（二十九）胸部局解.doc

（二十九）胸部局解问：试述第四胸椎下缘平面（胸部）的解剖结构?(中大2001)答：胸骨角 sternal angle胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左主支气管与食管交叉等。1 胸壁的层次结构一、浅层结构（一）皮肤胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。（二）浅筋膜浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。1皮神经 胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约24支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布具有两个特点：明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于男性乳头平面，第6肋间神经至剑突平面，第8肋间神经至肋弓平面。根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。2血管（1）动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支（如胸肩峰动脉和胸外侧动脉）。 胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。肋间后动脉的前、外侧穿支：与肋间神经前、外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。女性的胸廓内动脉第3-6穿支和第3-7肋间后动脉穿支还分布于乳房。由于胸廓内动脉2-4穿支较粗大，发出分支至乳房，在行乳癌根治术时注意结扎这些血管。(2)静脉：胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。胸腹壁静脉thoracoepigastric veins：起于脐周静脉网，沿腹壁上部至胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉（注入腋静脉），收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当门静脉高压时，借此静脉建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时曲张。（三）乳房二、深层结构（一）深筋膜：胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。1.浅层 覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向下接腹外斜肌表面的筋膜，向内侧与胸骨骨膜相连，向后与胸背区的深筋膜相延续。2.深层 位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层汇合，并与腋筋膜相续。张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia（腋窝前壁）。胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经（胸内侧神经不穿过此筋膜）穿出该筋膜至胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿过此筋膜入腋腔（腋静脉和腋淋巴结）。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经，以防损伤导致胸大、小肌瘫痪。（二）肌层胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌组成。浅层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；胸固有肌为肋间肌（外、内、最内）、胸横肌。1胸大肌pectoralis major位于胸前区，按起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。2前锯肌serratus anterior位于胸外侧区，为一宽薄扁肌，由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植，临床常用胸大肌作胸部手术中填充残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植修补下颌骨和面部有实用意义。（三）肋间隙肋与肋之间的间隙称肋间隙intercostal space，间隙内有筋膜、肋间肌、血管、神经等结构。肋间隙的宽窄不一，一般上部较宽，下部较窄，前部较宽，后部较窄。