急性化脓性腹膜炎(2)PPT课件.ppt

急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis 外科学SURGERY 郑大一附院胃肠外科符洋 解剖生理概要 壁腹膜 脏腹膜男性腹膜腔封闭女性腹膜腔开放大腹腔与小腹腔相通 解剖生理概要 壁腹膜 主要受肋间神经和腰神经的支配痛觉敏感 定位准确反射性的腹肌紧张 肩部放射性痛或打隔脏腹膜 受交感神经和迷走神经支配常为钝性痛觉 定位较差对牵引 胃肠腔内压力增加或炎症所致组织内压力增高以及压迫等刺激较敏感 腹膜的特点 腹膜有很多皱璧约2m2腹膜是双向的半透明膜水电解质 尿素及一些小分子能透过腹膜 腹透腹膜分泌出大量渗出液 以稀释毒素和减少刺激巨噬细胞能吞噬细菌 异物和破碎组织纤维蛋白沉积 防止感染的扩散腹内广泛的纤维性粘连引起肠梗阻腹膜有很强的吸收力 吸收液体 空气 毒素 肠外营养膈下腹膜吸收力最强 急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎分类 病因 细菌性 非细菌性临床经过 急性 亚急性 慢性发病机制 原发性 继发性累及范围 弥漫性 局限性 急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎secondaryperitonitis最常见的腹膜炎原因空腔脏器穿孔外伤致腹壁损伤 内脏破裂腹腔内炎症扩散腹部手术并发症腹壁感染扩散 急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎的常见病因 化脓性阑尾炎 腹膜炎局限在右下腹 阑尾炎穿孔造成弥漫性腹膜炎 大量脓液 胆囊穿孔 急性坏死性胰腺炎继发腹膜炎 急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎secondaryperitonitis致病菌是胃肠道常驻菌群大肠杆菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌多为混合感染 毒性较强 急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎primaryperitonitis腹部以外器官的炎症播散至腹腔致病菌 溶血性链球菌 肺炎双球菌等常见儿童 老人及肝硬化腹水 肾病综合症 肾炎 猩红热 白血病 SLE 长期应用免疫抑制剂者 急性弥漫性腹膜炎 原发性腹膜炎primaryperitonitis细菌进入腹腔途径 血行播散上行性感染直接扩散透壁性感染 第三类腹膜炎 腹膜炎在治疗的前提下 迁延不愈 不形成脓肿临床上表现为腹腔积液和发热 腹痛较轻致病菌为医院条件致病菌 原因为患者免疫功能抑制 抵抗力低下 病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔浆液性渗出巨噬细胞 坏死组织 纤维蛋白以大肠杆菌为主的脓液 病理生理 影响因素 细菌性质 数量 毒力 时间全身和腹膜的防御能力 转归 炎症吸收 局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿炎症消退 自行修复 痊愈炎症扩散病理生理炎症介质及炎性因子水电解质紊乱 血浆蛋白减低 贫血肠麻痹 体液丧失 毒素吸收 肠扩张 腹胀影响心肺功能 腹膜水肿 渗液纤维蛋白增多 急性腹膜炎 呕吐 肠麻痹肠内积液 毒素吸收 细胞外液减少 肺交换 抗利尿激素 尿量 心排量 组织缺氧 休克 代谢性酸中毒 周围血管收缩 死亡 病理生理 腹痛恶心 呕吐体温 脉搏感染中毒症状腹部体征直肠指诊 临床表现 临床表现 1腹痛 最主要的症状持续性剧烈腹痛深呼吸 咳嗽 转动体位时疼痛加重 