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常见恶性肿瘤中西医诊治方案 泸医中医院肿瘤科1工作制度 1.1 医师工作基本要求各级医师上岗前必须认真学习中华人民共和国执业医师法，并严格依法行医。严格遵守医院和肿瘤中心规章制度。肿瘤病人是一个非常特殊的病人群体，有复杂的心理特征，必须注意观察病人的心理变化。 各级医师均应遵从上级资深医师之指导，有问题立即报告或请教，不得独自处理病危之病人。肿瘤内科住院医师、轮转医师、进修医师、研究生及实习医师之工作由住院总医师安排分配。医师应当委婉、如实地向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果，必要时应由Attending说明。对有焦虑、烦燥不安等心理障碍的肿瘤病人，应及时请精神卫生科医师会诊。医师进行实验性临床诊断或医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意，还应签署知情同意书。有创伤性检查和治疗如穿刺活检(肝脏、肺、胰腺等部位)、中心静脉置管、胸腔内化疗置管、腹腔内化疗置管等，必须有家属签字同意。经管医师必须随时记录”穿刺活检登记表”等临床研究表格。经管医师必须登记”主任查房”、”危重病人抢救登记”、”死亡病历讨论”、”疑难病例讨论”、医疗缺陷讨论”、”重大会诊讨论”。值班医师必须在交班本和病程录上记录病情和处理意见。下班前务须巡视病人一次，将病危病人或新病人与值班医师交班，并将病危病人通知值班医师，记载于黑板上。双休日及节假日必须有住院医师查房，危重病人及时处理。紧急的生化、血液或其它检查，限于二小时内追回报告内容。实习医师应主动填写病程录，并在化验单上写明标本、项目、时间，并由住院医师负责督导。病人出院后，出院病历应于二十四小时内完成，送请Attending签名。病人的病程录每天填写一次，每周1次主任查房记录，2次主治医师查房记录，力求简明扼要，抓住重点。病人急救时，应立即通知上级医师，并请家属到病房外走廊等待，以利急救工作进行。病危、病重、病急病人住院或送去特殊检查途中，应由医师或护士亲自护送有肿瘤急症的病人要立即处理，并通知Fellow及Attending。开会或上课时，病人若有情况发生，请以病人为主优先处理。 1.2 实习医师须知及学习重点严格遵守肿瘤内科医师工作基本要求。肿瘤病史，体格检查，偏重于肿块、淋巴结的认识。及时完成病历，包括大病史、体格检查、系统回顾及Progress Note病历的书写。病房的基本工作：整理病历；静脉注射及深静脉穿刺的操作训练；开检验单、化验单；开常规处方及化疗医嘱单；导尿；插入胃管；换药。病人查询、借阅及整理分析各种病历资料。查房时病史及病情的报告。病人作穿刺、腹腔化疗及特殊检查工作的准备。常见肿瘤的鉴别诊断及思考方法的训练。了解我国常见肿瘤的流行病学趋势。熟悉肿瘤的一、二、三级预防原则，以指导病人如何避免或减少接触致癌因素掌握常见恶性肿瘤(肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、大肠癌、淋巴瘤)的临床表现、诊断要点及预防须知。熟悉常见抗癌药物的分类、作用机制、毒副作用及处理要点。熟悉癌性胸、腹水的处理方法。熟悉癌痛的镇痛原则和合理使用镇痛药。了解肿瘤内科急症及其处理方法。了解肿瘤病人的心理特点。原发性支气管肺癌 原发性支气管肺癌(简称肺癌)是指 原发于支气管粘膜、腺体和肺泡上皮的恶性肿瘤，是呼吸系统最常见的恶性肿瘤。 本病属于中医咳嗽、咯血、胸痛、痰饮、肺积、息贲等病证范畴。 一.辨证论治 (一)辨证要点 1.辨证候虚实：肺癌总属本虚标实之证，临床应辨明，肺癌早期多属实证，肺癌局部病变属实证为标，实证要分清痰、瘀、热（毒）证；晚期多属虚证，全身属虚为本，虚证要分清肺、脾、肾。 2辨症状：辨咳嗽有痰无痰，若有痰是白泡痰还是粘稠痰或者是黄脓痰。若咳嗽痰少或痰中带少许血丝，多为肺阴亏虚；咳嗽咯白泡沫痰多为脾虚痰湿，粘稠痰或黄脓痰为痰热或热毒蕴肺；辨痰中带血或咯血，应察看血之色泽和有无凝血块，若血色鲜红为肺热伤络；若伴有血块提示有气机阻滞，瘀血内结，血不循经，溢于脉外；若咯腥臭脓血痰甚则有血块，为痰瘀热毒壅结于肺。 (二)治疗原则 由于本病总属本虚标实之证，故肺癌总的治则是扶正祛邪。临证时，应分清虚实，辨别盛衰（正气与邪气）。肺癌早期多以邪实为主，治当以泻实攻邪为主兼顾扶正，具体治法有：化痰软坚散结、活血化瘀、清热解毒等；中晚期肺癌多以正虚为主，治当扶正为主祛邪为辅，具体治法有益气养阴、补气养血、健脾补肺，补肾益气填精等。肺癌病因病机较为复杂，治疗时应分清虚实，标本缓急。 临床用药注意以下两点： 1正虚贯穿于肺癌整个病程中，在治疗时应时时注意顾护正气，保护好先后天之本，使正旺而能胜邪。 2注意辨证与辨病相结合，在辨证论治的基础上，根据肺癌的不同证型，选择有抗癌作用或具有提高机体免疫力的中药组方治疗，这样可提高临床疗效。 (三)分证论治l.气滞血瘀证 主症:咳嗽不畅,胸闷气憋，胸痛固定不移，痛如锥刺，或痰血暗红，便秘口干，口唇紫暗,舌质暗或有瘀点、瘀斑、瘀条等，舌苔薄,脉细弦或细涩。 