循环护理论文应用循证护理解决骨科住院病人常见问题的.doc

文章源于科技论文发表网： QQ:1003 59168 循环护理论文：应用循证护理解决骨科住院病人常见问题的实践摘要介绍了将循证护理方法应用于骨科住院病人,解决褥疮、患肢肿胀、发热病人降温、疼痛等问题的实践过程。成立由护士长、责任组长和护士组成的循证护理小组,每周1次确定需要解决的问题,应用计算机网络检索有关文献,并对证据的真实性、可靠性和实用性作出评价,确定结论。详细介绍了经过循证用自制冰垫冰敷病人骶尾部(治疗褥疮)和伤肢(减轻肿胀),用温水擦浴法为高热病人降温,停用布朗式架牵引以减轻病人疼痛的过程,均取得良好效果。认为循证是临床护理的基础,不仅可提高护理质量、对病人有益,而且可丰富护理人员的知识,进一步提高骨科护理的专业性和技术性。关键词循证;循证护理;骨科病人Key wordsEvidence-based;Evidence-based nursing;Orthopedics inpatients循证护理是一种以有价值的、可信的科学研究结果为依据,提出问题,寻找实证,用实证对病人实施最佳护理的方法1。为了提高护理质量,我们针对骨科住院病人的常见问题,以护理小组的形式进行循证护理,取得良好效果,报告如下。1方法1.1成立循证护理小组循证护理小组的成员包括病区护士长、责任组长、组员各1名,学历均为大专,有一定写作能力,并均接受过有关循证护理知识的培训,掌握循证的有效方法。1.2提出问题循证护理小组每周1次总结病房护理工作中发现的问题,把对病人的健康影响最大的问题作为研究题目。1.3查阅资料,寻找循证支持应用计算机网络检索有关文献,根据提出的问题确定检索的关键词,找出相关资料,对证据的真实性、可靠性及临床实用性作出评价,确定结论。2实施2.1关于褥疮2.1.1问题的提出:骨科住院病人卧床时间相对较长,多数病人因为身体某部位固定、制动使活动受限,或因为年老体弱、术后疼痛而不愿意活动,有时导致褥疮发生。有1例40岁女性病人,因左股骨颈骨折行DHS内固定术,术后8h发现其骶尾部有1个4cm4 cm的红肿区,触痛明显,皮肤潮湿,温度高于周围正常皮肤。2.1.2循证:循证护理小组首先仔细分析了引起褥疮的相关因素,然后系统地查阅文献。据所查文献报道:当病人皮肤受压、循环障碍时,如果病床内温度和湿度的升高得不到有效控制,可因皮肤温度的升高而加快组织代谢,并对氧的需要量增加10%2;同时,9.33kPa(70mmHg)的压力持续2h以上可引起不可逆的细胞变性3。2.1.3护理干预:循证护理小组为该病人采取了下列措施:制做冰垫:为了取材方便,我们用2袋袋装的静脉输液用液体作为材料,袋的大小均为10cm15cm(也可用乳胶手套内装自来水,然后扎紧袋口使其不漏水)。将其放入冰箱冷冻0.5h左右,使温度降至20,用手触摸感到富有弹性和波动感后取出,用软布包好。用法:当病人平卧位时,在其臀部垫气圈,于气圈的中间空隙处放置冰垫,冰敷30min后取出,间隔35min后再换另一个冰垫放入;当病人侧卧位时,可同法冰敷。连续冰敷24h。在此期间注意观察局部皮肤红肿、温度、颜色和疼痛的变化情况。2.1.4效果:在冰敷12h后,病人骶尾部褥疮触痛明显减轻,红肿范围明显缩小,皮肤温度降低;24h后,骶尾部褥疮完全消失,皮肤温度正常,疼痛消失。2.2关于患肢肿胀和疼痛2.2.1问题的提出:多数创伤性骨折病人急诊入院时患肢肿胀明显,疼痛难忍。治疗上通常静脉滴注20%甘露醇或-七叶皂苷钠,约需57d肿胀消退后方可进行手术,不仅增加了病人的经济负担和护理人员的工作量,也影响到病房床位周转。2.2.2循证:循证护理小组查阅文献发现,冷疗可以使局部(创面)迅速降温,并可抑制组胺等炎性递质的释放,抑制微血管的通透性,减轻水肿,抑制高代谢,使局部温度降低到皮肤疼痛阈值以下,从而可有效缓解肿胀与疼痛4。2.2.3护理干预:循证护理小组对急性创伤(伤后2448 h内),患肢明显肿胀、疼痛但末梢循环良好的病人进行冷疗(方法同2.1.3),同时将患肢抬高1520,观察肿胀消退及末梢血运情况。2.2.4效果:患肢2d后明显消肿,疼痛减轻,第3天即可进行手术。2.3关于安全有效的降温方法2.3.1问题的提出:有1例67岁男性糖尿病病人,既往有脑梗死病史,因左股骨粗隆间骨折而在全麻下行骨折切开复位内固定术,术后常规给予消炎、消肿治疗。为了预防下肢深静脉血栓形成,同时给予阿司匹林50mg口服,每日1次,速避凝0.4ml皮下注射,每日1次。术后第5天病人发生急性上呼吸道感染,体温39。护士为病人肌内注射了安痛定2ml,30min后病人出现大量出汗、心慌等虚脱现象,经补液治疗后使症状得到缓解。