90例产后出血临床分析.doc

90例产后出血临床分析【关键词】 产后出血 临床分析产后出血是孕产妇四大死亡原因之一，目前已位居产妇死亡原因的首位1。严重的产后出血不仅可直接导致产妇死亡，而且部分病人可继发产褥感染、垂体功能低下、贫血等并发症，降低产妇的生活质量。降低产后出血率是提高产科质量的重要手段。现对本院1997年1月至2006年12月住院分娩的产妇中发生的产后出血90例进行回顾性分析，观察产后出血的原因、相关因素，探讨预防干预措施。临床资料1.一般资料：1997年1月至2006年12月在本院住院分娩总数3 502例，发生产后出血90例，作为观察组，产妇年龄1844岁，平均年龄26.8岁,孕周33+442+2周,平均38+5周。选择年龄和孕周相同的同期无产后出血160例作为对照组。2.诊断标准:胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml者诊断为产后出血2。3.测量方法：采用容积法、面积法和称重法综合计算。4.统计学处理:计数资料和用χ2检验。结果1.产后出血发生率:产后出血发生率2.6 %(90/3 502)。发生的时间在产后2 h以内者71例，占78.9 %(71/90)，大于2 h产后出血者19例，占21.1 %(19/90)。2.产后出血的主要原因:宫缩乏力占63.3 %(57/90)，胎盘因素占25.6 %(23/90)，软产道损伤占14.4 %(13/90)，凝血功能障碍占1.1 %(1/90)，其他原因占4.4 %(4/90)。3.产后出血的相关因素分析:产后出血组孕期保健率和新生儿接触吸吮率低于对照组，并发症发生率、有孕产史者、巨大儿率、剖宫产率、产程延长率高于对照组，差异有统计学意义(P0.01)，见表1。表1产后出血与部分相关因素的关系4.产后出血的综合处理措施：全部病历均使用了促子宫收缩药物及按摩子宫的处理;胎盘胎膜残留者即刻清宫，膀胱过度充盈者予以导尿，软产道损伤者仔细缝合止血，热盐水纱布湿热敷子宫，宫腔纱条添塞止血等，其中3例发生失血性休克，弥散性血管内凝血(DIC)2例，子宫次全切除1例，89例保守治疗有效。讨论准确测量出血量是正确诊断、治疗产后出血的先决条件。本院产后出血发生率2.6 %，在我国产后出血发生率范围内2。这与本院接产人员经过严格培训，重视产前、产时及产后对出血的预防，以及准确测量出血量有关。近年国内研究结果表明，产后2 h内总出血量既可以较好的反映失血情况又能较早的提供信息，有学者提出以产后2 h内失血量大于等于200 ml，作为产后出血的诊断标准和处理指征较为合理3，本组资料中显示78.9 %产后出血发生在产后2 h内，与文献报道一致，所以产后2 h内出血的严密观察和及时处理是是避免产后出血的重要环节。产后出血的主要原因中，宫缩乏力仍是产后出血最常见的原因，本组资料中宫缩乏力占产后出血的63.3 %，这与文献报道70 %80 %略低2。产后出血另一重要因素是胎盘因素，有文献报道胎盘因素导致产后出血率近年来逐渐上升，而且是产后出血所致子宫切除病例中的主要原因4，本组资料中胎盘因素占25.6 %，包括胎盘滞留、粘连、嵌顿、前置胎盘、胎盘早剥等，本组资料中软产道裂伤和凝血机制障碍各占14.4 %和1.1 %。其他因素占4.4 %。产后出血虽然主要与上述因素有直接的关系，但他们并不是孤立存在的，往往是多因素共同影响相互作用的结果。这些相关因素不但存在产时，也存在于产前。本文通过对一些相关因素分析发现，孕期未进行产前检查、有妊娠并发症、多次孕产史、巨大儿、剖宫产、产程延长及未进行早接触早吸吮的产后出血发生率明显高于对照组。无产前检查，不能筛查出有产后出血高危因素的产妇，不能及时终止不宜妊娠者的妊娠。本研究中有1例为特发性血小板减少性紫癜。