由于第6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，第58肋曲度较大，而且缺乏保护和活动度，因此，肋骨骨折多发生在第58肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间血管，引起血胸、气胸和肺不张。1肋间肌 位于肋间隙内，由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。(1)肋间外肌intercostales externi：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜externd htercostal membrane，后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。(2)肋间内肌intercostales interni：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向后至肋角处接肋间内膜 internal intercostal membrane，后者向内侧与脊柱相连。肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。（肋间外肌和肋间内肌的肌束方向是相反的）(3)肋间最内肌intercostales intimi：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同,二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。2肋间血管和神经（l）肋间后动脉 posterior intercostal arteries：共 9对，起自胸主动脉，行于第3-11肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间，在肋角附近发出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干又称上支，在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合。肋间后动脉沿途分支供应胸前外侧区，其第2-4支较大，供应乳房。第 9、10、11对肋间后动脉不分上下支。第 1、2肋间隙的动脉（最上肋间动脉）发自肋颈干。（2）肋间后静脉posterior intercostal veins：肋问后静脉与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，右侧注入奇静脉、左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。（3）肋间神经 intercostal nerves：第 l11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经（共11对），在肋间隙伴随血管走行，近腋前线处发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支的后支较粗大，跨腋窝分布于腋窝底和臂上部内侧的皮肤，称肋间臂神经，乳腺癌根治术应注意保护此神经。如术后臂内侧皮肤麻木，可能损伤该皮神经。肋间神经本干至胸骨外侧约1cm处浅出，易名为前皮支。第12对胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经。行肋间神经阻滞或封闭时，可在肋间神经行程中的任何部位进针，临床首选肋角至腋后线之间，此处肋骨位置表浅，且在肋沟处。肋间神经呈重叠分布，应同时封闭上、下位肋间隙的神经。肋间后动、静脉和肋间神经从肋角至脊柱段走行不恒定，在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经，行于肋沟内。因此，胸膜腔穿刺宜在助角外侧于下位肋的上缘进针。在腋中线至胸骨之间，肋间前、后血管分为上、下支，分别沿肋上、下缘走行，该区穿刺应在肋间隙中部。临床常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙进行。（肩胛线外侧应该在肋间隙中部进行穿刺；肩胛线内侧应该下位肋的上缘进针穿刺）问：胸前外侧壁的层次是怎样安排的？在胸小肌上、下缘各能观察到哪些结构？（复旦）腋动脉以胸小肌为界分为三段。第一段自第1肋外缘至胸小肌上缘，第二段被胸小肌覆盖，第三段自胸小肌下缘至大圆肌腱和背阔肌的下缘。问：胸膜腔积液常位于何处？穿刺宜在何处进行和通过的层次结构？（华西2003）答：（1）肋膈隐窝左右各一，由肋胸膜与膈胸膜返折形成，是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙，胸膜腔积液首先积存于肋膈隐窝中。（2）临床常在肩胛线或腋后线第7、8肋间隙中部进行胸膜腔穿刺（胸前外侧壁）。（3）层次：皮肤浅筋膜深筋膜（浅层、深层）胸廓外肌层（浅层为腹外斜肌上部、深层为前锯肌）肋间外肌肋间内肌肋间最内肌胸内筋膜壁胸膜胸膜腔肋间血管，神经在肋角以后，行于肋间隙中间，无肋骨保护。