脊柱关节病的目标治疗与目标治疗PPT课件.ppt

脊柱关节病的治疗目标与 目标治疗 四川大学华西医院风湿免疫科刘毅2013 11 1 AS的理想目标治疗 控制症状和体征 IBP BASDAI ASDAS CRP ESR CRP SAA 控制影像学进展 抑制新骨形成 MRI X线 多谱勒超声 等 2 生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著 4年间没有放射学进展 1 2 3 4 生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著 GabrielJTob n etal ReportsinMedicalImaging2010 3 35 44 3 ElliKruithof etal Arthritis rheumatism 2005 TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏 4 TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展 5 应按以下内容对AS进行个性化治疗 疾病目前的表现 中轴 外周 肌腱端 关节外症状和体征 目前的症状 临床表现和预后指标的水平 疾病活动度 炎症 疼痛 功能 功能丧失和残疾 结构损伤 髋部受累 脊柱畸形 总的临床状态 年龄 性别 同时存在的其他疾病 服用的药物 和患者的治疗意愿和期望 ZochlingJetal AnnRheumDis2006 65 442 52 withpermission ASAS EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐 6 ASAS指出治疗AS为了改善以下指标 社会经济因素 有偿工作 病假 出勤和矿工 退休 症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏 功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力 结构损伤中轴 外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏 生活质量 7 强直性脊柱炎的治疗目标 防止脊柱疾病并发症 防止脊柱骨折 屈曲性挛缩 特别是颈椎 缓解症状体征 消除或尽可能最大程度地减轻症状 防止关节损伤 防止新骨形成 骨质破坏 骨性强直和脊柱变形 恢复功能 最大程度地恢复患者身体功能 提高生活质量 包括社会经济学因素 工作 病退 退休等 8 接受治疗患者的病程与疗效 10年 n 37 达到BASDAI50的患者比例 11 20年 n 33 20年 n 29 依那西普与英夫利昔单抗BASDAI50 Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50 JSieper etal AnnRheumDis2005 64 iv61 iv64 病程越短患者反应率越高 AS应早期治疗 9 AnkylosingSpondylitis 10 Rudwaleitetal AnnRheumDis2009 68 1520 7 软骨下骨髓水肿急性 双侧 骶髂关节炎 11 关节面硬化 关节面下囊状骨质破坏 12 骨性强直 13 脊柱 STIR T1WI 14 椎间盘钙化骨性强直 15 骨性强直 16 强直性脊柱炎髋关节损害 17 或 ASAS中轴型SpA的分类标准 起病年龄 45岁 腰背痛 3个月 SpA特征 炎性腰背痛 IBP 关节炎起止点炎 跟腱 眼葡萄膜炎指 趾 炎银屑病克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA B27阳性CRP升高 影像学提示骶髂关节炎 1条SpA特征 HLA B27阳性 2条SpA特征 影像学提示骶髂关节炎 MRI提示骶髂关节活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变 根据1984年修订的纽约标准 敏感性82 9 特异性84 4 n 649患者有慢性背痛 并且起病年龄 45岁 单独影像学 骶髂关节炎的敏感性为66 2 特异性为97 3 CRP升高是SpA特征中的一项 RudwaleitMetal AnnRheumDis 2009 68 777 783 18 2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准 起病年龄 45岁 中轴SpA 外周SpA MR示活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎 19 ASAS EULAR推荐的AS治疗 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 非甾体抗炎药物 中轴疾病 外周疾病 柳氮磺吡啶 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 JZochling etal AnnRheumDis2006 65 442 52 20 5 NSAIDs作为治疗AS疼痛及晨僵的一线用药 6 在NSAIDs控制疼痛效果不佳时可加用镇痛药 7 可局部应用糖皮质激素 全身用药对中轴关节病变无有效证据 无证据表明DMARDs治疗中轴关节病变有效 包括MTX SSZ SSZ可用于外周关节炎 9 持续高疾病活动性的患者应给于抗TNF a治疗 ASASHandbook aguidetoassessspondyloarthritis ARD2009 68 suppl ii1 ii44 21 关于NSAIDs治疗AS 22 Lancet 2004 May29 363 1802 1811 炎症过程中有多种细胞因子参与 23 NSAIDs可延缓AS患者的X线进展 24 modifiedStokeASSpineScore SASSS 为期2年的随机对照研究 n 215 比较AS患者持续使用塞来昔布100mgbid 允许增加至200mgbid 或按需使用 放射学进展积分的几率 AS 持续使用NSAID可延缓放射学进展 25 COX 2调节系膜细胞向成骨细胞系的分化在骨修复中至关重要 26 双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的作用 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成 软骨组织明显增多 而骨组织明显减少 27 关于柳氮磺吡啶治疗AS 一般认为对外周关节炎有效 2006年的一项RCT研究显示对中轴关节损害有效 28 SSZ随机 对照 双盲治疗AS的临床研究 JBraun etal ARD2006 65 1147 1153 29 JBraun etal ARD2006 65 1147 1153 n 120 n 122 30 JBraun etal ARD2006 65 1147 1153 31 关于DMARDs治疗AS 32 传统DMARDs治疗AS疗效不佳 1 BraunJ etal AnnRheumDis2006 Apr101147 53 2 Habeletal AnnRheumDis2005 64 