临床表现 CKD1 3期可无任何症状 或非特异性症状如乏力 腰酸 夜尿增多 食欲减退等轻度不适 CKD3b期上述症状趋于明显 CKD5期以上可出现急性左心衰 严重高钾血症 消化道出血 中枢神经系统障碍等危及生命症状 临床表现水 电解质代谢紊乱 酸碱失衡 代谢性酸中毒水 钠代谢紊乱钙磷代谢紊乱镁代谢紊乱 临床表现蛋白质 糖类 脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱 一般表现为蛋白质代谢产物蓄积 氮质血症 也可有白蛋白 必需氨基酸水平下降等 糖代谢异常 主要表现为糖耐量降低和低血糖症两种情况 脂代谢异常 主要表现为高脂血症 多数表现为轻到中度高甘油三酯血症 维生素代谢紊乱 在慢性肾衰竭中也很常见 如血清维生素a水平增高 维生素B2及叶酸缺乏等 常与饮食摄入不足 某些酶活性下降有关 临床表现心血管系统表现 高血压和左心室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包病变血管钙化和动脉粥样硬化 临床表现呼吸系统表现 体液过多或酸中毒是均可出现气短 气促 严重酸中毒可致呼吸深长 体液过多 心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液 有尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加 肺充血 可引起 尿毒症肺水肿 临床表现胃肠道症状 食欲缺乏 恶心 呕吐 口腔有尿味 消化道出血 多是由于胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致 临床表现血液系统表现 贫血 EPO产生减少 缺铁 胃肠道慢性失血 红细胞寿命缩短 继发性甲旁亢 营养不良 炎症状态 出血倾向 血小板功能不良 凝血因子活性减低 血栓形成倾向 抗凝血酶 活性下降 临床表现神经肌肉系统症状 疲乏 失眠 注意力不集中 性格改变 抑郁 记忆力减退 判断力降低 尿毒症脑病 表现反应淡漠 谵妄 惊厥 幻觉 昏迷 精神异常 周围神经病变 肢端袜套样分布的感觉丧失 肢体麻木感 烧灼感或疼痛感 深浅反射迟钝或消失 神经肌肉兴奋性增加 肌肉震颤 肌肉痉挛 不宁腿综合征 肌肉萎缩或肌无力 初次透析患者可出现透析失衡综合征 头痛 恶心 呕吐 严重者惊厥 临床表现内分泌功能紊乱 肾脏自身内分泌系统 EPO产生 1 25 OH 2 D3产生减少 RAAS系统激活糖耐量减低 胰岛素抵抗下丘脑 垂体内分泌紊乱 催乳素 促黑素 黄体生成素 卵泡刺激素 促肾上腺皮质激素等水平增高性腺功能减退 临床表现骨骼病变 慢性肾脏病出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良 高转化性骨病 PTH过高 破骨细胞活跃引起骨盐溶解 骨质重吸收增加 骨胶原基质破坏 代之以纤维组织 形成纤维囊性骨炎 易发生肋骨骨折 低转化性骨病 骨软化症和骨再生不良 骨软化症主要由于骨化三醇不足和铝中毒 骨组织钙化障碍 骨再生不良主要见于低PTH血症混合性骨病 兼有纤维囊性骨炎和骨软化症组织学特点透析相关性淀粉样变骨病 慢性肾衰竭预防与治疗 一 早期防治对策和措施1 及时 有效地控制高血压2 acei和arb的应用3 严格控制血糖4 控制蛋白尿5 其他 积极纠正贫血 应用他汀类药物 戒烟等 可能对肾功能有一定保护作用 慢性肾衰竭的预防和治疗 慢性肾衰竭的预防和治疗 二 营养治疗 保证足够的能量摄入 125 6 146 5kJ kg d 低蛋白饮食 补充维生素及叶酸 限制磷的摄入 小于800mg 天 控制钾 磷的摄入 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 一 纠正酸中毒和水 电解质紊乱1 纠正代谢性酸中毒2 水 钠紊乱的防治3 高钾血症的防治 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 二 高血压治疗袢利尿剂AceiArb钙通道阻滞剂 CCB 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 三 贫血的治疗重组人促红细胞生成素治疗除非存在需要快速纠正贫血的并发症 慢性肾衰竭贫血病人通常不建议输注红细胞治疗 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 四 低钙血症 高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 五 防止感染 六 高脂血症的治疗 七 口服吸附疗法和导泻疗法 八 其他 慢性肾衰竭的肾脏替代治疗 对于CKD