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第十一章 骨骼系统 1 主要内容 骨显像关节显像PET骨显像骨矿物质含量及骨密度测定 2 第一节 骨显像Boneimaging 3 显像原理 骨骼由有机物 骨细胞 细胞间质 胶原 和无机物 矿物质 羟基磷灰石晶体 组成核素标记磷酸盐化合物与骨的无机盐成分发生离子交换和化学吸附 与骨的有机成分结合 沉积于骨内 使骨组织聚积放射性而显像 4 显像原理 影响骨显像剂聚集因素 局部血流灌注量无机盐代谢更新程度成骨细胞活跃程度 5 显像剂 99mTc 亚甲基二磷酸盐 MDP 和亚甲基羟基二膦酸盐 HMDP 99mTc 焦磷酸盐 PYP 和多磷酸盐 PPI 99mTc MDP的生物性能良好 体内稳定 骨摄取率高 血液和软组织清除快 成像清晰 临床常用 6 显像方法 骨动态显像 三时相骨显像 骨静态显像 全身骨显像 局部骨显像 骨断层显像骨融合显像 7 显像方法 骨动态显像 三时相骨显像 弹丸 式静脉注射显像剂后于不同时间进行显像 获得血流相 血池相和延迟相三个时相的图像在三时相基础上加做24h静态像 为四时相骨显像 8 显像方法 受检者准备口服过氯酸钾400mg疼痛不能平卧者予镇痛药物平卧检查床上 探头对准检查部位显像前移去身上金属物品 如皮带扣等 9 显像方法 采集方式 血流灌注相1 2s 帧 共20帧 血池相在注射后1 2min采集 1 2m 帧 共5帧 延迟相在静脉注射后2 3h进行影像处理 使用ROI技术作时间 放射性曲线 定量测定 计算血流灌注 血池和骨盐摄取比值 对比分析 10 显像方法 全身骨显像检查前饮水排尿 排尿时避免污染给药3 6h后 使用全身采集软件 扫描速度25 30cm min 常规扫描前位和后位局部骨显像只采集骨骼某一部位放射性数据 获得局部骨骼影像采集部位和帧数按临床要求而定 11 显像方法 骨断层显像以平面静态像为基础 多在静态显像后进行检查部位要求左右对称 采集过程中保持固定采集条件 探头配置低能通用型准直器 能峰140keV 窗宽20 矩阵128 128 zoom1 1 5 旋转360 6 帧 采集60帧 采集时间15 20s 帧影像处理重建获得冠状 矢状和水平断层图像 12 注意事项 双密度摄片对同一影像应做双密度对比照片 在高对比度的照片中 能见到低对比度中见不到的病灶 同样在低对比度的照片中能见到高对比度中见不到的病灶 疑有病灶的部位 用针孔型准直器摄取局部片 可获得高分辨率图像 13 影像分析 骨静态显像正常图像全身骨骼显影清晰 放射性分布均匀 左右对称血运丰富 代谢旺盛的松质骨 放射性浓聚较多 主要包括颅骨 胸骨 脊椎 骨盆等扁平骨 长骨骨骺端 肩关节 胸锁关节 骶髂关节等大关节处呈对称性放射性增浓可见较淡的双肾及膀胱影像 偶见输尿管影儿童及青少年骨显像特征 骨骺的骨生长区摄取增加 显像剂分布高于成人 不同年龄段摄取量不同 14 正常全身骨静态显像 15 儿童正常全身骨静态显像 4岁9岁14岁 16 正常骨断层显像 17 影像分析 骨动态显像正常图像血流相 给药后8 12s局部大血管显影 随后软组织影出现 两侧对称 骨骼部位没有或仅见少许放射性分布血池相 软组织显影清晰 均匀对称 仍可见大血管影像 