2.3.2循证:循证护理小组查阅文献得知,阿司匹林为水杨酸类解热镇痛抗风湿药,通过抑制PG合成酶(环加氧酶)和减少PGE2的合成使发热的体温降低。小剂量阿司匹林(每日口服75 mg)即可抑制PG合成酶,从而抑制血栓素A2防止血栓形成。水杨酸类与双香豆素类抗凝药、甲磺丁脲等降糖药以及甲氨喋呤、巴比妥类、苯妥英钠并用时,相互竞争与血浆蛋白结合,使血中游离药物浓度增加,药物的作用和毒性亦增加。安痛定为常用解热镇痛药的复方制剂,可以增加水杨酸类药物的作用,其成分中含有氨基比林、安替比林、巴比妥类等。氨基比林可引起白细胞减少和再生障碍性贫血,在胃酸作用下与食物中的某些成分发生反应,可形成致癌物质亚硝胺5。安痛定注射后可引起病人大量出汗,一方面使血容量相对减少、血液相对浓缩、黏稠度增加,而血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态正是下肢深静脉血栓形成的主要原因;另一方面,人体的淋巴液、唾液、胃肠分泌液、尿液、汗液以及病理情况下的渗出液和漏出液都属于细胞外液,而老年人细胞内液减少,细胞外液相对较多,发生脱水时危险性较大,此时细胞外液除血容量减少外,渗透压比细胞内液低,细胞外液的水分进入细胞内,病人口渴不明显但可出现脑水肿以致昏迷4。2.3.3护理干预:上述循证结果使全体护士明白了安全用药的重要性,以后在为此类病人降温时选择了温水擦浴法。水温为4750,用空调将室温控制在2428。擦浴时关闭门窗,擦浴后及时更换清洁衣裤,并开窗通风。2.3.4效果:大多数高热病人的体温均降至低热或正常,只有1例病人效果不明显,改用酒精擦浴后体温降至正常,并且未发生任何并发症。2.4关于疼痛2.4.1问题的提出:有1例创伤致左股骨髁上骨折的男性病人,入院时夜班医生用床头牵引架(只需固定在床尾,在病人患肢下垫1个软枕,使患肢抬高1020cm即可进行牵引)给病人行左胫骨结节牵引,牵引重量较正常标准轻(一般下肢牵引重量为体重的1/7)。观察患肢稍有肿胀,病人感觉轻微疼痛,足背动脉搏动可触及,皮肤温度稍低于健侧。第2天早晨,主治医生查房后改行布朗氏架牵引,并增加了牵引重量。30min后病人主诉患肢疼痛加剧,口服去痛片效果差。查患肢发现足背动脉搏动减弱且不易触及,皮肤冰凉,足背有瘀斑、花纹。病人强烈要求注射杜冷丁,一直喊叫不止。2.4.2循证:根据病人血液循环的异常表现,循证护理小组立即查阅文献,得知:除骨折时合并主要动静脉损伤外,止血带应用不合理、包扎固定过紧、肢体肿胀严重等都是导致患肢血液循环异常的原因。骨科伤病引起疼痛的原因一般有外伤、炎症、急性缺血、恶性肿瘤、神经性和截肢后疼痛。急性缺血常见于骨筋膜室综合征和动脉痉挛等,表现为伤肢迅速出现进行性加重的疼痛,并伴肢体肿胀、苍白、紫绀、麻木,被动牵拉指(趾)时可引起剧烈疼痛,为屈肌急性缺血所致,表现为皮温降低、脉搏减弱或消失、毛细血管充盈时间延长6。重新仔细阅读病人的X线片后,发现其骨折线由后上斜向前下,受腓肠肌牵拉向后移位的远折段断端可能会刺伤腘动脉和胫神经;改行布朗氏架牵引并增加牵引重量使膝关节过度伸直、动脉受伤,造成肢体远端供血不足,从而使急性缺血症状明显表现出来。2.4.3护理干预:经与主治医生协商后,医护人员共同将患肢由布朗氏架上轻轻放平在床上,只用软枕将患肢稍抬高10cm。2.4.4效果:病人反映疼痛瞬间减轻,检查发现足背动脉搏动由不易触及变为搏动明显,足背瘀斑、花纹亦消失。3讨论我们在实践中体会到,循证是临床护理的基础,并蕴含在临床护理之中。褥疮是卧床病人的常见问题,但由于导致褥疮的原因不尽相同,所以解决方法也应有所不同。本例褥疮是通过冷疗使局部皮肤降温,利用水的波动来分散骶尾部所受到的压力,从而改善血液循环,达到治疗褥疮的目的。而通过对发热病人安全降温这一问题的循证过程,我们强化了重视老年病人用药安全性的意识,认识到这个问题的普遍性和重要性,应该根据不同病人的临床症状和体征,综合分析老年人的生理特点和药物的作用、毒副作用,审慎选择护理方案。在法律日益完善的今天,这对于医护人员保护自身合法权益也具有重要意义。急性创伤后造成患肢肿胀、末梢血液循环障碍而导致患肢疼痛是骨科护理的重要内容。通过循证,我们对急性创伤后患肢肿胀但末梢血液循环良好的病人采用冰敷,有效消除了患肢肿胀,缩短了等待手术的时间,提高了床位周转率。通过对末梢血运障碍造成疼痛原因的循证,使护理人员能够将证据(资料)与病人实际情况(症状、体征、X线片)以及个人经验和推理统一起来,既提高了护理质量,又丰富了护理人员的知识,进