在肋角处，肋间血管，神经进入肋间最内肌与肋间内肌之间，并于肋沟内向前行。其血管、神经的安排，自上而下为：静脉，动脉、神经，由于神经居于最低位，有时可露于肋骨的下缘以下，故较动脉易受伤害。由于肋间后动脉的下支较细小，且也不一定有，故于腋中线以后进行胸膜腔穿刺时，应沿下一肋骨的上缘进针；而胸廓内动脉肋间支的下支，却往往较粗大。故于腋中线以前进行胸膜腔穿刺时，应于肋间隙中间进针。才不致于伤及肋间血管神经。（四）胸廓内动、静脉和淋巴结1胸廓内动脉internal thoracic artery起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面入胸腔，沿胸骨外侧约125cm处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉两终支。沿途的分支有心包膈动脉，与膈神经伴行，分布至心包和膈；2胸廓内静脉internal thoracic veins l 2支与同名动脉伴行，若为 1支则行于动脉内侧，若为2支则在动脉两侧伴行一段后合为一干，行于动脉内侧。左侧胸廓内静脉注入左头臂静脉，右侧汇入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉。3淋巴结（l）胸骨旁淋巴结parasternal lymph nodes：在胸骨两侧第 l6肋间隙，沿胸廓内动、静脉排列，第1、2肋间出现率最高。引流腹前壁、乳房内侧部、膈、肝上面的淋巴。其输出管注入胸导管和右淋巴导管，亦可至支气管纵隔干。（2）肋间淋巴结intercostal lymh nodes：位于肋间隙内，分为前、中、后组，分别称肋间前、中、后淋巴结，前、中组有时缺如，后组较恒定。前组位于肋骨与肋软骨交界处附近，注入胸骨旁淋巴结；中间组位于腋前线至肋角之间，注入腋淋巴结；后组位于肋角内侧，注入胸导管。（五）胸内筋膜胸内筋膜endothoracic fascia是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间隙（胸廓）内面。筋膜向下覆与膈的上面，称膈上筋膜。向上覆于胸膜顶上面并增厚，称胸膜上膜 suprapleural membrane，即 Sibson膜。胸骨、肋和肋间隙内面的部分较厚，脊柱两侧的部分较薄2 肺根，纵隔（1）肺门 hilum of lung为两肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门，有主支气管，肺动、静脉，支气管动、静脉，淋巴管和肺丛等出入。各肺叶的叶支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶处，称第二肺门。问：试述左、右肺根的组成及其异同点。（复旦）2肺根 root of lung为出入肺门各结构的总称，外包以胸膜。肺根主要结构的位置关系有一定规律，由前向后：为肺静脉、肺动脉、支气管；自上而下，左肺根依次为肺动脉、（主）支气管、上肺静脉和下肺静脉；右肺根为上叶支气管、肺动脉，中、下叶支气管，上肺静脉和下肺静脉。此外，两肺门处尚有数个支气管肺门淋巴结bronchopulmonary hilar lymph nodes，也称肺门淋巴结。（肺门处从上到下的安排是：静脉处于最低处。肺动脉与支气管在左、右肺根内的安排不相同。在右肺根内，最高位的为支气管，而在左肺根内，最高位的结构是肺动脉。左右不同的原因是因为左肺动脉跨左侧的上叶支气管本干的后上方，故左肺动脉居左支气管的上方。）肺根的毗邻：左肺根前方为膈神经和心包膈血管，后方为胸主动脉和迷走神经，上方为主动脉弓，下方为肺韧带。右肺根前方为膈神经、心包膈血管和上腔静脉，后方为迷走神经，上方为奇静脉弓，下方为肺韧带。纵 隔一、 概 述（一）位置与境界（问：纵隔的位置在哪里?包括那些器官?复旦）纵隔mediastinum是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称（纵隔内含有胸腔内除肺以外的所有器官，包括心、心包、气管、支气管，食管、胸导管及出入心脏的大血管，迷走神经等。）。位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔。其边界是：前为胸骨和肋软骨内侧部，后为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈。纵隔上宽下窄，明显偏向左侧。在病理情况下，如两侧胸膜腔压力不等时，纵隔可以移位。（二）分区1解剖学四分法：最常用，以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分为前、中、后纵隔。胸骨与心包前壁之间为前纵隔，心包后壁与脊柱之间为后纵隔，心包、出入心的大血管和心所占据的区域为中纵隔。2临床三分法 以气管、气管杈前壁和心包后壁的冠状面为界分为前、后纵隔。前纵隔又以胸骨角平面分为上纵隔和下纵隔。