治法：行气活血,散瘀消结。 方药：血府逐瘀汤加减。 常用药:桃仁10克，红花10克，川穹15克，赤芍15克，川牛膝15克，生地黄15克，三棱15克，延胡索15克，枳壳15克，甘草5克。水煎取汁，口服，一日一剂。 加减： 胸痛明显者可加香附15克，郁金15克，香椽15克等理气通络,活血定痛；若反复咯血，血色暗红者可去桃仁、红花，加蒲黄10克、三七粉10克（另包冲服）、藕节15克、仙鹤草20克、茜草根15克凉血活血，祛瘀止血；瘀久化热,耗伤气津,症见日干舌燥者,加北沙参15克、天花粉30克、玄参15克、知母15克等，益气养阴生津；若气血虚较重，症见食少、乏力、气短者, 加人参10克（单煎）或党参20克、白术15克，黄芪30克补益气健脾。2. 痰瘀阻肺证： 主症:咳嗽咯痰, 胸闷气憋或气喘，痰质粘稠,痰白或黄白相兼,胸痛，纳呆便溏，舌质暗红或紫暗，苔白腻或黄腻,脉弦滑或滑数。 治法：健脾燥湿，化痰祛瘀 代表方 :涤痰汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。 常用药：制胆南星10克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳实10克，桔梗10克，瓜萎壳15克，紫菀15克，竹茹10克，川芎15克，姜黄10克，水红花子15克，甘草5克。水煎取汁，口服，一日一剂。 若见胸腔胀闷、喘咳较甚者（伴恶性胸水者）加葶苈大枣泻肺汤，葶苈子15克（包煎），大枣15克，以泻肺行水；痰郁化热,痰黄稠粘难出者，加海蛤壳15克、鱼腥草30克，金荞麦根30克，黄芩12克、桅子15克以清热化痰；若胸痛甚，且瘀象明显者，加莪术10克，郁金15克，延胡索15克以化瘀止痛;神疲、纳呆者，加党参30克，白术15克、鸡内金10克，焦三仙各15克以健脾开胃。 3 .阴虚热毒证: 主症: 咳嗽无痰或痰少而粘，或痰中带血，甚则咯血量多难止，伴气紧胸痛，心烦寐差，低热盗汗，或高热不退,口渴,大便干结，小便黄，舌质红苔黄而干, 脉细数或数大无力。 治法：养阴清热，解毒散结。 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮加威. 北沙参20克，玉竹15克、麦冬15克，冬桑叶12克，天花粉15克，金银花15克，野菊花15克、蒲公英30克、紫花地丁30克、紫背天葵30克，甘草3克。水煎取汁，口服，一日一剂。 若见咯血量多不止，可选加白及15克、仙鹤草30克，茜草根15克，三七粉10克（另包冲服）凉血止血，收敛止血；低热盗汗，加地骨皮15克， 白薇10克，五味子15克养阴清热敛汗,大便干结,加全瓜篓15克，火麻仁30克润燥通便。 4 .气阴两虚证： 主症: 咳嗽痰少，或痰稀, 咳声低弱,气短喘促,神疲乏力,面色白，微恶风寒 自汗或盗汗,或胸背隐痛，口干少饮，舌红或淡,少苔，脉细弱。 治法：益气养阴。 方药 :生脉散合百合固金汤加减. 人参10克（单煎），麦冬15克，五味子10克，生地黄10克，熟地黄15克，玄参15克，当归10克，百合15克、白芍15克，黄芪30克，桔梗12克，甘草3克。水煎取汁，口服，一日一剂。 【其他疗法】（1）中成药： 参莲胶囊 功能与主治： 本品由苦参、半枝莲、山豆根等组成。具有清热解毒、活血化瘀、软坚散结的功效。适用于气血瘀滞、热毒内阻而致的中晚期肺癌、胃癌。用法用量： 口服：每次6粒（0.5 g/粒），每日3次。 复方斑蝥胶囊：主要由斑蝥、人参、黄芪、刺五加、三棱等组成；每粒重0.3g。功能：破血消瘀，攻毒蚀疮。用于原发性肝癌、肺癌等。用法用量：口服，一次3粒，一日2次，连用30天为一疗程。（2）注射剂 康莱特注射液：200ml,缓慢静脉滴注，一日一次，21日为一疗程。功能：益气养阴，消癥散结。适用于气阴两虚，脾虚湿困者。 华蟾素注射液 2030ml加5%或10%葡萄糖500ml静脉点滴，每日一次，1014天为一疗程。具有清热解毒、利水消肿、化结溃坚的作用。 鸦胆子油乳注射液：鸦胆子油乳注射液一次20-40ml，加生理盐水250ml，稀释后立即使用，静脉注射；一日一次，一个月为一个疗程， 艾迪注射液：（由人参、黄芪、刺五加、斑蝥组成）有清热解毒，消瘀散结之功效。用法用量： 成人一次50100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%10%葡萄糖注射液400450ml中静脉滴注，一日1次；与放、化疗合用时，疗程与放、 化疗同步；手术前后使用本品10天为一疗程：介入治疗10天为一疗程；单独使用15天为一周期，间隔3天，2周期为一疗程；晚期恶病质病人，连用30天为 一个疗程，或视病情而定。 生脉注射液：功效益气养阴扶正。生脉注射液30-50ml加入5葡萄糖注射液100-150ml中静脉滴注（3）针灸治疗（3）针血海、足三里、曲池、内庭、太冲、风池、合谷穴。针血海时，用23寸长的针，针尖斜向上刺，使针感到达臀部。