首次病程记录、入院记录格式.doc

首次病程记录患者：，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。（一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。3、查体：体温36.50C脉搏87次分呼吸23次分血压13080mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。3、鉴别诊断：踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。（三）诊疗计划：1、二级护理。2、普通饮食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。5、必要时请相关科室会诊。6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。主治医师：住院医师：附二：2010年08月02日10：00首次病程记录患者：，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院。(一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程。2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失。左下腹包块逐渐增大。无疼痛、发热等症状。3、查体：双肺及心脏听诊无异常，腹软，无压痛、反跳痛。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现。右侧腹股沟区未见异常。（二）拟诊讨论：1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝。2、诊断依据：左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余。站立可见左腹股沟区有一约2.0cm2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出。3、鉴别诊断：睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。包块不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但咳嗽无冲击感，透光试验阳性。（3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸。（三）诊疗计划：1、三级护理。2、普通饮食。3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等。4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术。5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。主治医师住院医师：入院记录姓名：（与身份证一致） 出生地：（详细至省市县）性别：职业：年龄： 入院日期： 年月日 （时）：（分）民族：记录日期： 年月日 （时）：（分）婚姻：病史陈述者：（他人代述时应注明关系）主诉：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：父母、兄弟