以下按四分法描述。（三）纵隔的整体观纵隔的形态因体形和年龄不同而有差异。纵隔内的器官大多为单个，而且左右不对称。1左侧面观（纵隔左侧面的结构及其毗邻？） 纵隔左侧面中部有左肺根，其前下方为心包隆凸，前方有左膈神经和心包膈血管下行；后方有胸主动脉、左迷走神经，左交感干及内脏大神经下行；上方为主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉。左迷走神经在主动脉弓前方下行时，发出左喉返神经绕主动脉弓左下方返向上行到主动脉弓右后方。在左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的食管上三角内有胸导管和食管胸段的上份；在胸主动脉、心包和膈围成的食管下三角内可见食管胸段的下份。2右侧面观（纵隔右侧面的结构及其毗邻？）纵隔右侧面中部为右肺根，其前下方有心包隆凸；前方有右膈神经和心包膈血管；后方有奇静脉、食管、右迷走神经和右交感干及内脏大神经；上方有右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管。下方有下腔静脉问：总结纵隔的左侧观与右侧观结构安排的异同点。复旦纵隔左、右侧观其结构安排以肺根为中心其周围的结构安排(前，后、上)：左，右侧纵隔结构安排，其相同之处是：邻近肺根的前方，有膈神经及心包膈血管下行；于肺根的后方有迷走神经下行；肺根的上方，则都有一弓形的血管跨越；右侧为奇静脉弓，左侧为主动脉弓。 由于胚胎发生的结果，使静脉偏右、动脉偏左。因此，右侧的大血管是以静脉为主，而左侧是以动脉为主。在右侧，可见奇静脉沿着椎体的右前方上升(经肺根，后方)于第三、四胸椎高度：转往向前，跨右肺根的上方，注入右肺根前上方的上腔静脉。在右肺根的前下方，可见一小段下腔静脉。肺根的后方、奇静脉的右前方，可见食管的右缘及迷走神经的食管丛。 在左侧，可见主动脉弓绕过左肺肺根上方，于脊椎的左前方下降。在左肺根的上方，左肺动脉与主动脉弓之间有动脉韧带(动脉导管)相连，左喉返神经于动脉韧带的后方钩绕主动脉弓返折向上。二、上 纵 隔上纵隔 superior mediastinum的器官由前向后大致分为三层。前层（胸腺-静脉层）主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉；中层（动脉层）有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层有食管、气管、胸导管和左喉返神经等。（一）胸腺胸腺thymus位于上纵隔前层、胸腺三角内，上达胸廓上口，甚至达颈部，下至前纵隔，前邻胸骨，后面附于心包和大血管。胸腺肿大时可压迫其深面的气管、食管和大血管而出现呼吸困难、吞咽困难和紫绀。小儿胸腺质地柔软，呈灰红色，可分左、右两侧叶，其形态不一致。胸腺表面包以结缔组织被膜，青春期腺组织逐渐退化，成为胸腺残余，被脂肪组织代替。胸腺为一淋巴器官，具有重要的免疫作用，并兼有内分泌功能。胸腺的的血管、淋巴和神经动脉：来自胸廓内动脉和甲状腺下动脉的分支，伴行静脉注入左头臂静脉和胸廓内静脉。胸腺的淋巴回流至纵隔前淋巴结或胸骨旁淋巴结。胸腺的神经来自迷走神经和颈交感干（颈胸节或锁骨下袢）的分支。（二）上腔静脉及其属支上腔静脉superior vena cava位于上纵隔右前部，由左、右头臂静脉在右侧第 1胸肋结合处后方汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行至第2胸肋关节后方穿纤维心包，平第3胸肋关节高度注入右心房。在穿纤维心包之前有奇静脉经右肺根上方注入上腔静脉。该静脉前方有胸膜和肺，后方有气管、右迷走神经，左侧为升主动脉和主动脉弓，右侧为右膈神经、心包膈血管。头臂静脉brachiocephalic vein由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方汇合而成。左头臂静脉自左胸锁关节后方斜向右下，经主动脉弓分支的前方，达右侧第1胸肋结合的后方与右头臂静脉汇合。左头臂静脉有时高出胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，故气管切开时应注意高位左头臂静脉。右头臂静脉前方紧贴胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、锁骨和胸腺，右后方有右肺、右胸膜、右膈神经，左后方有头臂干和右迷走神经等。（三）主动脉弓1位置 主动脉弓 aortic arch是升主动脉的延续，位于胸骨角平面以上，始于右第2胸肋关节上缘水平，呈弓形向左后到脊柱左侧第4胸椎体下缘续为胸主动脉。在与胸主动脉移行处，管径略小，称主动脉峡 aortic isthmus。胎儿的主动脉弓在左锁骨下动脉起始处与动脉导管附着处之间管腔较狭窄，即主动脉峡，其位置平对第3胸椎。小儿主动脉弓位置较高，向上可达胸骨柄上缘，作气管切开时应予注意。主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。