病人不愿改变体位疼痛始于原发病灶部位 随炎症扩散波及全腹或肚脐周疼痛的变化 好转持续 不喜动 恶心 呕吐早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐 呕吐物多为胃内容物 发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常呈棕褐色粪样肠内容物体温升高 脉搏增快炎症性疾病体温升高早于腹膜炎 脉搏 体温 提示病情凶险感染中毒症状高热 脉快 浅快呼吸 大汗 面色苍白 虚弱 眼窝凹陷 皮肤干燥 四肢发凉 呼吸急促 脉细微弱 体温骤升或下降 血压下降 意识障碍 说明严重水 电解质紊乱及酸碱失衡 严重者出现休克征象 临床表现 临床表现 腹部体征 明显腹胀 腹式呼吸减弱或消失 视 鼓音 肝浊音界消失 移动性浊音肠鸣音减弱或消失直肠指诊 直肠前窝饱满及触痛 叩 听 临床表现 腹膜刺激征 腹痛 压痛 腹肌紧张 板状腹腹肌紧张程度反映病变程度 触 辅助检查 实验室检查血常规 WBC N 血生化 水 电解质及酸碱平衡紊乱 X线检查肠胀气膈下游离气体 B超 CT检查 对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值 并能明确脓肿位置及大小 腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 抽出液细菌培养阳性可明确诊断 腹腔穿刺液的鉴别诊断 腹腔穿刺液的鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 诊断 病史临床表现 急性腹痛 腹膜刺激征辅助检查 腹腔诊断性穿刺或灌洗腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶 是不是腹膜炎 继发还是原发 局限还是弥漫 鉴别诊断 与某些内科病如急性胃肠炎 肠伤寒 中毒性菌痢 腹膜后炎症等相鉴别 治疗 非手术治疗适应症原发性腹膜炎和盆腔器官感染病因明确 腹腔积脓不多 腹胀不重 全身情况良好的腹膜炎 病程超过24小时腹部体征已减轻或有减轻趋势 或有严重脏器功能障碍者 术前准备非手术治疗措施体位禁食 胃肠减压纠正水 电解质紊乱抗生素补充热量和营养支持 非手术治疗 体位 半卧位 休克卧位 禁食 胃肠减压胃肠穿孔病人必须禁食 并留置胃管持续胃肠减压 抽出胃肠道内容物和气体 减少消化道内容物继续流入腹腔 有利于炎症的局限和吸收 纠正水 电解质紊乱补充电解质 维持酸碱平衡 血浆 白蛋白或全血监测 血压 脉搏 尿量30 50ml h CVP 血生化 血气分析 药物 激素 血管收缩或扩张剂 治疗 非手术治疗 抗生素 细菌培养和药敏继发性腹膜炎多为混合性感染 大肠杆菌 厌氧菌 肠球菌根据致病菌种类选择抗生素提倡单一广谱抗生素治疗大肠杆菌 抗生素不能替代手术 非手术治疗 补充热量和营养支持 急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140 热量不足时蛋白质被消耗 抵抗力 每日需要热量2000 4000kcal葡萄糖 氨基酸 脂肪乳等 三升袋 手术已做空肠造口的病人 可用肠内高营养法镇静 止痛 给氧诊断不明或观察期间禁用镇痛剂 适应症经非手术治疗6 8h后 一般不超过12h 症状及体征不缓解或反而加重者腹腔内原发病变严重者 胃肠道穿孔 胆囊坏疽 绞窄性肠梗阻 腹腔内脏器损伤破裂 胃肠道吻合口漏等腹腔内炎症较重 大量积液出现 肠麻痹 中毒症状 尤其合并休克者腹膜炎病因不明 且无局限趋势者 手术治疗 手术方式 手术原则 正确处理原发病灶 病灶切除或引流等彻底清理腹腔 吸净脓液充分引流 必要时作腹腔冲洗 剖腹探查术 手术治疗 麻醉方法 全麻或硬膜外麻醉 危重休克病人可用局麻处理原发病 