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外科实习报告 时间 2009年4月地点 普外科参与人 康晓敏许添刘莉 搜ppt网 一般资料 姓名 王浩性别 男年龄 64工作 化工厂工人婚姻史 已婚病史叙述者 本人可靠度 可靠入院日期 2009年4月8 主诉 发现颈部肿块一月余 现病史 一月余前 患者无意间发现颈部有一肿块 如枣大小 压痛 伴声音嘶哑 吞咽困难 咽部疼痛 乏力 困倦 气短 多汗 脾气急躁 无寒战 高热 入我科拟行手术 术前检查发现其患甲亢 遂积极控制甲亢症状 自发病以来 精神 食纳可 二便正常 体重无明显减轻 既往史 既往体健 否认 结核 肝炎 等传染病 发现 高血压 10年 控制欠佳 发现 甲亢 15年 2008年12月曾发生车祸致多出软组织损伤 无手术史 无特殊食物及药物过敏史 无输血史 个人史 生于原籍 无疫区接触及长期居住史 否认性病及冶游史 吸烟20余年 约10支 日 饮酒适量 30岁结婚 爱人体健 夫妻关系和谐 育有一子 体健 家族史 无家族遗传病史 专科查体 甲状腺可触及一约3cm 3cm大小类圆形肿块 质韧 表面光滑 边界清晰 活动度可 随吞咽上下移动 无压痛 未触及震颤 双侧颈部淋巴结触及肿大 甲状腺未闻及血管杂音 颈部大血管区未闻及杂音 辅助检查 1甲功 2009 3 27本院 T32 07ng ml T411 5ug dl TSH0 864uU ml TGAB49 7 2甲状腺核素扫描 2009 2 26本院 甲状腺肿大 3超声提示 结节性甲状腺肿伴部分囊性变双侧颈部淋巴结肿大 医疗诊断 1结节性甲状腺肿2甲亢3高血压2级 诊断依据 1查体 甲状腺左叶可触及以约3cm 3cm大小类圆形肿块 质韧 表面光滑 边界清晰 活动度可 随吞咽上下移动 无压痛 未触及震颤 2甲状腺核素扫描 甲状腺肿大 护理问题 1潜在并发症 甲状腺危象2潜在并发症 呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤或手足抽搐3营养不良 低于集体需要量4有受伤的危险 与突眼造成的眼睑不能闭合有关 护理措施 1有效预防和及时处理甲状腺危象2有效繁殖呼吸困难和窒息以及神经损伤3加强营养支持 满足机体代谢的需要4突眼护理 有效预防和及时处理甲状腺危象 1预防措施避免诱因 提供安静轻松的环境 术前药物准备 待甲亢症状基本控制后方可进行手术2加强观察加强巡视和病情观察3及时抢救碘剂氢化可的松肾上腺素能阻滞剂镇静剂降温静脉输入大量葡萄糖溶液吸氧4心理护理 有效防治呼吸困难和窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤或手足抽搐等并发症 影像学检查全面的体格检查必要的化验检查喉镜检查确定声带功能血清电解质检测测定血钙及血磷 加强营养支持 满足机体代谢的需要 每天供给病人5 6餐 鼓励其进食高热量 高蛋白质和富含维生素的均衡饮食 主食应足量 可适当增加奶类 蛋类 瘦肉类等优质蛋白以纠正负氮平衡每日饮水2000 3000ml 但心脏病病人应避免大量摄水禁用浓茶 咖啡等刺激性饮料 戒烟戒酒 突眼的护理 对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜 经常点眼药水 防止干燥 外伤及感染 睡眠时头部抬高 以减轻眼部肿胀病人不易或无法闭合时应涂抗生素眼膏 并覆盖纱布或使用眼罩 预防结膜炎和角膜炎 结膜发生充血水肿时 用0 5 醋酸可的松眼剂滴眼 并加用冷敷 补充 术前体位准备 由于患者手术中要暴露颈部较长时间 应此应术前做好准备从而确保手术的顺利进行 健康教育 1休息劳逸结合 适当