西医 诊断及治疗 一诊断：(一)病史和症状1对不明原因的持续性呛咳，反复痰中带血时应予警惕，特别是在40岁以上的男性，但青年也不能排除肺癌的可能性。2慢性咳嗽者，当咳嗽性质发生改变，肺部局限性炎症反复发作，也应警惕。3对长期吸烟、慢性咳嗽，有家族肿瘤病史者，以及对某些有害物质长期接触史者，应列为重点定期检查。 4对诊断为肺结核者，经抗痨治疗无效或治疗后病灶好转而又出现新的病灶者，应进一步检查来排除肺癌。 5对一些肺外表现如恶病质，内分泌改变表现的异位甲状腺素、高钙血症(鳞癌)，抗利尿素分泌失常的低钠血症 (小细胞癌)，异位ACTH分泌为主的Cushing综合征(小细胞癌)。骨骼方面如杵状指(趾)，增生性关节病。神经肌肉方面可出现肌无力综合征 (小细胞癌)。周围神经炎病，多发性肌炎。皮肤方面可出现皮肌炎、 黑棘皮病、硬皮病等，出现以上情况时都应注意。 (二)体征：全面细致检查，注意淋巴结肿大、皮下结节、静脉充盈、骨关节、神经系统等。 (三)X线检查：该检查对肺癌诊断价值很大，其确诊率可达80以上。中心型肺癌常以局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎，肺门增宽、肺门块影为特征；周围型肺癌常见肺部单发结节、孤立性块影，肺炎型或粟粒型肺浸润。支气管造影可明确支气管的狭窄、梗阻及充盈缺损情况。 （四)细胞学检查：诊断阳性率可达80以上，方法可采用痰液，支气管镜吸出物，或镜下直接刷片，以及从胸水中查找癌细胞。一般连送36天为妥。查出率中心型比周围型高。组织类型中以小细胞癌最高，鳞癌次之，腺癌及大细胞未分化癌符合率最低。 (五)纤维支气管镜检查：对中心型肺癌检出率很高，近年来已发展在镜下注射药物和导人激光用于治疗。 (六)病理学检查：对肺癌的诊断和分型有决定意义。可采用纤维支气管镜活检、冲洗和细胞学涂片检查、阳性率高。通过纵膈镜活检和经皮穿刺活检及对锁骨上淋巴结活检等也可帮助诊断。 (七)经皮针刺抽吸肺活检：此法对痰细胞学阴性，而纤维支气管镜作肺活检难以成功的胸膜下孤立性肺癌的诊断很有帮助。此法病理阳性率在90以上，。但因较易引起创伤性气胸(1l20)，咯血(510)等并发症，故术后一小时应作透视观察。禁忌症：(1)可用其它简便方法确诊者；(2)有出血倾向或凝血机制障碍者；(3)为多周围或穿刺部位有肺大泡、肺囊肿者；(4)不能控制的咳嗽，肺气肿或严重心肺功能不全者。 近十年有人开展在CT引导下经皮针刺活检，确诊率更高，这样对胸膜下小病灶、纵隔或接近纵隔的病变，病灶中心坏死或伴有空洞的病变，周围有肺大泡存在，因阻塞经纤支镜不能达到的病变诊断有帮助。（八）电子计算机X线体层扫描(CT)：CT为70年代发展起来的诊断方法，现已发展四代。CT的密度分辨力高，可分辨出组织间05的X线衰减密度，而普通X线片为28，其次CT的横断面无影像重叠，故能显示隐蔽部位的肿瘤，如胸膜下，肺周围、纵隔旁的病变。其适应症为： l、痰细胞学阳性而普通X线为阴性；2、肺内孤立性病灶有否转移；3、观察纵隔内病变、纵隔淋巴结情况；4、观察胸膜病变。禁忌症为：胸内有金属装置者如起博器、手术夹子等。CT诊断肺癌也有它一定的局限，如对于支气管腔内生长的肿瘤，普通X线断层显示比CT清楚。用肿瘤的X线衰弱度测量(CT)值来鉴别孤立性病灶的性质方面不十定优于普通X线，也曾有CT值大者的良性肿瘤的报告。此外CT对肺癌的组织类型无鉴别意义。 (九)核磁共振成像(MRl)：此为80年代发展起来的新的影象诊断技术，它可检出直径3毫米以上的肺癌。其优点：1、更易查出肺门区肿块；2、能更好地了解肺癌的范围；3、能正确地识别中央，型肺部小结节；4、能详细地显示支气管段的形状及腔内病变。其不足之处是对横隔附近或接近大肿瘤的小病灶发现不如CT，另外它也不能显示有钙化的肿瘤病变。 (十)化验检查：目前采用的相关抗原如CEA及可溶性膜抗原，多胺，某些酶如a1一抗胰蛋白酶(AAT)、胎盘硷性磷酸酶(PAKP)、芳香烃羟化酶(AHH)、唾液酸、磷酸己糖异构酶(PHl)和乳酸脱氧酶的同工酶(LDH一5、LDH一3)等。这些检查虽有一定价值，但都缺乏特异性，只能作为参考。 临床病理分期：我国在1978年全国肺癌协作会议上曾建议分为五期(0一期)，具体如下。 0期：原位癌或病变局很于支气管粘膜层者。 I期：病变长径小于3厘米、无肺门淋巴结或肺外转移者。 期A：病灶最长径35厘米或有肺不张，但无肺门淋巴结或肺外转移者。 期B：病灶最长径3u5厘米，有肺门淋巴结转移。 期：病灶最长径大于5厘米或有胸膜或纵隔淋巴结转移，或有外侵，或有血管、神经压迫现象(如上腔静脉压迫、声带麻痹、隔神经麻痹)；或有全肺不张。 期：有胸腔外转移，或有对侧或有肺门转移，或有癌性胸腔积液者。 亦可采用肺癌的TNM分期标准。 早期、中期肺癌治疗方法，主要有外科手术、放射疗法和化疗法，以及这三种方法的综合应用。同时可配合热疗，免疫疗法。 二、治疗：（一）手术疗法：手术治疗的目的，是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。但中晚期的肿瘤患者已发生多处转移，手术是否能起到预期的疗效还要斟酌。