妇科炎症论文妇科病论文妇科疾病论文剖宫产术后腹壁子.doc

妇科炎症论文妇科病论文妇科疾病论文：剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症手术119例临床分析【摘 要】 目的:探讨剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症(AWE)的临床特点、治疗和预防。方法:回顾分析剖宫产术后AWE 119例的临床资料,患者的一般情况,发病症状和时间,手术情况,药物治疗,随访和复发。结果:患者平均年龄32. 404. 25岁, 2439岁占91. 6%, 94. 12%表现为腹壁肿块, 86. 55%出现疼痛,剖宫产术与出现腹壁肿块平均间隔29.4624. 29月,病灶直径平均3. 141. 14cm,平均1. 150. 465个,横切口单个病灶右侧占46. 15%,左侧占34. 07%,病灶深部累及部位依次为:腹直肌前筋膜61. 34%,腹膜15. 97%,肌层12. 61%,皮下脂肪层10. 08%。106例行单纯病灶切除,合并其他手术13例,手术时间34. 5412. 81min,术中出血31. 3725. 58m,l切口均一期愈合。合并盆腔子宫内膜异位症5例,占腹腔探查32例的15. 63%。5例术前药物治疗,停药后症状复发。119例术后5例复发,复发率4. 20%。结论:AWE具有典型的临床表现,手术是唯一有效的治疗方法,AWE好发于切口的两侧角部,采取预防措施可防止发生。【关键词】 腹壁;子宫内膜异位症;剖宫产术腹壁子宫内膜异位症(abdominalwall endome-triosis,AWE)是最常见的盆腔外子宫内膜异位症, 绝大多数病例有腹部手术史,最多见于剖宫产术后切口瘢痕处,随着近年剖宫产率逐年增高,AWE病例逐渐增多。本研究回顾分析了119例剖宫产术后AWE手术病例的临床资料,探讨其临床特点、治疗和预防方法。1资料与方法2003年12月2008年7月我院收治剖宫产术后AWE119例,均经手术治疗,有完整的病历记录,随访至2009年12月,所有病例均经病理证实。对患者的一般情况,发病症状和时间,手术和药物治疗,复发和随诊情况进行统计学分析。应用SPSS13. 0软件包对Mean过程进行统计描述,用Independent-SamplesTTest进行统计分析。2结果2.1一般情况119例患者就诊年龄2448岁,平均32. 404. 25岁,其中2429岁27例(22.69% ),3034岁66例(55. 46% ), 3539岁16例(13. 45% ), 4048岁10例(8. 40% )。孕次平均2. 030. 999次,产次平均1. 030. 181次。117例月经规律,仅2例不规律(1. 68% )。有痛经症状38例(31. 93% )。原剖宫产手术切口为横切口101例(84. 87% ),纵切口18例(15. 13% ),纵切口患者2000年以前剖宫产15例, 2001年、2002年、2004年各1例。2. 2发病症状和时间患者就诊时112例(94.12% )表现为腹壁肿块, 103例(86. 55% )伴疼痛,术前无症状,于其他手术中发现7例(5. 88% )。术前确诊112例(94. 12% )。初次发现肿物距剖宫产29. 4624. 29个月,中位时间为24个月,初次疼痛距剖宫产时间28. 4824. 71个月,中位数24. 5个月,就诊时距剖宫产58. 3433. 32个月,中位数49个月。2. 3手术情况2. 3. 1病灶特点术中切除病灶直径0. 56cm,平均直径3. 141. 14cm, 3例直径6cm,均为单个结节,其中1例为用药后复发。切除病灶数13个,平均1. 150. 465个, 4例有3个病灶,其中1例系AWE术后复发。横切口剖宫产单个病灶91例,位于切口右侧42例(46. 