儿科学小儿液体疗法 课件.ppt

儿科疾病诊治原则儿童液体平衡的特点和液体疗法 1 2 医学交流课件 3 医学交流课件 4 医学交流课件 目的要求 掌握小儿液体疗法的计算原则 掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定 口服和静脉 熟悉小儿体液平衡特点 熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理 熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用 新的ORS配方 5 医学交流课件 一 小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分 维持体液平衡 即是维持水 电解质 酸碱度 渗透压等的动态平衡 其依赖于神经 内分泌 呼吸 肾脏等系统的调节 6 医学交流课件 一 小儿液体平衡的特点 儿童容易发生体液平衡失调的原因 1 器官功能发育尚未成熟 2 体液平衡调节功能差 易受疾病和外界环境等的影响 3 体液占体重比例较大 4 新陈代谢旺盛等生理特点 7 医学交流课件 一 体液的总量与分布 体液的组成 细胞外液和细胞内液年龄越小 体液总量相对越多 不同年龄的体液分布见表4 3 8 医学交流课件 小儿体液平衡的特点 一 体液的总量和分布不同年龄的体液分布 占体重的 9 医学交流课件 不同年龄组体液分布比例 血6 间质37 细胞内35 间质20 间质10 15 间质25 细胞内40 血5 血5 血5 细胞内40 细胞内40 45 新生儿78 1岁70 2 14岁65 成人55 60 10 医学交流课件 二 体液中电解质成分 小儿体液中电解质的组成与成人相似 新生儿生后数天内血钾 氯 磷及乳酸偏高 血钠 钙 重碳酸盐较低 早产儿更低 新生儿生后数天排H 能力差 易出现酸中毒 细胞外液 Na K Ca2 Mg2 Cl HCO3 蛋白质 细胞内液 K Ca2 Mg2 Na HPO42 蛋白质 HCO3 Cl 11 医学交流课件 三 水代谢的特点1 不显性失水多 为成人2倍 2 水代谢旺盛 婴儿占细胞外液量的1 2 而成人则为1 7 3 消化道液体交换快4 小儿处于较快生长发育 每日保留摄入水分的0 5 3 用于生长发育 5 水代谢调节功能较差 肾 肺 一 小儿体液平衡的特点 12 医学交流课件 表4 4小儿每日水的需要量 13 医学交流课件 表4 5不同年龄的不显性失水量 14 医学交流课件 一 脱水 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量 尤其是细胞外液量 减少 除水分丧失外 尚有钠 钾和其他电解质的丢失 二 水电解质平衡失调 15 医学交流课件 1 脱水程度 轻度脱水 失水量为体重的3 5 30 50ml kg 中度脱水 失水量为体重的5 10 50 100ml kg 重度脱水 失水量为体重的10 以上 100 120ml kg 16 医学交流课件 脱水程度临床判定指标 婴幼儿脱水判定标准 精神状态皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 眼泪 末梢循环 心率 血压 脉搏 肢温 体温 尿量 17 医学交流课件 眼窝凹陷 眼裂不能闭合 18 医学交流课件 口唇干燥 皲裂 19 医学交流课件 表4 6脱水的症状和体征 20 医学交流课件 2 脱水的性质 根据血清钠离子浓度分为 等渗性脱水 血清钠130 150mmol L低渗性脱水 血清钠150mmol L 21 医学交流课件 常见于急性腹泻患儿 大量呕吐后 水和Na呈比例丢失 血Na在130 150mmol L 特点 循环血容量和间质液减少 细胞内液无量变化 等渗性脱水 22 医学交流课件 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na 失水 血Na 130mmol L 特点 脱水症状严重 容易发生休克 低渗性脱水 23 医学交流课件 细胞外液减少 渗透压下降水向细胞内转移 脑细胞内水肿 头痛 嗜睡 抽搐 昏迷 细胞外液明显减少血容量明显减少休克 四肢凉 脉弱 尿少或无尿 24 医学交流课件 常由医源性引起 大量输入高渗性液体 失Na 150mmol L特点 在失水量相同情况下 脱水症较轻 高渗性脱水 25 医学交流课件 细胞外液量下降 渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显 细胞内脱水 皮肤黏膜干燥 烦渴 高热 烦躁不安 肌张力增高 惊厥 脑细胞脱水 脑脊液压力降低 脑血管破裂出血 脑血栓 26 医学交流课件 水电解质平衡失调 2 脱水性质 27 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤 颜色苍白苍白潮红温度冷冷 弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 28 医学交流课件 二 