特别需要注意的是有些患者盲目手术，忽视了肿瘤的转移及恶化。给患者心理和生理造成了严重的伤害。早期肺癌经手术治疗，约半数病人可获得长期生存。手术禁忌症：胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。广泛肺门、纵隔淋巴结转移。胸膜转移，癌肿侵入胸壁和肋骨，虽然可以与病肺一并切除，但疗效不佳，肺切除术应慎重考虑。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。（二）放射疗法：放射治疗是局部消除肺癌病灶的一种手段。在各型肺癌中，小细胞肺癌对放射疗法敏感性较高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺癌最低。临床上采用的是术后放疗，对未能切除的肿瘤，手术中在残留的癌灶区放置小的金属环或银夹作标记，便于放疗时准确定位。有的病例可以通过肺癌诊断进行术前放疗。晚期肺癌病例，有阻塞性肺炎、肺不张、上腔静脉阻塞综合征，骨转移引起剧烈疼痛以及癌肿复发的病例，也可进行姑息性放射性治疗，以减轻肺癌症状。（三）化疗非小细胞肺癌(Non-Small Cell Lung Cancer)的化疗方案*MVP (42d) MMC 8-10mgm2 d1VDS 3 mgm2 d1，8DDP 80mgm2 d1CAP(28d) CTX 400mgm2 d1ADM 40mgrd d1DDP 40mgm2 dlIC(28d) IFO 1500-2000mg/m2 d15DDP 75mgm2 d1IE(28d) IFO 1500-21000mgm2 d1-5VPl6 120mgm2 d131FO+VDS(28d) IFO 1500-2000mgm2 d15VDS 3mgm2 d1-8NP：NVB 30mg/m2 D1，D8DDP 40mgm2 dl-3*Carbo+TAX(21d) Palitaxel 135175mg/m2 d1Carbo AUC5-7 d1*GEM+DDP(28d) Gemcitabine 1000mgm2 IV d1，8，15DDP 100mgm2 IV d2PC(21d) Paclitaxel 175mgm2 d1DDP lOOmgm2 IV dlNYB(7d) Vinorelbine 30mgm2 IV qwCPTII(21d) Topotecan I5mgm2 IV dl5小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer)的化疗方案EP(21-28d) DDP40mgm2 d1 3VPl6 100mg/m2 d1-5CAO(28d)VCR1mgm2 d1ADM 40mgm2 d1DDP 40mgm2 dl-3原发性肝癌 原发性肝癌(以下简称肝癌liver cancer)是指发生于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤.原发性肝癌属祖国医学”积证积聚”等病证范畴. 一诊断要点 (一)临床症状和体征。 (二)化验检查1肝功能检查：肝癌患者应作肝功能检查，多数正常，伴有肝硬化时可出现肝功能损伤，部分患者血清谷丙转氨酶升高，肝癌造成肝功能损害仅见于晚期病人。2肿瘤标志物检查 (1)甲胎蛋白(AFP)：是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。目前常用酶标法、酶标电泳法、放射免疫法检测。一般认为：定性法阳性或定量400毫微克毫升、200毫微克毫升，持续8周，而谷丙转氨酶(SGPT)正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌的诊断确立。特别应用在早期亚临床肝癌的诊断并及时手术可大大提高患者的存活率。对肝癌手术、化疗、中西医结合治疗、放疗等疗效及预后判断、动态测定血清甲胎蛋白有其重要的临床价值。 (2)血清铁蛋白(SF)：是原发性肝癌的第二血清学标志物，由于肝癌在生长过程中肝组织变性坏死，贮存于肝脏中的铁蛋白大量流人血循环中，它取决于肝脏损害的形式，损害的程度及Fe在肝脏的数量；肝细胞受损，使网状内皮系统内铁负荷过多，肿瘤细胞能利用Fe合成大量的铁蛋白；肝癌患者多有肝硬化存在， 肝脏病变，损伤的肝细胞对铁蛋白的廓清率降低；肝癌本身分泌铁蛋白和异铁蛋白，因此血清铁蛋白的浓度与肝细胞损伤的程度，肝硬化存在与否，肝脏铁的贮存量及肝瘤大小有关。文献报导血清铁蛋白诊断原发性肝癌阳性率508一88，若甲胎蛋白与血清铁蛋白联合测定，任何一项阳性作为诊断指标阳性率达921， 3肝血管造影检查：是诊断肝癌的重要手段，诊断的正确率90以上，可显示1厘米大小的肿瘤，造影可见肿瘤血管动静脉分流、门静脉逆流等征象。具有早期定位诊断价值。 (六)CT检查：分辨能力较高，能发现较小的肿瘤，对肝癌的诊断有实用价值。 (七)核磁共振检查：是诊断肝癌新的有价值的诊断方法，但价格昂贵，定性与CT一样不够理想。 (八)腹腔镜检查：可直接观察肝脏表面，了解病变情况，直视奉取活组织检查，阳性率为874，对确定诊断和分期很有临床价值。 (九)肝穿活组织检查：可在B超或同位素定位下穿刺活检， 阳性率61923，另外可抽腹水查癌细胞，转移淋巴结活检，剖腹探查取活组织检查。 (十)临床分型分期 1分型 (1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。 (2)硬化型：有明显肝硬化的临床表现者。 (3)炎症型：病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续增高在一倍以上者。 2分期 I期：无明显肝癌症状和体征者。 期：超过I期标准而无期证据者。 期：有明显恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者。 二 辨证论治 （一）、辨证要点： 对肝癌的辨证首先应辨明标本虚实。其本虚是正气亏虚，脏腑气血不足，临床症见身软乏力、倦怠、懒言、形体日渐消瘦、面色萎黄等；其标实是气滞血瘀痰毒互结于肝，症见胁下积块，坚硬拒按，甚至脘腹胀满，腹大如鼓，水肿等是标。肝癌的晚期则以正虚为主，症见呕血、便血、鼓胀、黄疸、神昏等危重症状。其次，还应辨别血瘀与出血，血瘀是肝癌的基本病机，齿衄，鼻衄甚至呕血便血等到出血症候是中晚期肝癌常见之症，某些肝癌患者虽有明确的瘀血之征，临床上亦不宜久用活血化瘀之品，尤其是破血消瘀之品更应谨慎，以免引起出血。 （二）治疗原则：以标本兼治、扶正祛邪为原则。肝癌初起邪实较盛以治标为主，常用治法是活血化瘀、行气消癥散结、清热解毒等祛邪的方法，佐以健脾理气、益气养阴等法，以免祛邪伤正；随疾病的进展，正气渐伤，则宜攻补兼施、扶正祛邪，可选用健脾益气、养血柔肝、滋阴补肾、活血化瘀、理气破气、利水消肿等法；到了晚期，正气虚衰不耐攻伐，应以扶正为主，必要时佐以祛邪之法，常用健脾益气、滋养肝肾、清热利湿、醒神开窍等法。 （三）分证论治： 1肝郁脾虚 主症：胁肋胀痛，或右胁下包块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，或有腹泻，舌淡红、苔白微腻，脉弦。 治法：疏肝解郁，健脾理气。 方药：柴胡疏肝散加味。 柴胡10g，生白芍15g，枳壳10g，香附10g，陈皮10g，川芎10g，甘草3g；薏苡仁30g，白术15g，黄芪30g，茯苓10go每日1剂，水煎3次，一日分三次服。 加减：气滞重，胁肋胀痛明显者，加延胡索15g，郁金10g，行气活血止痛；纳呆食少重者加炒麦芽15g，山楂15 g。2气滞血瘀 主证：右胁下或脘部包块巨大，痛处固定拒按，胀痛或刺痛，痛引肩背，入夜尤甚，脘腹胀满，乏力纳呆，便溏，舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩或弦涩。 治法：活血化瘀，行气止痛，消癥散结。 方药：膈下逐瘀汤。 五灵脂10g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，牡丹皮15g，赤芍15g，乌药10g，延胡索15g，香附10g，红花5g，枳壳15g甘草5g。每日1剂，水煎3次，一日分三次服。 加减：本型肝癌之巨大痞块，由气血痰瘀热毒互结于肝所致，可酌加醋制穿山甲10g（先煎），醋制龟板15 g（先煎），三棱10g，莪术10g，增强化瘀消癥软坚散结之功，白花蛇舌草30g，蚤休15g清热解毒消肿。中气不足，脾虚泄泻者加用党参15g，白术15g，淮山药15 g，以扶正健脾止泻。 3湿热内蕴主证：右胁肿块，短时间内增大较快且疼痛较重，或身黄目黄，或潮热、或壮热，口干口苦，心烦易怒，胸腹满闷，便干溲黄，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。 治法：清热利湿，疏肝利胆。 方药：茵陈蒿汤加减。 ，茵陈30g，生大黄10g（后下），栀子15g，龙胆草10g，黄芩10g，生地黄10g，车前子15g（包煎），泽泻15g，大腹皮15 g。每日1剂，水煎3次，一日分三次服。 加减：上方因苦寒药较多，若久用易伤肝胃之阴，可加生鳖甲15g（先煎），生龟板15 g（先煎），既养肝阴又散结。胁肋刺痛重者，加厚朴10g，延胡索15 g，水红花子30g，王不留行10 g 行气化瘀止痛。4肝肾阴虚： 主证：肝癌晚期，胁肋疼痛，腹大如鼓，青筋暴露，五心烦热，心悸失眠，神倦乏力，纳呆，甚则吐血、黑便等，舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴柔肝，清热解毒。 方药：一贯煎合大补阴丸加减。 生地黄15g，北沙参15g，枸杞子15g，麦门冬15g，当归15g，川楝子10，鳖甲（先煎）15g，生龟甲（先煎）15g，牡丹皮10g，女贞子15 g，水红花子15g，白花舌蛇草30g，每日1剂，水煎3次，一日分三次口服。 