2毗邻 主动脉弓左前方有左纵隔胸膜、左肺、左膈神经、左迷走神经、心包膈血管，以及交感干和迷走神经发出的心支；右后方邻气管、食管、胸导管、左喉返神经和心深丛。主动脉弓的上缘由右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉；弓的上份和3大分支的根部前方有左头臂静脉和胸腺；弓下缘邻肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。（四）动脉导管三角l位置 在主动脉弓的左前方有一三角形区，称动脉导管三角ductus arteriosus triangle，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带（或动脉导管）左侧绕主动脉弓凹侧上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。2动脉韧带arterial ligament为一纤维结缔组织索，又称动脉导管索。长0.32.5cm，是胚胎时期动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。动脉导管在生后不久闭锁，若1岁以后仍不闭锁，即为动脉导管未闭症，先天性心脏病之一。在施行动脉导管结扎术时，注意勿损伤左喉返神经等结构。（五）气管胸部和主支气管1位置 气管胸部 thoracic part of trachea位于上纵隔中央，上端在颈静脉切迹平面与气管颈部相续，下端平胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈bifurcation of trachea，其内面下缘向上突起形成半月形的气管隆峭 carina of trachea，是气管镜检时辨认左、右主支气管起点的标志。气管的长度和宽度因年龄和性别而异，用气管镜对活体成人的气管进行测定，男性平均为13.6cm，女性为12.11cm。2毗邻 气管胸部前方为（胸骨柄、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌的起始部、胸腺遗迹（小儿为胸腺）、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心深丛）等。后方邻接食管，左后方有喉返神经，左侧为左迷走神经和锁骨下动脉。右侧有奇静脉弓和右迷走神经，右前方有右头臂静脉、上腔静脉。左主支气管前方有左肺动脉，后方有胸主动脉，上方有主动脉弓跨过其中段。右主支气管前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉，后上方有奇静脉弓勾绕。3血管、淋巴和神经 气管胸部由胸廓内动脉的分支和胸主动脉的气管支供血，淋巴管很丰富，最终回流至支气管纵隔干，神经来自迷走神经和交感干颈中神经节的分支。主支气管淋巴结注入气管支气管淋巴结三、 下 纵 隔下纵隔 inferior mediastinum分为前、中、后纵隔。（一）前纵隔前纵隔 anterior mediastinum为位于心包前壁与胸骨体之间的窄隙，内有胸膜囊前部、胸腺或胸腺遗迹下部、纵隔前淋巴结、疏松结缔组织以及胸骨心包韧带。（二）中纵隔中纵隔middle mediastinum是以心包前、后壁为界的区域，内含心、心包、出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、奇静脉弓、心神经丛及淋巴结等。问：心包的形态结构，位置和血液供应？（中大2003）问：试述心脏的位置和毗邻。心脏的血液供应和神经分布（中大2000）答：（1）形态结构：由外层的纤维心包和内层的浆膜心包组成；纤维心包可分为胸肋部、外侧部、膈部和后部；浆膜心包serous pericardium分为脏、壁两层，二层在出入心的大血管根部互相移行；心包腔pericardial cavity为浆膜心包脏、壁二层互相转折围成的狭窄而密闭的腔隙；心包腔在某些部位形成隐窝，即心包窦。（2）位置：心包占据中纵隔（3）血液供应：心包由心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等供血，静脉与同名动脉伴行，分别注入胸廓内静脉、奇静脉和半奇静脉等。1心包pericardium为一闭合的纤维浆膜囊，包裹心和出入心的大血管根部，由纤维心包和浆膜心包组成。（l）构成：由外层的纤维心包和内层的浆膜心包组成。纤维心包fibrous pericardium位于外层，是一底大口小的锥形囊，囊口在心的右上方与出入心的大血管外膜相延续，囊底对向膈中心腱并与之愈着。纤维心包可分为胸肋部、外侧部、膈部和后部。胸肋部：即纤维心包的前部，大部分被左、右肺的前缘及胸膜覆盖，但在第46肋软骨高度因胸膜前界形成心包三角，使心包直接与左第46肋软骨内侧部、第45肋间隙及胸骨下部的左半相邻，这个区域称心包裸区，可在左侧第4、5肋间隙靠近胸骨左缘处进行心包穿刺和心内注射。