临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范.doc

临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范PICC：经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的留置时间长(最长可达1年)、操作简单、操作危险性低，临床广泛应用于中长期(5天1年)需要静脉输液的患者但也会出现一些并发症：1 、导管堵塞：原因1）导管被夹闭；2）导管打折；3）不正确、不充分的冲管和封管方法；4）输入过高浓度的液体。预防 置管成功后立即用肝素钠稀释液(25U/m1)冲管，每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。输注高浓度的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。未输液时每13天封管1次，保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。处理方法 先检查导管夹是否夹闭，导管是否打折，使其顺畅。若为血栓阻塞导管，可用肝素钠或尿激酶溶栓治疗。用针管抽取药液10ml,通过肝素帽先稍用力回抽，然后放松，使药液与血栓充分接触，如此反复数次，见回血后抽35ml弃掉，不可推注入血管，以免再次造成栓塞。2、穿刺点渗血、水肿：原因 1）穿刺针过粗；2）病人凝血功能异常；3）穿刺部位过度活动。预防 根据血管情况选择合适的穿刺针。置管前常规检查凝血功能。术后局部压迫止血1530min，24小时内适当限制臂部活动，如有凝血功能障碍者，局部压迫止血时间可适当延长。处理方法 给予局部喷洒云南白药及凝血酶，并用无菌纱布加压包扎。3 、 静脉炎：原因 1）在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮；2）在导管穿刺过程中静脉壁受到刺激；3）通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物。预防 置管前选择好血管和导管。首选肘正中静脉，其次是贵要静脉(静脉瓣少，血管粗)。穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。输入刺激性药物如某些化疗药时，可用硫酸镁湿敷。若封管前输的是刺激性药物，宜用生理盐水冲净药物后再脉冲式冲管和正压封管。处理方法 一旦发生静脉炎，应及时处理。如抬高患肢，放松肢体，上臂予湿热敷。加强置管后的护理，置管后24h应换药1次，此后每周2次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。4 、 感染：原因 1）导管穿刺及护理过程中清洁或无菌条件不足；2）静脉输液管路或液体被污染，导管周围皮肤被感染。预防 置管前局部彻底消毒，治疗操作时严格执行无菌原则，定时消毒伤口并更换无菌敷料。液体输入前严格检查、核对质量及有效期。处理方法 局部感染应每日换药，给予外用抗生素外敷，直到痊愈。若出现发热、寒战等全身感染症状，选用适当的抗生素，必要时拔除导管，并做细菌培养。5 、 穿刺局部疼痛：原因 主要原因是患者血管条件较差，经局部反复穿刺后置管成功，对血管和局部组织损伤后引起。预防 进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合；行局部热敷、术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈；尽可能选择粗、直、弹性好的血管，尽可能保证一次穿刺成功；如经多次穿刺，置管后行理疗；必要时可外涂扶他林乳剂；如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。