加减：若气阴两虚，症见神疲乏力，汗多者加五味子15 g，西洋参10 g（单煎）；潮热，盗汗加银柴胡15g，胡黄连10 g，牡蛎15g清虚热；大便秘结者，加栝楼仁15g，火麻仁30 g（打烂）润肠通便；吐血、黑便者加侧柏叶15g，血余炭10g，三七粉（冲服）10g或云南白药1g（冲服），凉血活血止血；腹水多，小便少者，加大腹皮15 g ，猪苓15g，泽泻15g以利水消肿。 【其他疗法】1）中成药： 金克(槐耳颗粒)冲剂 每次1袋，每日3次，冲服。一个月为1疗程。功效：扶正活血，对肝癌有辅助治疗作用。 肝复乐片：由党参、鳖甲、蚤休，沉香等2I味中药组成。具有健脾理气、化瘀软坚，清热解毒的功效。肝复乐每片0. 5克，每次6片，每日3次，2个月为1疗程。适用于兼有肝郁脾虚证的中、晚期原发性肝癌。对肝癌伴肝功损害、腹水者也有一定疗效。开始服药后，个别病人有轻度腹泻，不必停药，可自行缓解。 复方斑蝥胶囊：主要成分 斑蝥、人参、黄芪、刺五加、三棱等；每粒0.3g。功能：破血消瘀，攻毒蚀疮。用于原发性肝癌、肺癌、直肠癌、胃癌等。用法用量：口服，一次3粒，一日2次，连用40天为一疗程。 鸦胆子口服乳液：鸦胆子口服乳液，每次20 ml，口服，一日2-3次，30天为一个疗程。2）注射剂： 康莱特注射液：200ml,缓慢静脉滴注，一日一次，21日为一疗程。功能：益气养阴，消癥散结。适用于肝癌属气阴两虚，脾虚湿困者。 华蟾素注射液 2030ml加5%或10%葡萄糖500ml静脉点滴，每日一次，1014天为一疗程。具有清热解毒、利水消肿、化结溃坚的作用。主要用于肝癌等恶性肿瘤。 鸦胆子油乳注射液：鸦胆子油乳注射液一次20-40ml，加生理盐水250ml，稀释后立即使用，静脉注射；一日一次，一个月为一个疗程， 艾迪注射液：（由人参、黄芪、刺五加、斑蝥组成）有清热解毒，消瘀散结之功效。用法用量： 成人一次50100ml，加入0.9%氯化钠注射液或5%10%葡萄糖注射液400450ml中静脉滴注，一日1次；与放、化疗合用时，疗程与放、 化疗同步；手术前后使用本品10天为一疗程：介入治疗10天为一疗程；单独使用15天为一周期，间隔3天，2周期为一疗程；晚期恶病质病人，连用30天为 一个疗程，或视病情而定。用于原发性肝癌，肺癌，直肠癌，恶性淋巴瘤，妇科恶性肿瘤等。 生脉注射液：功效益气养阴扶正。生脉注射液30-50ml加入5葡萄糖注射液100-150ml中静脉滴注。3）外治法： 药物组成：柴胡100克生白芍100克，生鳖甲150克，干蟾皮30克，乳香30克，没药30克，麝香5克，白芷20克，川芎30克，三棱20克，莪术30克，青皮50克，炙穿山甲30克，山慈菇30克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克。 用法：将乳香、没药、麝香、白芷共研细末，其他药物用麻油浸泡，慢火将药物炸至焦黄捞出；再将药油过滤加热至300-320摄氏度，熬至滴水成珠，加樟丹搅拌至不粘手、软硬适度，置凉水中去火毒。用时将膏药化开加入乳香、麝香、白芷粉，拌匀后贴敷痛处，7天换药1次。 适应症：原发性肝癌疼痛者。4）针灸治疗： 主穴：足三里，内关。 加减，肝郁脾虚者，加太冲、脾俞；气滞血瘀者，加膻中、膈俞；夹湿热者，加阴陵泉。 方法：主穴每次必取，配穴依辨证每次选12穴，针刺手法按辨证之虚实而补泻，留针20-30分钟，每日治疗1次，直至呃逆消失。适应症：肝癌伴呃逆者。若患者顽固性持续呃逆，可加耳穴；肝、脾、神门、胃，每次选l一2穴，双侧埋压白芥子，嘱患者或其家属每天按压4次，或呃逆时按压。5）饮食疗法： 团鱼山楂汤，组成：团鱼300克山楂60克。做法：水煮熟食，每3日l剂，可长期服用。 生晒参粥，组成：生晒参末10克(或党参30克)，生姜23片，粳米50一100克。做法：晒参切末，加水适量共煮成粥，空腹食用。适用于肝癌气虚者。 黄芪粥， 组成：黄芪末30-50克，陈皮末6克，粳米50100克。做法：加水适量煮粥，作早餐。适用于中、晚期肝癌气机阻滞兼气虚者。 山药扁豆粥， 组成：鲜山药30克，自扁豆15克，粳米50-100克。做法：鲜山药去皮切片，将白扁豆和粳米煮至半熟，加入山药片，共煮成粥，加白糖适量，作早餐。适用于中、晚期肝癌伴有腹泻者。 三、鉴别诊断 (一)继发性肝癌：多有机体其它部位的原发肿瘤，如胃癌、肺癌、胰腺癌等，临床上以原发肿瘤的症状体征为主，少数患者仅有肝肿大。呈多发结节型，肝区疼痛，黄疸等继发性肝癌的表现，症状一般较轻，发展较缓慢，甲胎蛋白多呈阴性，必要时可作病理检查确诊。 四、治疗 原发性肝癌的治疗原则：I期：尽可能手术切除，术后酌情辅助化疗。不能切除时，用非手术疗法与药物、放疗等综合治疗。 期：手术切除或肝动脉结扎、栓塞、药物灌注，或放射、药物等综合治疗，或中医中药加化疗药物治疗。期：以中医中药，免疫疗法为主，必要时小剂量化疗综合治疗。 一、实体瘤的近期疗效标准 CR 可见的病变完全消失，超过重个月。PR乙一隘澄逆捞二二乙。 (2)单径测量：线状肿块测得数值减少50以E。 NC 肿块缩小不及50或增大未超过25o PD 一个或多个病变增大25以上或出现新病变。 2不可测量的病变(可估价的病变) CR 所有症状、体征完全消失至少4周o PR 肿瘤大小估计减少50至少4周。 