心包前面借前纵隔内疏松结缔组织所形成的胸骨心包上、下韧带连于胸骨后面。外侧部：与纵隔胸膜相接，隔着纵隔胸膜与肺的纵隔面相邻，在纵隔胸膜与纤维心包之间有膈神经和心包膈血管经过。膈部：即纤维心包的下部，与膈的中心腱紧密附着，下腔静脉穿过此部。后部：以疏松结缔组织与食管和胸主动脉相邻。纤维心包的主要功能是防止心脏过度扩张和维持心脏正常位置。浆膜心包serous pericardium分为脏、壁两层，二层在出入心的大血管根部互相移行，壁层与纤维心包紧密相连，脏层紧贴心肌层表面即心外膜）及出入心大血管根部的外面，浆膜心包分泌少量浆液，以减少心脏搏动时的摩擦。慢性炎症时，脏、壁两层可互相粘连，限制心脏舒张和收缩，在心舒缩过程中，两层之间相互摩擦而产生声音，称心包摩擦音。心包腔pericardial cavity为浆膜心包脏、壁二层互相转折围成的狭窄而密闭的腔隙。腔内含少量浆液（心包液）。心包腔在某些部位形成隐窝，即心包窦。位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房前壁之间的部分称心包横窦 transverse sinus of pericardium，其大小可容纳一指，心脏手术阻断血流，可经包包横窦钳夹升主动脉及肺动脉干。心包斜窦oblique办sinus of pericardium位于心底后面，两侧肺上、下静脉，下腔静脉，左心房后壁与心包后壁之间。心直视手术时，可经此处放置控制下腔静脉的沙袋。浆膜心包壁层的前部与下部移行处所夹的腔隙，称心包前下窦，深l2cm，位置较低，心包积液时，液体首先积聚于此，心包穿刺时常在左剑肋角处进针。（2）毗邻：心包前方隔着肺和胸膜与胸骨体和第26肋软骨相邻，并有纤维结缔组织与胸骨体后面相连，称胸骨心包上、下韧带。后面有主支气管、食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉。两侧为纵隔胸膜，并有膈神经和心包膈动、静脉自上而下穿行于心包与纵隔胸膜之间。上方有升主动脉、肺动脉干及上腔静脉。下面邻膈和下腔静脉，并与膈中心腱紧密愈合，但周围大部分尚可分离，故在前正中线胸腹联合切口时，可不打开心包腔。（3）血管、神经和淋巴回流：心包由心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等供血，静脉与同名动脉伴行，分别注入胸廓内静脉、奇静脉和半奇静脉等。心包的交感、副交感神经来自心丛、肺丛、食管丛和左喉返神经，感觉神经由膈神经、肋间神经的分支分布。心包的淋巴回流至胸骨旁淋巴结，纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。2心包内大血管 心包内近心底处出入心的大血管有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉、下腔静脉、上肺静脉和下肺静脉。升主动脉居中，其左前方有肺动脉，右侧为上腔静脉，右后下方为下腔静脉。右肺上、下静脉位于上腔静脉和右心房的后方，左上、下肺静脉在胸主动脉的前方向内行，汇入左心房。问：心脏的主要毗邻有哪些?根据心脏的局部位置，心内注射应在何处进行?（第4肋间隙胸骨左缘处）心包穿刺应在何处进行?（左剑肋角处）（复旦）3心heart 形似倒置的圆锥体，前后略扁，底朝向右后上方，尖向左前下方。（1）位置与毗邻：心位于中纵隔内，外裹以心包，前面与胸骨体和第26肋软骨相对，后面平对第58胸椎体，约23位于前正中线左侧，13占居正中线的右侧。心两侧及前面大部分被肺和胸膜所掩盖，只有前面一小部分接胸骨下半左侧及左侧第4、5肋软骨，故临床心内注射常在第4肋间隙胸骨左缘处进针。心脏的位置可因体型、呼吸、体位的不同而有一定程度的变化。心的毗邻关系与心包的毗邻基本一致，但其上界较低，与出入心的大血管相邻。心表面借“冠状沟、前室间沟、后室间沟、房间沟、界沟”分为四个腔。（2）体表投影1）心界的投影：心界在胸前壁的投影可用四点的连线来表示。左上点在左第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约12cm处。右上点在右第3肋软骨上缘距胸骨侧缘1cm处。左下点在第5肋间隙距前正中线79cm或距锁骨中线内侧1一2cm处。右下点在右第6胸助关节处。、点的连线为心上界，、点的连线为心下界，、点作一微向右凸的弧形线为心右界，、点之间作一微向左凸的弧形线为心左界。心尖的投影在左下点处。心房下界（即冠状沟）的投影自左侧第3胸肋关节斜向右下至右侧第6胸肋关节处。2）心脏各瓣膜的投影：左房室瓣left atrioventricular valve在左侧第 4胸肋关节处。右房室瓣right atrioventricular valve在前正中线与第4肋间隙相交处，对向脊柱的正前方。主动脉瓣artic valve在胸骨左缘第 3肋间隙处。肺动脉瓣 valve of pulmonary trunk在左第 3胸肋关节处。心瓣膜的投影位置并不代表临床听诊的部位，听诊部位是在心音传导的最佳位置。