15% ),位于切口左侧31例(34. 07% ),切口其他部位18例(19. 78% )。病灶位于皮下脂肪层内12例(10. 08% ),累及腹直肌前筋膜73例(61. 34% ),累及肌层15例(12. 61% ),累及腹膜19例(15. 97% ),其中1例穿透腹膜累及网膜和肠管浆膜。2. 3. 2手术方式距病灶边缘约1. 0cm切除病灶及周围组织,手术切净,常规逐层缝合腹壁,如病灶较大和腹壁张力大则减张缝合行单纯病灶切除106例,AWE同时行其他手术13例: 2例为剖宫产再孕足月于剖宫产手术中发现; 11例AWE合并其他妇科手术,其中5例术前诊断AWE合并妇科疾病, 6例为妇科手术中发现AWE。5例术前诊断AWE合并妇科疾病分别为:卵巢畸胎瘤1例,卵巢单纯囊肿1例,卵巢子宫内膜异位囊肿2例,子宫腺肌症合并卵巢子宫内膜异位囊肿1例,其中2例为AWE复发病例。6例妇科手术中发现AWE分别为: 3例子宫肌瘤手术, 1例子宫肌瘤合并卵巢子宫内膜异位囊肿, 1例子宫腺肌症合并双侧卵巢子宫内膜异位囊肿, 1例子宫内膜非典型增生术后证实为内膜高分化腺癌。手术中确诊合并盆腔子宫内膜异位症5例,占因累及腹膜和合并其他手术进入腹腔探查32例的15. 63%。切除AWE手术时间34.5412. 81min,术中出血31. 3725. 58m,l切口均一期愈合。2. 4药物治疗、随访和复发2.4. 1药物治疗、随访使用孕三烯酮或内美通治疗3个月。5例术前经药物治疗, 4例肿块缩小症状缓解,停药后复发, 1例因病灶较大且部位较深,用药后手术。术后药物治疗50例(42. 02% )。随访病灶复发情况,随访1984个月,平均46. 6818.07个月,中位时间47个月。119例AWE病例临床特点,见表1。2. 4. 2复发情况119例中5例复发,复发率4.20%,均再次行AWE手术,术后病理为AWE。其中1例为纵切口,剖宫产手术前有卵巢子宫内膜异位囊肿剔除病史,两次足月妊娠均行剖宫产手术,第2次剖宫产术后7年发现腹壁包块,行AWE手术,术后2年,再次出现腹壁包块和疼痛,术中见病灶位于切口上1/2处,直径4cm,累及肌肉、筋膜和腹膜,切除部分腹膜后,探查腹腔,子宫腺肌症合并右侧卵巢多发内膜异位病灶,行全子宫和右侧附件切除术,术后口服孕三烯酮6个月,随访43个月,无复发。4例横切口, 1例为3个病灶,前次手术为1个病灶, 3例为1个病灶,前次手术与此次病灶位置不同。初次发现肿物和疼痛距剖宫产时间784个月,平均30. 2032. 13个月,中位数12个月;初次AWE手术后1136个月出现腹壁包块和疼痛,平均20. 8010. 18个月,中位数为21个月;手术与出现症状的间隔时间,两者差异无统计学意义(P0. 05),两者分别与全部病例初次发现肿物距剖宫产时间比较无统计学差异(P0. 05)。3讨论3. 1发病机理AWE最多见于剖宫产术后切口部位,国外文献报道,剖宫产术后AWE发生率0. 03%1%,AWE中57%继发于剖宫产术后1,国内研究表明,剖宫产术后AWE发生率0. 03% 0. 47%2,AWE中继发于剖宫产术后的比率达97%3。Nomi-nato等4研究发现,剖宫产后瘢痕子宫内膜异位症发生率(0. 2% )明显高于会阴侧切(0. 06% ),剖宫产明显增加瘢痕子宫内膜异位症的发生风险(RR=3. 3)。目前AWE的发病机理,多数研究者倾向于种植学说、体腔上皮化生和血液/淋巴转移学说3种经典理论的联合作用,即剖宫产手术中,子宫内膜细胞直接种植于腹壁切口,内膜组织在体内激素水平的影响下扩增,或促使周围筋膜组织化生形成腺肌瘤样病灶,或者内膜细胞经淋巴、血液转移至剖宫产瘢痕处,经种植或化生形成腺肌瘤样病灶。然而,剖宫产手术中,蜕膜化的内膜细胞污染腹壁切口的几率较高,但仅有少数病例发生AWE。研究表明,免疫耐受和抗凋亡机制也可能参与其中5, 6。