296 8 3 Habeletal A678 81 33 34 35 36 INF联合MTX未能提供有效意义 37 关于TNF抑制剂治疗AS 38 TNF 诱导的炎症在AS发病中起重要作用 39 Changesbetweenthefirstandsecondupdateoftherecommendationsfortheuseofanti TNFagentsinpatientswithankylosingspondylitis 2006updaterecommendationsDiagnosisPatientsnormallyfulfillingmodifiedNewYorkcriteriafordefinitiveankylosingspondylitisActivediseaseActivediseasefor 4weeksBASDAI 4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs definesasforatleast3monthsatmaximumrecmmendeddoseunlesscontradicated 3monthsincasesofintolerance toxicityAxialdisease nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate therapeutictrialofsulfasalazine 4monthsmaximumtolerateddose mandatoryEnthesitis appropriatelocaltreatmentContraindications ListofcontraindicationsAssessmentofdisease ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse 50 improvementinBASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentbetween6and12weeks 2010updaterecommendationsDiagnosisPatientsnormallyfulfillingmodified fordefinitiveankylosingspondylitisortheASAScriteriaforaxialSpAActivediseaseActivediseasefor 4weeksBASDAI 4andpositiveexpertopinionTreatmentfailureAllpatients shouldhavehadadequatetherapeutictrialsofatleasttwoNSAIDs definedasatleasttwoNSAIDsovera4 weekperiodintotalatmaximumrecommendeddoseunlesscontraindicated Axialdisease nopretreatmentwithDMARDsrequiredPeripheralarthritis onelocalcorticosteroidinjiectinifappropriate shouldnormallyhavehadatherapeutictrialofaDMARD preferablysulfasalazineEnthesitis appropriatelocaltreatmentContraindications RefertoannuallyupdatedconsensusstatementonbiologicalagentsAssessmentofdisease ASAScoresetfordailypracticeandBASDAIAssessmentofresponse 50 improvementinBASDAIorabsolutechangeof2andpositiveexpertopinioninfavourofcontinuationAssessmentafteratleast12weeks 40 比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎 SpA MRI炎症损伤改善的研究 依那西普 恩利 治疗早期脊柱炎的MRI评估 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 41 依那西普显著降低AS患者的疾病活动度 P 0 002 P 0 001 n 40 n 36 剂量与疗程 依那西普25mg 次 每周2次 共48周 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 42 依那西普显著改善骶髂关节MRI评分 n 40 n 36 P 0 006 P 0 02 剂量与疗程 依那西普25mg 次 每周2次 共48周 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 43 依那西普可显著缓解骶髂关节炎症损伤 阻止疾病进展 剂量与疗程 依那西普25mg 次 每周2次 共48周 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 44 依那西普可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展 剂量与疗程 依那西普25mg 次 每周2次 共48周 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 45 依那西普可显著缓解附着点炎性损伤阻止疾病进展 剂量与疗程 依那西普25mg 次 每周2次 共48周 I HSong etal AnnRheumDis2011 70 590 596 46 依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效 在AS的治疗中可以在不影响临床 BASDAI 及实验室活动性指标 CRP 的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间 J W Noh etal AnnRheumDis2010 69 Suppl3 59 47 MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发 HoehleM ACR2009 PresentNo 539 48 TNF 拮抗剂治疗2年对AS患者的影像学进展 非 头对头 研究 OASIS 未应用TNF拮抗剂的对照组 所有的比较无统计学意义 依那西普1 英夫利西2 阿达木单抗3 49 时间 年 放射影像学所示骶髂关节炎 韧带骨赘骨化 有放射影像学改变阶段 中轴型脊柱关节炎 无放射影像学改变阶段 MRI所示骶髂关节炎 RudwaleitMetal ArthritisRheum2005 52 1000 8 1984修订的纽约标准 强直性脊柱炎的影像学变化阶段 早期或称SPA 早期治疗非常重要 50 值得探讨的临床课题 早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