有妊娠并发症尤其是妊娠期高血压疾病的孕妇,由于全身小动脉痉挛、血液浓缩所引起的一系列病理生理改变，尤其是同时不同程度的凝血功能异常，容易发生产后出血5。有孕产史者，刮宫、人工流产使宫内感染的机会增多，可导致子宫肌纤维退行性变性;经产妇子宫肌纤维曾经被过度牵拉，致使分娩后子宫收缩力差等因素，均可增加产后出血的风险。此外，流产次数的增多是导致胎盘异常附着的重要原因。胎盘的异常附着也可导致产后出血的增多。分娩巨大胎儿加重产后出血的风险，可能是由于胎儿较大使子宫过度膨胀，而过度膨大的子宫不能有效收缩，导致产后出血。本文观察组剖宫产率明显高于对照组。林建华6报道的剖宫产分娩产后出血率(40.27 %)，明显高于自然分娩组(19.34 %)。南京市围生期保健协作组7对1999年对南京市剖宫产产后出血情况的分析，提出剖宫产以700ml作为产后出血诊断标准为宜。说明剖宫产手术增加了产后出血率。这可能是由于剖宫产本身存在着高危因素，加之手术创伤所造成。产程延长也是产后出血相关因素。由于产程延长使产妇疲劳，体力消耗致使产后宫缩乏力，不利于胎盘剥离和娩出。此外，宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，使胎盘附着处的血窦不能及时关闭，故增加了产后出血。早接触及早吸吮也能促进子宫收缩从而减少产后出血。产后出血重在预防：全面掌握产妇身体状况，仔细分析引起产后出血的相关因素，采取相应的措施，是预防产后出血的关键。预防工作从孕前开始，做好避孕的宣传，减少人工流产及刮宫。妊娠后做好产前检查，及时筛查出出血的高危因素，及时并做出相应的处理。积极治疗妊娠合并症，严格控制饮食，避免胎儿过大。入院后接诊医生应详细询问病史，仔细阅读产前病历，制订周密的待产、分娩、手术方案。避免产程延长。积极管理第三产程是减少产后出血、减少失血量。最近国外文献称，应用宫缩剂、控制脐带牵拉及子宫按摩来积极处理第三产程。胎儿娩出后经静脉滴注缩宫素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出。通过积极的处理管理，产妇失血减少79.33 ml8，第三产程缩短9.77 min9。常规运用缩宫素预防产后出血可减少产妇40 %的病死率，加强第四产程(产后2 h)的观察和处理，观察子宫收缩和膀胱充盈情况，警惕隐性、迟缓出血。产前应用缩宫素点滴者，产后应维持至少2 h。产后30 min内婴儿与母体的早期皮肤接触及早吸吮，可刺激子宫收缩，减少子宫出血，应予以坚持。总之，产后出血原因复杂，重在预防，加上得力的治疗措施，才能真正减少产后出血的发生，降低产妇死亡率。【参考文献】 1丰有吉.妇产科学 M. 北京：人民卫生出版社，2002：199.2廖秦平.妇产科学 M.北京：北京大学医学出版社，2004：132-133.3杨孜，叶蓉华.产后出血73例防治探讨J.实用妇产科杂志,1997,13(2):84.4张伟峰，王山米.不同年代产后出血346例临床特点分析J.中国妇产科临床杂志，2006，7(5)：336-339.5杜秀英，高世芳，张力岩，等.忽略性因素致产后出血48例临床分析J.现代妇产科进展，2002，11(1)：76.6林建华.产后出血的重新评估J.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：89-91.7南京市围生期保健协作组.99年南京市剖宫产术产后出血情况分析J.中华妇产科杂志，2001，36：731-733.8McCormick M L,Sanghvi H C,Kinzie B,et al.Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settingJ.Int J Gynaeco Obstet,2002,77:267-275.9Prendiville W J,Elbourne