骨骼部位放射性分布增加但不清晰延迟相 骨骼显像清晰 图像同骨静态像 18 正常三时相骨显像 血流相血池相延迟相 19 影像分析 异常图像据放射性聚积的多少分为放射性浓聚区 热区 和放射性稀疏缺损区 冷区 据放射性浓聚病灶的形态不同呈点状 圆形 条形 片状和团块状等据异常表现的数目可分为单发或多发 20 影像分析 异常图像热区 是骨显像最常见的异常影像 凡产生骨质破坏和新骨形成的病变 如骨转移肿瘤原发性骨肿瘤 骨折 骨髓炎等 骨质代谢紊乱性疾病 如畸形性骨炎 均可产生异常放射性浓聚区 21 放射性异常浓聚 22 影像分析 异常图像冷区 凡产生骨骼组织血液供应减少或产生溶骨的病变 如骨囊肿 骨梗死 骨坏死早期 骨转移肿瘤 激素治疗后或放射治疗后 均可产生异常放射性稀疏或缺损区 23 放射性缺损 前位后位 多发性骨髓瘤骨显像病例 24 影像分析 异常图像超级骨显像 superbonescan 显像剂在全身骨骼分布呈均匀的对称性的异常浓聚 骨骼影像非常清晰 肾区无放射性分布 膀胱内放射性很少 软组织内亦无放射性 即为超级骨显像或过度显像 常见于恶性肿瘤广泛性骨转移 甲状旁腺机能亢进 25 恶性肿瘤广泛骨转移甲状旁腺功能亢进 26 影像分析 异常图像 混合型 分布 病灶中心放射性分布缺损呈 冷区 环绕冷区周围出现放射性分布异常浓聚的 热区 改变 即 冷区 和 热区 同时存在的混合型图像 也称 轮圈样 改变 提示骨代谢中 骨质合成与破坏溶解同时存在 27 放射性浓聚 缺损 28 影像分析 骨动态显像异常图像血流相局部放射性增高 骨骼部位或邻近软组织内放射性异常增高 提示骨骼局部动脉灌注增强 常见于原发性恶性骨肿瘤和急性骨髓炎局部放射性减低 提示局部动脉灌注减少 见于股骨头缺血性坏死 骨梗死和一些良性骨病变 29 影像分析 骨动态显像异常图像血池相局部放射性增高 局部血管增生扩张 如骨恶性肿瘤和骨髓炎等 也可是静脉回流障碍所致 如儿童特发性股骨头坏死局部放射性减低 多与放射性增高同时存在 表现为局部放射性分布不匀 减低部位为坏死 30 骨显像临床应用 转移性骨肿瘤的早期诊断原发性骨恶性肿瘤的诊断良性骨肿瘤的诊断骨感染性疾病的诊断骨坏死的诊断骨创伤的诊断移植骨的监测骨代谢性疾病的诊断 31 临床应用 转移性骨肿瘤显像表现 单发或多发放射性浓聚灶应用评价 1 较X线提前3 6月发现骨转移灶 全身骨显像作为恶性肿瘤患者诊断骨转移灶首选的筛检 对肿瘤分期和治疗决策有重要意义2 早期 动态 连续进行骨显像追踪监测 对患者得到及时正确的诊治及疗效随访十分重要 32 肺癌多发骨转移 乳腺癌广泛骨转移 33 男 鼻咽癌 右下肢疼痛一周 X片阴性骨扫描示右股骨上端骨转移 34 前列腺癌多发骨转移治疗前89Sr治疗两个疗程后复查 转移病灶改善 35 恶性肿瘤广泛骨转移 超级骨显像 36 临床应用 原发性骨恶性肿瘤及早检出病变显示原发肿瘤浸润的实际范围检出远离部位的转移灶有助于术后复发与转移的复查并非首选 37 成骨肉瘤 38 男 14岁 左股骨下端骨肉瘤 39 女 21岁 右股骨下段骨肉瘤术后9个月复查骨显像 示复发和多处骨转移 40 多发性骨髓瘤 41 临床应用 良性骨肿瘤多见于儿童和青少年 好发部位以长骨为主骨显像对骨良性肿瘤是一种辅助检查 良性骨肿瘤的血流像中 病变部位放射性不增高 或轻微增高 