合贝爽-抗心律失常-2007.ppt

注射用地尔硫卓 合贝爽 在治疗心律失常方面的临床应用 王祖禄 沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科 地尔硫唑作用机制 合贝爽作用机制 心肌细胞 窦房结房室结 血管平滑肌细胞 降低心肌收缩力 减低心肌耗氧治疗冠心病 心绞痛 改善房室传导 降低心率治疗室上性心动过速 扩张冠状动脉 改善心肌供血治疗冠心病 心绞痛降低周围血管阻力治疗高血压 单次静注合贝爽注射剂的血药浓度 Ref ClinicalReport14 3082 1982 半衰期1 9小时 静脉点滴合贝爽注射剂的血药浓度 Ref ClinicalReport21 4623 1987 地尔硫卓对血液动力学影响 Ref EoliaPharmacol Japan 77 195 1981 地尔硫卓对冠脉血流的影响 Ref Jpn HeartJ 18 92 1976 地尔硫卓的量效关系曲线 地尔硫唑注射剂 合贝爽 的临床应用 治疗UA NSTEMI控制高血压治疗心律失常 UA NSTEMI的发病原因 斑块上有非阻塞性血栓动力性阻塞 冠脉痉挛 收缩 进行性机械性阻塞炎症和 或感染继发性UA Ref J oftheAmericanCollegeofCardiologyVol 36 No 3 2000 最主要的原因 UAP和NSTEMI治疗指南 AHA ACC 2002Update 已经使用足量硝酸甘油和 受体阻滞剂的患者不能耐受硝酸甘油和 受体阻滞剂的患者变异性心绞痛患者 合贝爽的临床应用 指南 地尔硫卓可使UA患者获益 DRS试验 DiltiazemReinfarctionStudy NQMI后24 72h可以降低再梗死患者的CK MB水平和14d时顽固性AP 死亡率不增加MDPIT试验 MulticenterDiltiazemPostinfanctionTrail 结果同上DATA试验 DiltiazemasAdjunctiveTherapytoActivase AMI静注安全 35d死亡 MI或缺血复发 14 6月死亡 MI或顽固性缺血 23 认为 地尔硫卓可使UA患者获益 后负荷降低 心肌收缩力降低和心率减慢导致心肌需氧减少扩张冠脉和小动脉导致血流增加改善左室和动脉顺应性 不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南 Ref J oftheAmericanCollegeofCardiologyVol 36 No 3 2000 国内合贝爽治疗UAPDUAP 1 DUAP 2 经静脉给与地尔硫卓使心绞痛发作次数明显减少 发作时间缩短 心率 血压及心肌耗氧指数显著下降 心电图缺血性ST T有明显改善减慢心率的钙拮抗剂 地尔硫卓静脉制剂对治疗不稳定心绞痛安全有效 与静脉硝酸甘油相比更能降低难治性心绞痛发生的危险 合贝爽用于控制难以控制心绞痛 高危患者不同意或无条件行PCI或CABG血运重建延迟做PCI的ACS患者 2002年后 300例 年 经济或其他原因 PCI延迟 造影示明显血栓负荷 而延迟行PCI 肾功能不全 消化道出血 贫血 感染 发热从内科到CABG过渡阶段 2002年后 150例 年 CABG术前5 7天停用抗血小板药物 洗脱期 TNT CK CKMB明显升高 肾功能不全 感染 发热 消化道出血等 择期手术 busy 沈阳军区总医院 地尔硫唑注射剂 合贝爽 的临床应用 治疗UA NSTEMI控制高血压 治疗高血压危象治疗心律失常 高血压急症 血压明显升高 200 220 120 130mmHg 伴有靶器官损害 脑病 ACS 肺水肿 中风 动脉夹层 子痫 急性肾衰等 高血压亚急症 血压明显升高 200 220 120 130mmHg 不伴有明显的靶器官损害 急症与亚急症的处理原则不同 高血压危象 hypertensivecrisis 高血压急症常见疾病类型 心血管性 急进型高血压 脑血管性 儿茶酚胺过剩状态 子痫 重度烧烫伤 重度鼻衄 肾性 围手术高血压 高血压急症 高血压性脑病伴高血压脑梗塞颅内出血蛛网膜下腔出血 急性夹层动脉瘤急性左心功能不全急性心梗冠状动脉搭桥术后快速心律失常 急性肾小球肾炎胶原病肾损害肾移植后重度高血压 嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用停药综合征 KaplanNM Managementofhypertensiveemergencies Lancet344 1335 1338 1994 高血压危象的处理 亚急症 静脉降压 易发严重靶器官损害高危倾向 无靶器官损害 