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2017年第二季度医疗安全质量管理委员会会议记录时间：2017年6月28日16：00 地点：旧门诊楼五楼小会议室主持人：蔡忠雄副院长记 录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员会议内容一、 会议由医务科长主持，并汇报2017年上半年全院医疗质量控制情况。（一） 个别科室主任及质控医师、质控护士不认真审阅病历，把关不严，上交病历缺陷太多，极易出现质量安全问题。如：上级医师对下级医师书写病历修改不认真，签字不及时，缺乏分析指导性意见，主要表现在外科。（二） 有的科室及临床工作人员不重视病史的确认及医患沟通记录的重要性。有些病历告知沟通不到位，更有的医患沟通记录书写内容缺少关键的条款，医患沟通制度执行不好，缺乏沟通技巧。（三） 目前存在的病历问题主要是书写不认真，现病史不能围绕主诉书写，缺乏病情的演变过程，体验不细致，遗漏有鉴别意义的阴性体征，病程记录出现流水帐，缺少一些阳性检查的分析及处理措施，病历归档有的科室不及时。二、 蔡副院长针对目前出现的问题，进行原因分析并提出整改措施。原因分析：医疗质量是医院生存与发展的永恒主题，而病案质量是衡量医院管理水平、医疗质量、医护人员素质的主要内内容之一，因此病案质量管理是医院质量管理的重点，加强病案质量控制，既有利于维护医患双方的合法利益，又能提高医院的整体医疗质量。目前存在的病历问题主要是书写不认真，不详细，病程记录出现流水账，年轻医生的基本功不扎实。希望全体医务人员重视医疗文件的书写，提高认识，改进工作作风，改善服务质量，增强质量意识和法律观念。整改措施：1、 强化医务人员的医疗质量安全意识，狠抓医疗核心制度的执行，狠抓工作规范的落实。2、 加强年轻医务人员的学习及培训，规范其医疗行为，提高病历书写质量。3、 认真做好医患沟通，履行告知同意签字制度，做到告知到位，记录到位签字到位。4、 加强重点科室、重点人群、重点环节的管理，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强防范和管理，科主任对科内的每个重危病人都要做到心中有数，特别是新入院，手术后病人，管床医师要加强巡视观察，做好围手术期病人的病情评估，严格掌握手术指征，告知手术的风险和并发症及注意事项，杜绝医疗事故，减少医疗争议。5、 依法行医，加强各类人员职责，管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据。加强各类医疗文件的书写训练，以提高病案质量，规范门诊病历书写工作，认真执行医疗文件书写标准，改善服务质量，构建和谐的医患关系，明年要有更大改观。（专业文档是经验
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