恶性骨肿瘤的血流像病变部位放射性明显增高 42 骨样骨瘤骨显像及X线图像 43 纤维性骨结构不良 44 男 20岁 左胫骨上端骨软骨瘤 45 临床应用 骨感染性疾病骨髓炎 血流血池相示病变部位摄取增高 延迟相亦示摄取增加 在病程早期 三相骨显像的延迟相可表现为 冷区 随病程发展 冷区 逐渐被放射性浓聚取代蜂窝组织炎 血流血池相非局限性中度放射性增加 延迟相放射性逐渐减弱或消失 46 骨髓炎 蜂窝组织炎 47 48 临床应用 骨缺血性坏死股骨头缺血性坏死 早期见患侧股骨头摄取减少 逐渐呈现 炸面圈 改变 后期由于髓面磨损更加严重 放射性浓聚愈加明显 掩盖了股骨头坏死的放射性减少区 但断层显像仍能见到 炸面圈 征象 49 50 股骨头无菌性坏死断层影像 51 临床应用 骨创伤骨显像在骨折后数小时内即可出现异常放射性浓聚 尤对诊断应力性骨折具极高价值骨显像特征表现为 病损处出现梭形放射性异常浓聚 骨折后骨显像随访可显示骨折愈合程度 52 肋骨骨折a 骨显像b X线图像 53 54 影像分析 代谢性骨病的影像特征全身骨骼放射性分布对称性增浓中轴骨显像剂摄取增高四肢长骨显像剂摄取增高颅骨的下颌骨显影明显胸骨显影明显 呈 领带样 浓聚肋骨软骨连接处有明显显像剂摄取 呈 串珠样 关节周围组织显像剂摄取增高肾显影不清或不显影 55 56 甲状旁腺机能亢进 畸形性骨炎 Paget病 57 临床应用 移植骨监测骨显像对移植骨的判断 如血池相及延迟相移植骨放射性高于或等于健侧示存活良好若移植骨呈放射性缺损区示微循环障碍导致移植骨死亡 58 第二节 关节显像 59 显像原理 关节病变致滑膜血管增生 血流量增加 毛细血管通透性增加 伴附近骨骼成骨活跃 且软骨和骨破坏引起反应性骨增生 使骨显像剂在局部聚集 99mTcO4 扩散到滑膜腔内 与渗出液中蛋白结合 使骨关节显影 60 显像剂 三种类型1 骨显像剂 99mTc MDP2 反映炎症滑膜局部血运显像剂 131I 清蛋白 99mTc 清蛋白3 炎症显像剂 99mTc标记的白细胞及人免疫球蛋白 61 图像分析 正常图像关节处显像剂分布较浓 关节显影清晰 骨骼边界光滑 轮廓完整 软骨无血运不显影 形成清晰的关节间隙 两侧关节显像剂分布对称 大关节显影较小关节清晰 62 异常影像表现 异常关节影像通常表现为显像剂分布异常浓聚 可呈对称性或非对称性 浓聚区所在部位 数目 显像剂分布程度和形态的不同 有助疾病鉴别 63 临床应用 类风湿关节炎骨显像较X线片能早期发现病变 特征表现为受累关节放射性明显增强 以腕关节 掌指关节 指间关节 肘关节等呈弥漫性放射性增高最为常见 64 女 63 类风湿性关节炎 65 临床应用 肺性肥大性骨关节病特征表现为管状骨骨皮质显像剂摄取对称性增浓 呈 双轨征 doublestripssign 改变 多见于肘以下的前臂骨和膝以下的下肢骨 有时骨转移也可合并肺性肥大性骨关节病 66 肺癌伴肥大性肺性骨关节病 67 假体松动 假体感染 关节置换或假体置入术后随访 68 第三节 PET骨显像 69 显像原理及显像剂 18F 氟化钠 18F sodiumfluoride 18F NaF 与OH 化学性质类似可与骨骼中羟基磷灰石晶体中的OH 进行离子交换从而沉积于骨骼中 具有很强的亲骨性 70 正常图像 18F NaFPET