急症 口服药降压 严重 进行性靶器官损害 发病约占高血压总数1 2 美国 50万 5000万中国 160万 1 6亿 高血压危象的流行病学 静注合贝爽注射剂治疗高血压急症安全有效 对象 27例高血压急症病人剂量 合贝爽注射剂10mg静注 10 15 g kg min静滴Ref JClinexp Med 64 32211987 持续静滴地尔硫卓对收缩压 舒张压及心率的影响 收缩压 舒张压及心率在治疗前与静脉滴注后的变化 单次静脉注射地尔硫卓10mg后对血压和心率的影响 单次静脉注射后收缩压 舒张压及心率不同时间的变化曲线 起效快 降压疗效确切降压同时减慢心率 降低心肌耗氧 延长心室舒张期 改善心肌缺血减少外周循环阻力 减轻心脏负荷降低血压的同时增加肾脏血流 至少不减少重要器官的血流量 如冠脉 脑血流 副作用发生率低 地尔硫卓注射剂治疗高血压急症 2005年高血压防治指南中明确指出地尔硫卓作为高血压急症静脉注射药物 地尔硫唑注射剂的临床应用 治疗心绞痛控制高血压治疗心律失常 属于IV类抗心律失常药物主要阻断L型钙通道介导的兴奋收缩耦连 对L型钙通道参与的心律失常有效减慢窦房结和房室结的传导对APD或者QT间期无影响 地尔硫卓抗心律失常机制 合贝爽注射剂治疗心律失常 终止室上性心动过速控制房颤心室率 在美国将近220万人患有阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加 Framingham研究 50 59岁为0 5 60 69岁为1 8 70 79岁为4 8 80 89岁为8 8 房颤的发生率 房颤患病率逐年增加 Go JAMA 2001 2370 我国第5次人口普查显示15岁以上的人口为9 8亿 若按每年0 9 的发生率计算 美国ATRIAStudy 2001年 我国房颤患者发生率可达800 1000多万 年 我国房颤的发生率 2 VF Datasource BailyD JAmCollCardiol 1992 19 3 41A 34 AtrialFibrillation 18 Unspecified 6 PSVT 6 PVCs 4 AtrialFlutter 9 SSS 8 ConductionDisease 3 SCD 10 VT 住院的心律失常患者中 AF占1 3 房颤是最常见的心律失常 房颤人群死亡率加倍栓塞并发症心功能降低 可致心动过速性心肌病 症状导致生活质量的影响 房颤的主要危害 房颤的死亡率 NataleCirculation 2005 1214 Cleveland心脏中心46984CABG患者 房颤的危害 死亡率增加 Copyright 2006AmericanHeartAssociation Fuster V etal Circulation2006 114 e257 e354 临床随机抗凝治疗试验中对照组与年龄相关的脑卒中发生率 非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学 Framingham研究NVAF脑卒中风险增加5 6倍北京地区非瓣膜病房颤脑卒中年发病率5 3 房颤患者在一生中卒中发生率为35 Wolf Neurology 1978马长生 中华心血管病杂志 2002 Dorian JACC 2000 1303 P 0 05 房颤患者与正常人相比 P 0 05 房颤患者与冠心病患者相比 房颤的危害 生活质量下降 房颤治疗目标 控制心率 缓解症状减少栓塞及卒中事件转复和维持正常心律 新近发现房颤治疗流程 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 复发阵发性房颤治疗流程 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 复发持续性或永久性房颤治疗流程 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 房颤的心室率控制 短期迅速心室率控制 药物长期心室率控制 药物 经导管消融房室结和起搏 或慢径改良药物 洋地黄类 阻滞剂 非二氢吡啶类钙拮抗剂 胺碘酮 ClassI1 大多数持续性或永久性AF病例推荐用 blocker或非二氢吡啶类CCB B 2 无预激时 推荐静脉用 blocker或非二氢吡啶类CCB verapamil diltiazem 以减慢房颤心室率 注意低血压或心衰 B 3 推荐用地高辛或胺碘酮控制房颤伴明显心衰且无预激的患者 B 4 口服地高辛在控制房颤静息心室率有效 适用于房颤伴心力衰竭 左室功能不全或卧床 sedentary 患者 C