NC 苎情2明显变化至少4周，肿瘤大小估计增大不到25，减少不足50o PD 新病灶出现或原有病变估计增大25o ， ” CR X线及扫描等检查，原有病变完全消失，至少4周o PR 溶骨性病灶部分缩小。钙化或骨病变密度减低，至少4周。 R图二c 呙xB月k。自?骨病变往往变化缓慢，判定NC至少应在开始治疗的第 PD 原有病灶扩大及或新病灶出现o CR(完全缓解)：自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发时的时间o 间o 5生存时间 从开始化疗至死亡的时间或末次随诊时间(注明是否仍生存)。 6无病生存时间 CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的时间(未取得CR者无 此项指标)。 注：CR (completeresponse)完全缓解 PR (panidre叩O!ise)部分缓解 NC (nochanSe)无变化 PD (progressivediseSJBO)进展 判为PR时病人应无新病变出现，任何病变无进展。骨折、压缩骨折及其愈合情况，不作为评价骨转移疗 效的单一指标。 PR(0解)：自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前12以上时的时 西医 诊断及治疗一诊断要点 (一)临床症状和体征。 (二)化验检查 1肝功能检查：肝癌患者应作肝功能检查，多数正常，伴有肝硬化时可出现肝功能损伤，部分患者血清谷丙转氨酶升高，肝癌造成肝功能损害仅见于晚期病人。 2肿瘤标志物检查 (1)甲胎蛋白(AFP)：是诊断原发性肝癌的特异性肿瘤标志物，具有确立诊断、早期诊断、鉴别诊断的作用。目前常用酶标法、酶标电泳法、放射免疫法检测。一般认为：定性法阳性或定量400毫微克毫升、200毫微克毫升，持续8周，而谷丙转氨酶(SGPT)正常，并排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，原发性肝癌的诊断确立。特别应用在早期亚临床肝癌的诊断并及时手术可大大提高患者的存活率。对肝癌手术、化疗、中西医结合治疗、放疗等疗效及预后判断、动态测定血清甲胎蛋白有其重要的临床价值。 (2)血清铁蛋白(SF)：是原发性肝癌的第二血清学标志物，由于肝癌在生长过程中肝组织变性坏死，贮存于肝脏中的铁蛋白大量流人血循环中，它取决于肝脏损害的形式，损害的程度及Fe在肝脏的数量；肝细胞受损，使网状内皮系统内铁负荷过多，肿瘤细胞能利用Fe合成大量的铁蛋白；肝癌患者多有肝硬化存在， 肝脏病变，损伤的肝细胞对铁蛋白的廓清率降低；肝癌本身分泌铁蛋白和异铁蛋白，因此血清铁蛋白的浓度与肝细胞损伤的程度，肝硬化存在与否，肝脏铁的贮存量及肝瘤大小有关。文献报导血清铁蛋白诊断原发性肝癌阳性率508一88，若甲胎蛋白与血清铁蛋白联合测定，任何一项阳性作为诊断指标阳性率达921。 (六)CT检查：分辨能力较高，能发现较小的肿瘤，对肝癌的诊断有实用价值。 (七)核磁共振检查：是诊断肝癌新的有价值的诊断方法，但价格昂贵，定性与CT一样不够理想。 (八)腹腔镜检查：可直接观察肝脏表面，了解病变情况，直视取活组织检查，阳性率为874，对确定诊断和分期很有临床价值。 (九)肝穿活组织检查：可在B超或同位素定位下穿刺活检， 阳性率61923，另外可抽腹水查癌细胞，转移淋巴结活检，剖腹探查取活组织检查。 临床分型分期 1分型 (1)单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现者。 (2)硬化型：有明显肝硬化的临床表现者。 (3)炎症型：病情发展快，伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶持续增高在一倍以上者。 2分期 I期：无明显肝癌症状和体征者。 期：超过I期标准而无期证据者。 期：有明显恶液质、黄疸、腹水或远处转移之一者。 四、治疗 原发性肝癌的治疗原则：I期：尽可能手术切除，术后酌情辅助化疗。不能切除时，用非手术疗法与药物、放疗等综合治疗。 期：手术切除或肝动脉结扎、栓塞、药物灌注，或放射、药物等综合治疗，或中医中药加化疗药物治疗。期：以中医中药，免疫疗法为主，必要时小剂量化疗综合治疗。 同时可配合热疗，免疫疗法。食道癌：食道癌（carcinomaofe sophagus）是食管鳞状上皮的恶性肿瘤，进行性咽下困难为其最典型的临床症状属中医“噎膈”病证范畴。 、诊断要点 (一)病史、症状和体征：来自食管癌高发区，有食管癌家族史，年龄在40岁以上。有咽喉部不适、咽下不利、梗噎感、食管内异物感、胸骨后疼痛不适，或有典型的进行性吞咽困难。锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑等。 (二)辅助检查 1细胞学检查：(1)食管拉网，脱落细胞学检查，是诊断早期食管癌的较好方法，癌细胞阳性率在90以上。该方法简单方便、安全可靠。尤其适用于基层医院和进行大面积的食管癌防治普查工作。