6 、导管脱出：原因 1）主要是由于病人肢体频繁活动，导管固定不牢；2）更换贴膜时不及时或手法不正确。预防 告知病人穿刺肢体勿频繁活动。妥善固定导管。定期检查并记录外留导管的位置和长度，发现异常立即处理。及时更换贴膜。更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下往上揭去贴膜，以免将导管拔出。 深静脉穿刺后可能发生的并发症：1、机械性静脉炎：原因主要与穿刺器粗大，导管材料质地硬有关。处理方法：1）热敷，20分钟次，4次日；或者用50硫酸镁溶液湿敷，频谱仪照射，3次日；2）抬高手臂；3）若3天后仍未好转或更严重则应拔管。2、穿刺部位局部感染：原因与病人皮肤污染及无菌操作不严格有关。处理方法：1）与医生商量，按医嘱口服抗生素，做细菌培养；2）护士应加强换药，消毒范围应达到8 cm8 cm。3、血栓性静脉炎：原因与穿刺时损伤血管内膜或选择过粗过硬的导管有关。处理方法：拔管，更换穿刺手臂。 4、导管堵塞：原因：1）血块完全堵住导管腔；2）药物沉淀或脂质沉积完全堵住导管腔；3）导管可能弯曲、缠绕或受损；4）如果在置放导管的过程中使用了缝线固定方式，缝线可能会太紧而妨碍血流。处理方式：1）尝试着把血块吸出来；2）选用穿刺套袋中配有的固定翼来固定导管；3）活动一下病人的胳膊、肩膀或头部，检查体位改变是否会影响输液；4）缓慢而轻柔地注入尿激酶溶液溶栓，并用边推边回抽的方式以达到最大限度的混合；5）为病人行x线检查，确认导管的位置。 5、心率失常：原因主要与导管头进入右心房有关。处理方法：将导管退出约34 cm。 6、血栓：症状表现为胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张，测量手臂周径2 cm，小儿l cm。处理方式：通知医生，做溶栓治疗。插尿管：由于气囊尿管具有很好的固定作用，因此在临床上广泛应用，导尿程序简单化，同时能减轻病人的痛苦及烦恼，但若操作或护理不当，以及其它因素，可导致严重并发症。 1 并发症及相关因素 1.1 疼痛：因操作不当，动作粗暴，尿管粗细选择不当，反复插管，病人过度紧张及不配合。 1.2 血尿：因操作不当，反复插管，病人躁动及病人的强行拔管。 1.3 尿道损伤：因操作不当，反复插管，病人的强行拔管。 1.4 拔管困难：因尿管质量不过关，导尿前未检查尿管及气囊，或注入气囊内的生理盐水含杂质堵塞管腔，留置尿管时间过长。 1.5 尿路感染：因无菌操作及尿管管理不严密，留置尿管时间过长所致。留置尿管4天以上，70%的尿管表面黏附有病原体，长期置管30天或终生带管的病人几乎100%发生菌尿。 1.6 尿道狭窄：因生殖解剖原因，安放导管后，尿管引起弓弦样压迫作用，受压处缺血性变性坏死，继之出现炎症疤痕。长期留置尿管导致尿路感染，严重时形成炎性肉芽肿，继之形成瘢痕性尿道狭窄。 1.7 尿路结石：因置管后尿液理化性质发生改变，其中的有机物沉积于导尿管表面，随后析出一层草酸钙结晶，进而形成结石。 1.8 膀胱异物：因尿管的质量及其它各种因素引起的尿管破裂。 2 护理防范及措施 2.1 做好健康知识宣教及心理护理：插尿管留置可以引流尿液，解除病人的排尿困难、尿失禁、尿潴留，缓解长期排尿不畅引起的肾积水及肾功能损害，因此，插尿管前，要向病人解释插尿管的目的及注意事项，插尿管时的配合，使病人理解，消除其插尿管时的紧张心理，解除其顾虑，更好的配合，这样一来，可以减轻插尿管时的疼痛，减少插尿管的失败。 2.2 尿管的选择：选择尿管的直径要适当，一般病人选择F1418号双腔气囊尿管，如果有血尿或血尿严重者，选择F2024号三腔气囊尿管，便于行膀胱冲洗。同时，导尿前仔细检查尿管的质量，如检查导尿管表面是否完好，并且向气囊内注水，了解注水是否通畅，查看气囊壁的厚薄，是否均匀，有无大气孔漏水，气囊内生理盐水能否抽出。