（3）心的血管、淋巴管和神经：心的营养血管，在系统解剖学中已详述。1）淋巴回流：心的淋巴管分别在心内膜下、心肌内和心外膜下形成丛，淋巴由深到浅回流，最后在心外膜下汇集成左、右淋巴干。左淋巴干注入气管支气管淋巴结，右淋巴干回流至纵隔前淋巴结。2）神经：心的神经来自心浅丛和心深丛。分布于心肌、传导系和冠状动脉。（三）后纵隔问：后纵隔的结构及排列关系？（华西2004）后纵隔posterior mediastinum是指位于胸骨角平面以下、膈以上、心包后壁与下部胸椎之间的部分。在后纵隔内，上、下纵行排列的器官有食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经，内脏大、小神经，胸交感干以及纵隔后淋巴结。横行排列的结构有肋间后动、静脉。1食管胸部 thoracic part of esophagus长约 18cm，上平胸廓上口接食管颈部，经上纵隔进入后纵隔下行至膈的食管裂孔处续为食管腹部。（1）分段：常用分段方法有二种，一是根据食管所在部位可分为颈、胸、腹三部，食管胸部又以气管杈下缘为界分胸上段和胸下段。二是临床上常以主动脉弓上缘和肺下静脉下缘为标志，将食管分为上、中、下三段。上段自食管起始处至主动脉弓上缘，中段自主动脉弓上缘至肺下静脉下缘，下段自肺下静脉下缘至食管末端。（2）位置：食管胸部在上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍偏左侧，向下越过气管杈后方，位于胸主动脉的右侧；约在第7胸椎平面以下，食管再次偏左，并在胸主动脉前方向左前下行达膈食管裂孔处。从前方观察，食管上段偏左，中段偏右，下段偏左，呈现两个轻度侧曲，即上位侧曲凸向左，下位侧曲凸向右。（3）毗邻：食管前方，第4胸椎以上，食管与气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等相邻；第4胸椎以下，食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。由于左主支气管在平第4、5胸椎间跨越食管前方向左，食管在此处形成第二个狭窄，是异物嵌顿、穿孔以及食管癌的好发部位。食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙。在第4胸椎以上，该间隙只有少量结缔组织。在第5胸椎以下，食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧，在第4胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻，第5至第7胸椎处，食管与胸主动脉相邻，在第8胸椎以下，食管又与左纵隔胸膜相接触。因此在食管胸段左侧，有两处（即食管进入和离开胸腔处）是和纵隔胸膜相贴的，这两处分别称食管上、下三角，是外科学的重要标志。食管上三角由左锁骨下动脉、脊柱前面和主动脉弓上缘围成，内除食管以外，还有胸导管。食管下三角由心包、胸主动脉和膈围成。食管右侧，有奇静脉和右纵隔胸膜。肺根以下，右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧，而且也深入到食管的后面，构成食管后隐窝，故在左胸入路的食管下段手术时，有破入右胸膜腔的可能。在食管后隐窝处，左、右侧纵隔胸膜很接近，而形成食管系膜。问：从胸部的左侧入路，进行食管手术应在何处进行?需要经过哪些结构?（复旦）食管的左侧：于第四胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、主动脉弓、左纵隔胸膜相邻接。于第五至第七胸椎处，食管的左缘被胸主动脉所遮盖。第八胸椎以下，由于食管又偏向左侧，因此，与纵隔胸膜相接触。所以胸段食管的左侧，只有两处：即食管进入和离开胸腔处，食管是和纵隔胸膜相紧贴的。（4）狭窄部位：食管全长有三个生理性狭窄，狭窄范围约为1517cm，除第一狭窄位于颈部（咽和食管交界处）外，其余两个狭窄均位于胸部，即与左主支气管相交处（第二个狭窄）和穿膈的食管裂孔处（第三个狭窄）。第二狭窄位于胸骨角平面或第4、5胸椎间水平，由于主动脉弓从其左壁和左主支气管从其前方跨过所致，故又称支气管一主动脉狭窄。咽缩肌下缘与两侧纵行肌束之间的三角形间隙称Laimer三角，为食管憩室的好发部位。此外，因纵隔淋巴结结核、心包炎、胸椎结核累及食管胸部，形成结缔组织条索，也可牵拉食管壁形成食管憩室。在食管的第一和第三狭窄处有功能性的括约肌，可使食管与咽、胃隔开，使食管腔内保持略低于大气压的气压状态。除吞咽动作外，括约肌收缩使食管上、下端处于闭合状态，以防止空气从咽进入食管和胃内容物反流入食管。第二个狭窄在生理上并无功能意义，乃是由主动脉弓和左主支气管挤压所致，但此处是异物嵌顿、穿孔和食管癌的好发部位。食管颈、胸部无浆膜被覆，其外膜由弹性纤维和疏松结缔组织构成。（5）食管的血管、淋巴和神经1）动脉：食管胸部上段的动脉主要来自第1、2肋间后动脉和支气管动脉的食管支，甲状腺下动脉和肋颈干也发出食管支分布到食管胸部上段。