ClassIIa1 地高辛可与 blocker或非二氢吡啶类CCB合用以控制静息和活动时的房颤心室率 但用法和用量需个体化以避免心动过缓 B 2 当其他治疗无效或禁忌时 可静脉用胺碘酮控制房颤心室率 C 控制心室率指南 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 ClassI1 在急性肺病或慢性肺病急性发作伴房颤患者 纠正低氧血症和酸中毒为一线治疗 C 2 推荐用非二氢吡啶类CCB verapamil diltiazem 控制阻塞性肺病伴房颤的快速心室率 C 3 在肺病患者中 房颤导致血流动力学不稳定应该尝试直流电复律AF C ClassIII1 氨茶碱和 blocker不推荐用于支气管痉挛性肺疾病发生房颤患者 C 2 blocker 索他洛尔 普罗帕酮和腺苷不推荐用于阻塞性肺病发生房颤患者 C 控制心室率指南 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 2006年ACC AHA ESC的房颤治疗指南 1 静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率 负荷量为静脉推注0 25mg kg 2 7分钟起效 随后以5 15mg 小时维持2 在静息 运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型 最好应用缓释制剂 控制心率 剂量为每日120 360mg3 禁用 失代偿心衰 预激综合征 房颤短期迅速心室率控制的药物及静脉应用剂量 地高辛转复房颤及控制心室率的效果 地尔硫卓和地高辛控制心室率比较 Schreck AnnEmergMed 1997 135 地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较 Demircan EMJ 2005 411 地高辛 地尔硫卓 阿替洛尔控制心室率的效果 地尔硫卓VS blocker 唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的室率控制药物可在哮喘和慢阻肺的病人长期应用 取代BetaB口服BetaB控制心室率证据等级为C级地尔硫卓可用于短期内静脉维持治疗 不受胃肠道吸收影响 停药后相对半衰期短 易于控制 胺碘酮短期控制房颤心室率 胺碘酮较小影响心功能 可应用于失代偿性心功能不全伴快速房颤 应用后30 60min内心室率即开始减慢但是胺碘酮应谨慎用于持续48h以上房颤控制心室率 除非患者已接受了抗凝治疗或经TEE证实左房无血栓转复后严重心动过缓发生率高 有时可导致血流动力学障碍 国内静脉地尔硫卓控制快速房颤心室率临床研究 DRAF 胡大一等中华心律失常学杂志1998年 2 1 入选患者的心功能分级 DRAF入选患者的心功能分级 86 144 56 35 人数 I级 II级 III级 IV级 NYHA分级 26 9 44 8 17 4 10 9 比例 321 总例数 100 0 地尔硫卓注射剂10mg 10ml生理盐水5min静脉推注注射后观察15min心室率大于120bpm心室率小于120bpm再予10 15mg静脉注射以10 15mg 小时静脉滴注5 6小时观察20分钟以10 15mg 小时静脉滴注5 6小时 给药方法 DRAF 静脉滴注地尔硫卓10 15mg h总有效率94 3 P 0 01 102 1 13 6bpm 82 1 13 9bpm 结果 DRAF 141 0 4 2bpm 结果 DRAF 静脉注射对血压影响 mmHg P 0 001 mmHg 静脉点滴对血压影响 P 0 05 P 0 05 地尔硫卓对心功能的影响 随心室率的下降 自觉症状好转 肺部啰音减少 无一例出现临床心功能的恶化静脉注射地尔硫卓10mg后 以10 15mg h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全 有效 结果和结论 DRAF 静脉注射地尔硫卓 美托洛尔 毛花甙C控制房颤心室率比较 平均起效时间心率下降幅度有效率地尔硫卓5min46 18次 分96 美托洛尔15min37 17次 分92 毛花甙C30min20 13次 分77 向晓平 胡大一 中华心血管病杂志 1995 23 11 地尔硫唑注射剂房颤患者应用适应证 快速房颤 高血压危象 快速房颤 无心功能不全 快速房颤 UAP NSTEMI 快速房颤 支气管哮喘 COPD 快速房颤 代偿心功能不全 结合其他抗心衰治疗 合贝爽注射剂的给药方法 静脉注射地尔硫卓10mg 5min后30 50