尿管直径如果过细，尿管容易脱出或者漏尿，尿管直径如果过粗，插管时容易引起病人的疼痛。 2.3 操作要得当：因气囊导尿管的前端不同于普通导尿管前端，气囊导尿管前端的3 cm处有个气囊，所以气囊导尿管置管时，在见到气囊导尿管内流出尿液后，应继续将尿管插入5 cm以上，才可向气囊内注入生理盐水，并且在注水过程中注意病人有无疼痛感觉，操作时严格无菌操作，动作不可粗暴。 2.4 加强护理：尿管留置后，男病人每日用日舒安液清洗尿道口，女病人每日用15 000高锰酸钾液冲洗会阴，保持尿道口及会阴部的清洁和干燥，保持尿管通畅及密闭性。严格无菌操作，每周更换尿袋。尿袋不能超过耻骨联合处，每日用15 000呋喃西林液500 ml冲洗膀胱12次，每月更换导尿管，并鼓励病人多饮水，达到利尿及自身冲洗的目的，避免感染和结石。 2.5 做好健康卫生宣教：留置尿管后，对病人及家属做好健康卫生宣教，耐心讲解尿管的结构，留置尿管的目的及注意事项，如需置管回家的病人，教会尿管的家庭护理，特别要嘱患者不要随意拔管。拔管时要到医院抽出气囊内的生理盐水才能拔管，否则，可能由于病人不了解尿管的结构而自己强行拔管而损伤尿道。插胃管：在临床护理工作中，常常需要通过胃管供给昏迷或因消化道疾病如肿瘤，食道狭窄，颅外伤以及其它不能经口进食者以营养丰富的流质饮食，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。但在留置胃管过程中，会出现多种并发症，对这些并发症产生的原因及其护理对策，现综述如下： 1插胃管时 11恶心、呕吐、流泪、呛咳 安置胃管时，常常会引起患者皱眉流泪、恶心、呕吐及呛咳。这是由于鼻腔黏膜下有三叉神经的眼神经支分布，咽部有喉上神经分布，对刺激较敏感。护理对策：置入胃管前，将1%丁卡因装入鼻腔喷雾器中，让患者抬头，喷雾鼻腔5次，再嘱患者张口，舌外伸，以相同的方法喷雾咽喉部5次，3min后，再喷雾咽喉部5次，药物总量约为3ml，待35min后按传统法置入胃管。患者易于耐受，明显改善恶心、呕吐等症状。 12误入气管 有报道256例留置胃管患者有203例胃管顺利进入胃内，50例插胃管过程中患者呼吸困难,口唇紫绀,当即发现误入气管,3例胃管误入气管未能及时发现,连接胃肠减压器后才发现。原因分析：胃管误入气管多见于不合作或不能合作的患者，对于不合作的患者，由于呛咳反射，绝大多数当时即能发现，但也有少数患者气管和支气管粘膜对刺激反应减弱，甚至不出现呛咳。如通气好，无明显紫绀，易误认为插入胃内，可引起窒息和肺部感染等。护理对策： 插胃管时,护士必须要有强烈的责任心和熟练的技术,对于不合作的患者要耐心讲解插胃管过程中的注意事项,以争取患者合作。对于用一种检验方法无法确认者,可采用多种方法验证,以免误入气管,发生不良后果。 13杓状软骨脱位 患者插胃管后出现咽疼，声音嘶哑及误吸。间接喉镜下见右侧会厌壁充血、水肿，右侧声带呈外展位，松，发声时声门闭合不全，诊断为杓状软骨脱位。发生原因为操作者经验不足，技术不熟练，动作粗暴，用力过大，速度过快，胃管在咽喉部弯曲盘旋。由于咽腔的强力收缩，致使胃管挤压杓状软骨，造成杓状软骨脱位。所以插胃管时应十分谨慎，在患者吞咽时轻轻插入，如有阻力，不可强插。 14心脏骤停 报道在给患者插胃管至20厘米时患者突然四肢抽搐、面色青紫，听诊心音消失，经抢救后心跳恢复，面色转红，经治疗痊愈出院。原因分析：1）咽部由喉上神经支配，反射敏感，当插胃管时的机械性和胃管温度形成较强的刺激，作用于咽后壁的感受器，引起迷走神经张力增强，诱发心脏骤停；2）体位的改变也可以影响心脏和呼吸功能导致心脏骤停。护理对策：插胃管时动作要轻柔、准确，采用快速插胃管法插入胃管，以减少对咽后壁的强刺激。插胃管时的体位应使病人头部先后仰，当胃管经鼻腔15cm后改为头颈尽力前倾、前屈，使喉咽腔呈大半圆形弧度，最终使胃管顺利进入胃腔。