吸毒病人的麻醉.ppt

吸毒病人的麻醉 廖刃四川大学华西医院麻醉科 毒品概述 麻醉药品 阿片类 吗啡 可待因 海洛因 可卡因 大麻等 精神药物 镇静催眠药和抗焦虑药 中枢兴奋剂 苯丙胺 咖啡因等 致幻剂 其他 烟草 酒精等 毒品 麻醉的挑战 随着毒品的泛滥 吸毒人数不断增加 吸毒者中因疾病做手术的比例的增大 吸毒病人的麻醉是医学界的一个新问题 也是对麻醉医生的一个新挑战 吸毒者除了神经系统的阿片受体发生改变以外 心血管系统和内分泌系统也发生了很大的变化 而且与吸毒年限有关 吸毒患者麻醉处理的特殊性 给我们麻醉科医师提出了一个新课题 患者需要阿片类药物 由于其耐受阿片类药物 故常规剂量对吸毒患者效果甚微 该类患者的麻醉处理 不仅要求麻醉平稳 效果满意 同时要求术中甚至术后能有效控制戒断症状 吸毒对麻醉的影响 患者对阿片类药已产生耐受性和交叉耐药性 使术中使用阿片类镇痛剂无效或效果减弱 内源性阿片样肽在短期内来不及释放补充 会使患者出现烦躁不安 肌肉震颤 流涎 呕吐等戒断综合征 影响麻醉及手术的操作 吸毒者所吸毒品大多为海洛因 即乙酰吗啡 其毒性是吗啡的10倍 由于对毒品产生依赖性 在临床治疗中须避免使用阿片类药物 以免产生复吸情况 由于吸毒对镇痛药产生耐药性 需选择强效镇痛药 另外 吸毒者在心理和行为上发生扭曲 表现为精神紧张 亢奋 易激惹 或精神忧郁 消沉 行为怪异等 该类患者的麻醉处理 不仅要求麻醉平稳 效果满意 而且麻醉处理的关键是预防和处理术中和术后出现的戒断症状 戒断症状 阿片类 流鼻涕 流涎 流泪 打哈欠 瞳孔放大 出汗 腹痛 腹泻 头痛 心动过速 焦虑 失眠 发热 烦躁等 大麻 震颤 出汗 恶心 呕吐 腹泻 烦躁 睡眠障碍 红眼是典型症状 苯丙胺 冰毒 摇头丸 易疲劳 抑郁 睡眠障碍 多梦 激动不安等 术前评估与访视 术前评估 了解毒品成瘾的种类 剂量 药物治疗情况 是否戒毒 戒毒时间 戒断症状的发生频率 正确对待这些人的精神变态问题 是否有合并症以及传染性疾病包括HIV 梅毒等 吸毒患者一般不会主动诉说吸毒史 术前访视时应对可疑患者 如手臂静脉有注射痕迹 重点询问 详细了解病史 制定合理的麻醉方案 术前用药 东莨菪碱有良好的镇静 抑制腺体分泌 拮抗阿片类药引起呼吸抑制 抗迷走神经效应等作用 是该类患者理想的术前用药 麻醉方式的选择 局麻 椎管内麻醉和臂丛神经阻滞随着吸毒时间和剂量的增加 患者的抑郁和焦虑症状明显增加 精神紧张和过敏 同时硬膜外麻醉下术中人体需要分泌的 内啡肽明显增加 容易诱发戒断症状 手术时间延长容易诱发戒断症状 全身麻醉 选择全身麻醉比椎管内麻醉更为适宜 全麻产生的镇静 遗忘 肌肉松等作用可帮助患者避免出现戒断症状 安全渡过手术期 全麻中使用的肌松剂 异氟醚等药物能抑制乙酰胆碱引起的运动终板去极化 消除肌颤 氯胺酮对戒断症状的抑制和治疗作用 可能与氯胺酮产生镇静 镇痛作用 选择性阻滞网状结构的上行传导有关 麻醉中特殊药物的使用 氯胺酮 其作用机制主要在与N2甲基2d2天门冬氨酸 NMDA 受体的非竞争性拮抗剂 NMDA的中枢神经系统敏化状态 反复刺激背角C纤维 产生镇痛和麻醉作用 但是 氯胺酮可使部分病人产生躁动 谵妄等精神副作用 应同时辅以强效神经镇静药 如咪唑安定 羟基丁酸钠 异丙酚等 氯胺酮在硬膜外腔应用也可产生较好的镇痛效果 局麻药 少量氯胺酮的药物配方用于硬膜外自控镇痛法 效果满意 有报道氯胺酮静脉注射可用于治疗阿片类药物的戒断症状 氯胺酮可作为吸毒患者围术期的镇痛药 曲马多通过激动中枢阿片类 受体和抑制中枢单胺能物质 5 羟色胺和去甲肾上腺素 的再摄取而发挥镇痛效应 长期使用曲马多可产生药物依赖作用 对于吸毒患者术后是否采用该镇痛仍有争论 度冷丁 没有任何药物比度冷丁与可卡因对吸毒病人更为有效的药物 有时四倍于常人剂量的度冷丁或者爱托非对他们来说是无效的 当术中出现戒断症状是可选用 吸毒者在戒毒3个月以上者 麻醉及手术中生命体征稳定 戒毒2周内的患者饮食较差 体力消耗巨大 而且目前戒毒药品繁多 多数都对戒毒者有镇静 降低血压及心率的作用 在选择全麻 腰麻及连续硬膜外麻醉时均发生血压大幅度波动及心率过快等症状 手术中需大量补液 其中1 3为胶体液 而选择臂丛麻醉者 除外大出血 循环系统较稳定 未戒毒者吸毒史较短 吸毒量较少者 麻醉及手术中循环系统比较稳定 而长期大量吸毒者不但心功能受损 而且肝肾功能也有不同程度的受损 麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状 处理时应十分谨慎 小结 1 吸毒者的麻醉处理要根据手术要求 外伤或疾病情况及患者本身具体情况认真选择麻醉方法 避免使用对循环系统影响较大的麻醉方法及麻醉药物 但事实上对吸毒者病史及吸毒史的采集十分困难 有时家属也不予配合 病史采集较为细致准确的均为戒毒所提供资料 而其它患者多数不能得到可信病史 应该根据患者具体情况做好一切麻醉及手术中防止意外的准备 2 由于吸毒者人格上的缺陷 病史问诊中有大量的谎言 而且精神高度紧张 个别患者有躁动不安的现象 在使用镇静剂及麻醉性镇痛剂时要十分小心 一定要在确保呼吸通畅时使用 随时准备气管插管 防止呼吸 循环的骤停 3 长期大量的吸毒者 心 肾 肝脏均有不同程度的损害 全麻时要选择对肝肾功能影响小的药物 避免长时间低血压 4 如果术中毒瘾发作 可缓慢静注杜冷丁1mg kg 以