3. 2临床特点Horton等1分析了1951年2006年8月的29篇共445例AWE的临床资料,患者平均31. 4岁, 96%症状表现为腹壁肿块, 87%出现疼痛, 57%有周期性疼痛, 57%有剖宫产手术史, 20%无手术史,有手术史的病例,手术与出现AWE症状的间隔为3. 6年;AWE病灶平均直径2. 7cm, 13%合并盆腔子宫内膜异位症。本资料中,患者平均32.404. 25岁,其中2439岁占91. 6%, 40岁仅占8. 4%,表明AWE好发于生育力旺盛的妇女,与文献报道的发病年龄相近。本资料中,产次平均1. 030. 181次,手术多数为横切口。AWE具有典型的临床表现,本资料中, 94. 12%表现为腹壁肿块, 86.55%出现疼痛,术前无症状,于其他手术中发现的仅7例,占5. 88%,与文献报道的比率基本相近。因此,依据病史、症状和体格检查,绝大多数AWE术前可做出正确诊断。本资料中,手术与AWE症状出现的间隔平均为24个月,低于文献报道的3. 6年,可能与本组病例人群居住于城市,医疗条件好,人群对自身状况关注度高有关,但不排除人种对疾病的反应不同,有待积累大样本资料进一步分析。本资料对手术中病灶特点进行了详细描述和分析,病灶平均直径3. 141. 14cm,切除病灶平均1. 150. 465个,横切口剖宫产,单个病灶好发位置依次为:切口右侧46. 15%,切口左侧34. 07%,切口其他部位19.78%。病灶深部易累及部位依次为:腹直肌前筋膜61. 34%,腹膜15. 97%,肌层12. 61%,皮下脂肪层10. 08%。AWE手术中确诊合并盆腔子宫内膜异位症5例,占因累及腹膜AWE和合并其他手术进入腹腔探查32例的15. 63%,高于文献AWE合并盆腔子宫内膜异位症发生率为13%的报道。3. 3手术和药物治疗手术是治疗AWE唯一有效的方法,本资料119例手术治疗均有效,复发病例再次手术同样有效。一般认为,手术应切除病灶周围至少1cm的正常组织以预防复发,但目前尚无相关的研究资料证明手术切除边缘多少可影响复发率。药物治疗效果有限,本资料中, 5例术前药物治疗,肿块缩小,疼痛缓解,停药后,症状很快复发。但病灶较大,估计手术切除困难者,术前用药可降低手术难度,减少并发症。AWE手术后是否应用激素治疗预防复发,目前尚无相关的研究资料,但同时合并盆腔子宫内膜异位症的病例术后应药物治疗7, 8。3. 4复发和预防119例中5例复发,复发率4.20%,与文献报道的4. 3%相近。复发5例中, 1例有卵巢子宫内膜异位囊肿病史, 1例为多发病灶,前次手术与此次病灶位置不同,初次症状距剖宫产时间与初次AWE手术距出现症状间隔无统计学差异(P0. 05),分别与全部病例初次症状距剖宫产时间比较无统计学差异(P0. 05),但因病例数少,不能得出有意义的临床结论,有待扩大样本量和进一步随访。AWE好发于切口的两侧角部,横切口单个病灶右侧占46. 15%,左侧占34. 07%,可能与手术中角部容易残存和清洗不彻底有关。预防措施包括腹壁切口缝合前应用盐水彻底清洗,尤其是切口的两侧角部;缝合子宫切口的针线不能用于缝合腹壁;缝合子宫切口后更换吸引器头;以及擦拭宫腔的纱布立即弃去;关闭腹膜后更换手套等4。参考文献1Horton JD, Dezee KJ,AhnfeldtEP, et a.l Abdominalwallendometriosis: a surgeon s perspective and review of 445casesJ.Am J Surg, 2008, 196: 207-2122ChangY,Tsai EM, Long CY, et a.l Abdominalwall endo-metriomasJ. 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