但需注意搬动颈部时要轻柔，密切观察呼吸情况，避免过度前倾、前屈影响病人的呼吸。 15呼吸骤停 一昏迷患者在自鼻腔插胃管时插管困难，随之患者面色青紫，呼吸骤停。原因分析：患者神志呈昏迷状态，病情危重，反复插管可加重脑组织缺血缺氧，脑功能发生障碍；再加上胃管刺激咽喉部，病人在插管过程中出现呛咳，使机体氧耗增多；另一方面，插管引起迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气及呼吸道痉挛，致通气功能障碍，进一步加重脑缺氧。护理对策：病情危重，生命体征不平稳时避免插胃管。必须插时，在医生的监测下进行，同时备好急救药品和用物。选择有经验的护士操作，动作轻稳，迅速，尽量一次完成。避免反复刺激，同时在操作过程中应注意病情变化，发现异常立即停止操作，并迅速采取相应的急救措施。 2留置过程中 21阻塞性黄疸 报道由于在给患者插胃管时，考虑到病员采取侧卧位，身体蜷曲，测量不尽准确，人为地采取了参照胃管刻度导致插入长度与实际深度之间的较大误差，致使胃管插入过深，引起阻塞性黄疸。护理对策：1）插管前应使患者体位正确，准确测量患者发际至剑突的长度，以确定插入胃管的长度，尽量减少误差，不能凭主观臆断、习惯经验盲目操作；2）检测胃管是否在胃内。即便确定未误入气管，但在消化道内无论过深或过浅均不适宜；3）胃管应固定牢靠，胶布应首先粘好胃管再固定至病人鼻翼，发现松动及时更换胶布。 22胃管破裂致鼻饲病人窒息 有报道一例车祸致颅脑外伤患者，术后给予鼻饲饮食，鼻饲第四天，当注入牛奶后患者突然出现呛咳、窒息，立即拔出胃管进行抢救，从气管套管内吸出大量牛奶。后经检查发现距胃管顶端26厘米处有一长2厘米的纵行裂口，推注牛奶时牛奶从裂口处进入气管，使患者窒息。原因分析：胃管破裂的原因是胃管老化。采用20号消毒鼻7饲硅胶胃管，由于多次高压，反复使用，胃管变软老化，使破裂处已有裂痕或变薄。当反复向胃内注入食物时，胃管内压力增大，导致胃管发生破裂。护理对策：应选用型号合适、质地较新的胃管，对于旧胃管更要仔细检查有无老化、变软及有无裂痕存在。 23鼻中隔脓肿 一例因留置胃管致鼻中隔脓肿患者，经冲洗脓腔，碘纱加压填塞鼻腔和对症处理，患者住院10天后痊愈出院。原因分析：胃管放置在鼻腔内，压迫鼻腔粘膜，导致鼻腔粘膜水肿溃烂，并可引发感染，给患者带来额外的痛苦。护理对策：1）插胃管时动作要轻柔，特别是在胃管通过鼻腔时，注意防止损伤鼻腔粘膜；2）插胃管后要注意观察患者鼻腔疼痛情况，胃管对鼻粘膜刺激引起的疼痛主要表现为胃管在鼻腔内移动摩擦时，固定胃管则疼痛减轻，而插管引起鼻腔炎性疼痛，则在不移动胃管时疼痛更明显；3）插胃管后并要观察患者的鼻塞情况，胃管压迫引起的鼻塞加重通常为插管侧，对侧鼻塞轻或不明显。因此，当出现双侧鼻塞加重时，可考虑留置胃管导致鼻中隔脓肿的可能。 24食道糜烂出血 报道脑外伤患者留置胃管引起食道糜烂出血，一方面胃管留置时间过长会导致胃贲门括约肌松弛，继而引起胃酸返流；另一方面，脑外伤本身就使消化道处于应激状态，加上胃管与食道粘膜的机械性磨擦等因素共同作用，加重粘膜损伤，导致食道粘膜糜烂出血。护理对策：对不伴有颅底骨折的脑外伤患者(除外血性液从口腔咽入)，若胃管抽吸液为咖啡样物，抗酸剂等常规治疗效果不明显时，应考虑胃酸返流等原因致食道糜烂出血可能。并发食道糜烂出血时，应及时拔除胃管，改行胃造瘘管管饲，或待食道粘膜恢复后再插胃管鼻饲。 25鼻腔大出血 报道由于留置胃管时间过长（长达29天），处置不当，导致患者鼻咽静脉丛破裂出血，共出血约900毫升，出血后，患者全身情况极差，放弃治疗出院。护理对策：1）正确掌握留置胃管的时间，长期鼻饲者，胃管应每周更换（晚上拔出），翌晨再由另一鼻孔插入；2）插管时要充分润滑胃管,动作要轻柔,可先用1%丁卡因或2%麻黄素滴入鼻腔以收缩鼻粘膜血管。