食管胸部下段的动脉主要来自胸主动脉的食管动脉和第 3 7肋间后动脉的食管支。食管胸部的动脉为多源性，各动脉间的吻合不丰富，尤其食管下段更差；手术中游离食管时，牵拉或钳夹，粘膜下或肌间小血管断裂形成血肿；吻合口附近的小血管剥离，结扎过多，局部缺血、坏死影响愈合，均是形成食管瘘的因素。2）静脉：食管的静脉不完全与动脉伴行。食管壁内静脉很丰富，在粘膜下层和食管周围吻合成食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛，它们再汇聚成数条食管静脉esophageal veins，注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，然后回流至上腔静脉。食管静脉丛向下与胃左静脉属支有丰富吻合，当门静脉高压时，可经此途径建立门腔静脉之间的侧支循环，因而食管静脉丛血流量加大，可导致食管静脉曲张，甚至破裂出血。3）淋巴回流：食管胸部的毛细淋巴管互相吻合形成粘膜下淋巴管丛，由丛发出集合淋巴管注入邻近的淋巴结，胸上段的集合淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。食管壁内有广泛连通的粘膜下淋巴管丛，食管癌经局部淋巴结转移，并可直接注入胸导管而形成血源性转移。4）神经：食管胸部的神经来自胸交感干和迷走神经，食管壁的平滑肌和腺体由交感和副交感神经支配，横纹肌由喉返神经支配，感觉冲动随交感神经和迷走神经传入脊髓和脑。2胸主动脉thoracic aorta自第4胸椎下缘续于主动脉弓，沿脊柱左侧下行，至第7胸椎平面以下逐渐沿中线行于脊柱前方，于第12胸椎处穿过膈的主动脉裂孔面移行为腹主动脉。毗邻：胸主动脉的前方自上而下邻左肺根、心包后壁、食管和膈，后方是脊柱、半奇静脉和副半奇静脉，左侧有左纵隔胸膜，右侧为奇静脉、胸导管和右纵隔胸膜。分支：胸主动脉的壁支包括肋间后动脉（由后壁发出）和膈上动脉。脏支有支气管动脉、食管动脉以及心包支和纵隔支。3胸导管（l）行程：胸导管thoracic duct起自乳糜池，经膈的主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎平面斜行向左，沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部，注入左静脉角。（2）毗邻：胸导管下段（第5胸椎平面以下），前方有食管，后方为右肋间后动脉和脊柱，左侧邻胸主动脉，右侧是奇静脉和纵隔胸膜。胸导管上段（第4胸椎平面以上）前方有颈总动脉，后方有脊柱，左侧有锁骨下动脉和纵隔胸膜，右侧有食管和左喉返神经。胸导管上段与左纵隔胸膜相邻，下段与右纵隔胸膜相邻，当食管癌手术或闭合性胸导管损伤时，若上段损伤常合并左胸膜囊破损，淋巴液流入胸膜腔而引起左侧乳糜胸，下段损伤常引起右侧乳糜胸。胸导管各段之间、与右淋巴导管之间有广泛的吻合，胸导管与奇静脉、肋间后静脉等也有交通，结扎胸导管一般不会引起严重淋巴淤积现象。4奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉（l）奇静脉azygos vein：在腹后壁由右腰升静脉和右肋下静脉汇合而成，经膈脚的右内侧脚和中间脚之间入胸腔后纵隔，在食管后方、胸导管和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎高度向前呈弓形弯曲绕右肺根后上方注入上腔静脉。奇静脉收集右侧肋间静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。奇静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道。（2）半奇静脉hemiazygos vein：由左腰升静脉和左肋下静脉汇合而成，经膈左脚入后纵隔，在第710胸椎高度向右越过脊柱汇入奇静脉。收集左下3条肋间后静脉和副半奇静脉的血液。（3）副半奇静脉accessory hemiazygos vein：由左侧上部肋间后静脉汇成，沿胸椎体左侧下行注入半奇静脉。5胸交感干和迷走神经（l）胸交感干thoracic portion of sympathetic trunk：左右各一，位于脊柱胸段两侧，肋头前方，奇静脉和半奇静脉的后外方。每侧胸交感干有1012个交感干神经节，其中第1胸节常和颈下神经节合并成颈胸神经节cervicothoracic ganglion，又称星状神经节 stellate ganglion。由第6 9胸交感干神经节发出的节前纤维组成内脏大神经 greater splanchnic nerve，穿膈脚终于腹腔神经节。由第 10 12胸交感神经节发出的节前纤维组成内脏小神经 lesser splanchnic nerve。有时最末的胸交感神经节发出内脏最下神经 lowest splanchnic nerve。此二神经穿膈腰部中间份肌纤维终于主动脉肾节。（2）迷走神经vagus nerve：为一对行程长、分布广的混合性脑神经，经颈静脉孔出