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附件三建设工程竣工安全评估报告工程名称： 建设单位： 监理单位： 施工单位： 日 期： 苏州建筑业安全监督站制填报须知一、申报程序1、建设单位到安监站领取本表，在办理工程安全监督销项手续前向安监站提交本表。2、本表由建设单位督促监理、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。二、填报说明1、工程类型：桩基、装饰、安装、房建、市政、其他。2、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称；并对申报材料的真实性负责。 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程类型监督备案号结构层次施工许可证号安全文明施工目标竣工验收日期建筑面积 M2 工程造价 万元开竣工日期竣工验收日期单 位 名 称法人代表项目负责人建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位备 注施工单位安全评估报告 安全员：年 月 日项目经理：年 月 日施工单位（公章）：年 月 日监理单位安全评估报告监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日监理单位（公章）：年 月 日建设单位安全评估报告现场负责人：年 月 日项目负责人：年 月 日建设单位（公章）：年 月 日安监站签收人： 年 月 日6
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