如一侧插管阻力过大，可考虑更换到对侧鼻腔，避免强行插入；3）每天观察患者鼻腔情况，如有糜烂及时处理。 3拔胃管时 31胃出血 患者在硬膜外麻醉下行胃大部切除术(毕式吻合术)。手术顺利，术后遵医嘱拔除胃管，当胃管拔出25-30时，有强大的回缩力，拔出多长，回缩多长，反复三次均未拔出。停止拔管进行纤维胃镜检查，发现吻合口前壁有一缝线，打结绕住了胃管并使胃粘膜损伤，出血不止，在镜下行电烧缝线后顺利拔出胃管。护理对策：1）拔管时，如有阻力，应查明原因，不能反复拔管，更不能强行拔管，否则易发生出血，穿孔等不良后果；2）术后注意胃管是否通畅，拔管时应积极与医生联系，在胃镜下寻找原因，采取有效办法避免出现不良后果。32剧烈呕吐、消化道痉挛性疼痛 报道留置胃管患者常见拔管意外如下：1）剧烈呕吐。原因分析：多为胃管在拔除过程中速度较快、动作较猛，一过性地刺激迷走神经和内脏神经末梢，反射性引起剧烈呕吐。护理对策：护士的操作应轻巧，在拔管前，认真听取患者主诉，如患者曾有易呕吐的病史，则遵医嘱在拔管前30分钟肌注胃复安10mg，并咽喉部喷1%丁卡因一次，以提高咽喉部对刺激的耐受性。2）消化道痉挛性疼痛。原因主要是患者在接受插管时虽得到了护士要求患者配合的解说，但由于在拔管时护士忽略了与患者的沟通及插管过程中曾感到的强烈不适感，使患者心理紧张，出现消化道肌痉挛产生疼痛，致使拔管不畅。护理对策：拔管前应向患者说明拔管与插管的不同方法，拔管的过程以及配合的要点，使患者心中有数，同时要关心体贴患者，耐心倾听和尽量满足其要求，消除恐惧心理。 引流管冲洗：引流管脱出常因活动或睡眠不慎误拉引起，因此术后应妥善双重固定引流管，用别针或胶布将引流管固定于床单上，同时强调患者自身保护引流管的重要性。引流管阻塞引流管术后有可能被胆液、凝血块、癌栓及脱落的坏死组织堵塞，应经常挤压引流管或用稀释的抗生素溶液冲洗疏通。操作时，动作应轻柔，避免用力抽吸，并应严格无菌操作，胆管有出血者，可用11000去甲肾上腺素冰盐水冲洗胆管闭，切忌用凝血酶等促进凝血块形成的药物;确诊凝血块堵塞，冲洗后引流不佳者，可耐心观察。有些凝血块可自行脱落。长期置管者应注意检查和定期冲洗，冲洗液量和压力不宜过大。感染细菌可沿引流管向腹内深部迁移，并生长繁殖，造成继发感染。预防措施:（1）在治疗护理操作过程中，严格无菌操作，每日更换引流袋;（2）发现异常，及时报告，以便尽早处理；（3）术后常规预防性应用广谱抗生素。疼痛的护理与患者进行沟通，分清是伤口疼痛还是置管部位疼痛，针对不同的原因进行处理：（1）管子缝于皮肤的线太紧，报告医生，可拆除少许缝线；（2）连接的管子重力牵拉致疼痛，可用胶布把管子固定于床单上。胸腔闭式引流：1、管阻塞 主要是由于引流管扭曲、折叠、受压或未定时捏挤，使管腔被凝血块或脓块堵塞。因此术后应随时观察水封瓶内玻璃管水柱是否随呼吸上下波动。水封瓶内水柱不波动，24h引流液50ml，夹管24h无异常，胸片检查胸腔内无积液、积气，可考虑拔管。若水柱不波动，患者有胸闷、气急可能是引流管阻塞，应及时检查引流管有无扭曲受压，如有给予排除。2、 皮下气肿 多由于切口大于引流管直径，引流管不通畅或滑出胸腔，患者剧烈咳嗽致胸内压急剧增高，使胸腔内空气沿引流管进入皮下。本组例为局限性皮下气肿，未做特殊处理自行吸收，另例是广泛性皮下气肿，患者出现疼痛、呼吸困难，即通知医生行皮下切开引流，以排出气体减轻症状。为了避免此并发症的发生，引流管的粗细要适宜，切口大小要适当，妥善固定引流管，并留有足够长度，以防翻身、摆动时脱出胸腔，嘱患者勿剧烈咳嗽，必要时用镇咳药。一旦滑出应嘱咐患者屏气，迅速用手捏紧引流口周围皮肤，使引流口创缘闭合，然后用凡士林纱布及厚层纱布封闭伤口，并立即通知医生做进一步处理。3、 疼痛 是由于引流管与胸膜摩擦或压迫肋间神经等引起疼痛。经适当调整引流管位置或应用止痛药后好转，或予以