切口根据原发病所在部位而定 如不能确定原发病 以右旁正中切口为好 开腹后上下延长 探查时要轻柔细致 不要过多解剖分离以免感染扩散胃十二指肠穿孔不超过12小时者 可做胃大部切除 如穿孔时间长 全身情况不好 只能做穿孔修补术坏疽的阑尾及胆囊应切除 如局部炎症严重 解剖层次不清 或全身情况不好不能耐受手术 宜行腹腔引流或胆囊造口术坏死的小肠尽可能切除吻合 坏死的结肠如不能切除吻合 可行坏死肠段外置 处理原发病 吸尽脓液及渗液 清除食物残渣 粪便 异物冲洗腹腔至清洁高热时可用4 10 生理盐水灌洗腹内有脓苔 假膜分隔时应予清除关腹前是否用抗生素 尚有争议 彻底清理腹腔 硅管 橡胶管或双腔管引流烟卷引流条引流不充分 最好不用引流管前端剪几个侧孔 放病灶附近和盆腔底部 有的要放膈下或结肠旁沟下方严重感染要放两条以上引流管 可作腹腔冲洗 充分引流 放引流管的指征 坏死病灶未能完全清除或有大量坏死组织未能清除 坏死病灶已切除 穿孔已修补 预防发生漏液 较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 充分引流 继续禁食 补液 应用抗生素 营养支持 保持引流通畅根据术中细菌培养选用有效的抗生素待病人全身症状改善 感染症状消失后 可停用抗生素引流量小 非脓性 无发热腹胀 拔引流管密切观察病情 以便早期发现并发症 如肝肾衰竭 呼吸衰竭 弥散性血管内凝血等 及时行相应的处理 术后处理 腹腔脓肿 abdominalabscess 定义 急性腹膜炎局限后 残留的脓液未吸收尽而积聚局限形成 与游离腹腔隔开 原发性感染少见 膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿 膈下脓肿 subphrenicabscess 膈下脓肿 脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下横结肠及其系膜的间隙内平卧时膈下部位最低 脓液易积聚于此 细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达位置隐蔽 不易发现 引流困难 临床表现 全身症状发热 初为弛张热 脓肿形成以后持续高热脉快 乏力 厌食 消瘦等白细胞计数升高 中性粒细胞比例增加局部症状肋缘 剑突下持续钝痛 受咳嗽 深呼吸影响呃逆 刺激膈肌胸膜 肺反应 淋巴管内瘘 脓胸 肠瘘 胃肠出血等 诊断和鉴别诊断 诊断 腹膜炎好转后或腹部手术数日后出现原因不清腹痛 发热应想到本病X线透视 患侧膈肌升高 呼吸动度受限或消失摄片 胸膜反应 积液 肺下叶部分不张等B超检查 脓肿的部位和大小CT检查 定位可靠鉴别诊断 脓胸 肝脓肿 治疗 应用抗生素支持治疗较小脓肿 非手术治疗穿刺抽脓 在B超 CT引导下较大脓肿或出现严重并发症 首选手术治疗手术途径 1 经前腹壁肋缘下切口 最常用2 经后腰部切口3 经胸壁切口 CT引导下细针穿刺抽脓置管 51 盆腔脓肿 pelvicabscess 定义 盆腔内化脓性疾病的后果腹膜炎的脓液积聚于最低位的盆腔特点 盆腔腹膜面积小吸收毒素能力较低全身中毒症状亦较轻 52 体温下降后又升高或弛热不退典型的直肠或膀胱刺激症状直肠指检 直肠前有触痛 波动感后弯窿穿刺抽脓CT B超检查 有无脓肿 大小 位置 临床表现 53 治疗 小脓肿 非手术治疗较大脓肿 手术切开引流直肠前璧阴道后弯窿 肠间脓肿 interloopabscess 临床症状 发热 腹胀 腹痛 压痛 包块 内瘘B超 CT检查 脓肿治疗 非手术为主 手术易分破肠管形成肠瘘 病例讨论 男 35岁 司机 主诉 腹痛4小时 病史 4小时前 患者上腹部突然发生刀割样剧痛 并迅速波及全腹部 伴恶心 呕吐胃容物2次 无咖啡色液或鲜血 在当地诊所就诊 给颠茄合剂口