(2)锁骨上淋巴结穿刺涂片检查，适于年老体弱及食管梗阻病人，该方法简便、安全，阳性率较高。 2导光纤维内窥镜检查：是目前诊断食管癌最常用的检查方法。因用内窥镜可直接窥视食管粘膜病变情况，确定病变部位和长度。在内窥镜下刷取癌细胞作病理涂片，或取活检作病理检查。该方法准确、可靠，可进行组织学分类和确定细胞分化程度。 3X线食管钡餐造影检查：是诊断食管癌不可缺少的检查方法。它可以确定食管的病变部位、病变长度、范围和侵犯程度，对临床治疗方案的选择和疗效的判定有重要意义。 早期食管癌的X线表现：个别病人食管脱落细胞学检查发现癌细胞，但食管钡餐造影检查，未见病变部位。一般早期病人，在食管粘膜像上可见粘膜皱襞变粗、扭曲、中断和边缘不整。在透视下可见病变部位食管壁弹性较差；若伴有局限性炎症，在病变部位还可见到钡剂滞留或食管局部痉挛。有小溃疡病灶的，在x，线片上可见到小的龛影。向腔内隆起的小结节病灶，在X线片上可显示为限局性充盈缺损。 （三）临床病理分期食管癌的发生发展，是一个连续的动态过程。临床病理分期是人为地将其分为若干阶段，在一定程度上反映患者就诊时疾病所处的阶段。这对选择治疗方案、评定治疗效果、判断预后等方面都 有重要意义。现将1976年三省一市食管癌早期诊断和中西医结合 治疗专业组工作会议提出的食管癌临床病理分期标准及主要临床 症状录于下表5，供参考。 表5 食管痛临床病理分期 分期病变长度病变范围 转移情况 主要临床症状早期 0不定 限于粘膜层 (一) 无症状或有轻微吞咽不适感1 5cm浸透肌层或有外侵局部淋巴结(+)进行性吞咽困难晚期待 4 5cm 明显外侵 远处转移 症状严重或有恶病质 （四）手术治疗 0期、l期及2期食管癌病人可采取根治性手术治疗。国内报道食管癌手术的5年生存率为22一29。1981年报道日本70个医院切除1349例，其5年生存率为225o食管扩张术及胃造瘘术可用于晚期病例的姑息或辅助治疗。 i (五)放射治疗 上段或中段食管癌，病变小于8c，患者一般情况尚好，可进半流质饮食，病变无严重外侵、瘘管及远处转移者，可行放射性治疗。对缩窄型、病变广泛、食管扭曲、明显狭窄及有溃疡者，放疗效果不好。病变较长的食管癌患者，进行适量的术前放疗可提高手术切除率。术后或化疗后也可进行辅助放疗。据报道，单纯放射治疗的5年生生存率左右。 1981年Kolaic报道为69。 辩证治疗： (1)痰气交阻型：治以降逆和胃、化痰散结，药用旋覆花、代赭石、厚朴、苍白术、威灵仙、刀豆子、瓜蒌、枳壳、郁金、丹参； (2)痰瘀互结型：治以滋阴润燥、化痰散瘀，药用北沙参、玄参、麦冬、天花粉、玉竹、石斛、夏枯草、当归、石见穿、威灵仙、莪术、赤芍； (3)气虚阳微型：治以温补脾肾、和胃降逆，药用人参、黄芪、白术、云苓、枸杞、生地、山药、肉桂、附片、甘草。 中成药： (1)冬凌单，又名冰凌草，学名碎未亚(RabdosidRubescens Hens1)为唇形科(Labiafae)香茶菜属植物，实验显示，冬凌草能使肿瘤细胞核固缩并裂解。对多种动物移植性肿瘤有一定作用，并有消炎、镇痛、解痉等作用。片剂，每片含生药4g，每次58片，每日3次，23个月为1疗程。 (2) 珍香胶囊 【主要成份】 珍珠、牛黄、血竭、三七、麝香、冰片、西洋参等。 【功能主治】清热解毒，活血化瘀，消痰散结。能有效抑制肿瘤细胞增殖，控制、缩小肿瘤病灶，以及改善由于肿瘤引起的各种症状。 【用法用量】口服，每次6粒，一日三次 【疗程】15盒/疗程/月 (3)抗癌平丸 【主要成份】珍珠菜、半枝莲、白花蛇舌草、蛇莓、藤梨根、蟾酥、香茶菜、肿节风、兰香草、石上柏。 【功能主治】清热解毒，散瘀止痛。用于热毒瘀血壅滞而致的胃癌、食道癌、贲门癌、直肠癌、胆囊癌、胰腺癌等消化系统肿瘤。 【用法用量】口服：一次0.51g，一日3次，饭后半小时服，或遵医嘱 ，5盒/疗程/月 【不良反应】初服时可由少到多，逐步增加，如胃部有发胀感，可酌情减少；服药期间忌食霉菌类食物 西医 诊断与治疗 、诊断要点 (一)病史、症状和体征：来自食管癌高发区，有食管癌家族史，年龄在40岁以上。有咽喉部不适、咽下不利、梗噎感、食管内异物感、胸骨后疼痛不适，或有典型的进行性吞咽困难。锁骨上淋巴结肿大及声音嘶哑等。 （二）辅助检查1、食管功能的检查： 1）食管运动功能试验：A）食管压力测定，适用于疑有食管运动失常的患者；B）酸清除试验，用于测定食管体部排除酸的蠕动效率。 2）胃食管返流测定：A）食管的酸灌注试验；B）24小时食管pH监测；C）食管下括约肌测压试验。2、影象学诊断：1）X线钡餐检查：是诊断食管及贲门部肿瘤的重要手段之一，可为研究早期食道癌提供可靠资料，结合细胞学和食管内镜检查，可以提高食道癌诊断的准确性。食道癌X线钡餐检查不但要确定病灶部位、长度及梗阻程度，还需判断食管病灶有无外侵及外侵范围。2）CT检查：CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系，但难以发现早期食道癌。将CT与X线检查相结合，有助于食道癌的诊断和分期水平的提高。3、食管脱落细胞学检查：食管脱落细胞学检查方法简便，操作方便、安全，