钾代谢异常 1 病因 钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常各种原因的碱中毒 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 29 医学交流课件 低钾血症临床表现 精神萎靡不振骨骼肌肌张力下降 腱反射减弱或消失 严重者呼吸肌受累 呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌肌张力下降 腹胀 肠鸣音减弱或消失 心肌收缩无力 心律失常 心肌受损 表现为心音低钝 心脏扩大 心衰 心电图表现为T波低平 双向或倒置 出现U波 Q T间期延长 ST段下降 肾损害 严重有碱中毒 30 医学交流课件 不宜过早 见尿补钾 补钾前6小时内有尿 剂量不宜过大 轻度为3 4mmol L d 0 15 0 3g kg d 重度为4 6mmol L d 0 3 0 45g kg d 浓度不宜过高 不应超过0 3 静脉滴入的时间 不应少于8小时 速度不宜过快 慢滴 忌静推 一般静脉补钾要持续4 6天 能口服时可改为口服补充 肾功能不好则禁补钾 低钾血症的治疗 四不宜原则积极治疗原发病 尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾 31 医学交流课件 2 高钾血症血清钾 5 5mmol L 病因 肾排钾减少钾分布异常钾入量过多 32 高钾血症临床表现 神经肌肉系统 精神萎靡 嗜睡 手足感觉异常 腱反射减弱或消失 严重时弛缓性瘫痪 尿潴留 呼吸肌麻痹 心血管系统 心肌收缩无力 心音低钝 心率缓慢 心律紊乱 甚至心跳停止 心电图显示T波高尖呈帐篷状 血钾达7 8mmol L时 P波扁平或消失 P R间期延长 QRS波增宽 R波振幅降低 S波加深 S T段压低 血钾 10mmol L时 增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形 出现各种紊乱的心电图 消化系统 恶心 呕吐 腹痛 33 医学交流课件 二 钾代谢异常 2 高钾血症 治疗 两个基本目标 防止致死性心律失常 去除体内过多的钾 见图4 1 34 医学交流课件 图4 1高钾血症的治疗 高钾血症的治疗血钾 6 5mmol L 治疗方法依赖血钾水平及临床症状的严重性 停止钾摄入 稳定细胞膜 将钾转移至细胞内 清除钾 停止高钾食物和饮料 停止静脉注射含钾溶液 停止摄入高钾或导致血钾升高的药物 10 氯化钙注射液10 25mg kg 静脉注射2 5分钟 10 葡萄糖酸钙注射液50 100mg kg 静脉注射2 5分钟 碳酸氢钠注射液1 2mmol kg 静脉注射5 10分钟 胰岛素0 25U kg加入葡萄糖1g kg 持续静脉滴注2小时 沙丁胺醇吸入剂 用2 5ml生理盐水雾化 聚苯乙烯磺酸钠1 2g kg 口服 鼻饲或直肠给药 利尿药呋塞米1 2mg kg 静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg kg 口服 最大剂量200mg 透析或连续血液净化 CBP 35 医学交流课件 正常血清Ca2 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl Mg2 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 血清Ca2 1 75mmol L 7mg dl 低钙血症Mg2 0 6mmol L 1 5mg dl 低镁血症原因 进食少 小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻 营养不良患者 低钙和低镁血症 36 医学交流课件 低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后 易出现症状血液稀释 酸中毒纠正后 离子钙减少 脱水纠正前 可不出现症状血液浓缩 酸中毒时离子钙增多 37 医学交流课件 低钙和低镁血症 临床表现 震颤 手足搐搦 惊厥 多在补液后出现 若补钙后抽搐仍不见缓解 应考虑低镁 38 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 正常儿童血pH与成人一样 范围7 35 7 45人体调节pH在较稳定的水平的两个机制 理化或缓冲机制 生理机制 酸碱平衡是指正常体液保持一定的 H 浓度 常见的酸碱失衡为单纯性 呼酸 呼碱 代酸 代碱 混合性 39 医学交流课件 代谢性酸中毒原因细胞外液酸的产生过多 细胞外液碳酸氢盐丢失 40 医学交流课件 代谢性酸中毒分度 正常PH 7 35 7 45 HCO3 mmol LCO2CPvol 正常 22 2740 60轻度 13 1830 40中度 9 1320 30重度 9 20 41 医学交流课件 临床特点 轻度 症状不明显 仅呼吸稍快重度 精神不振 烦躁不安 嗜睡 昏迷呼吸深大 Kussmaulsbreathing 呼气凉 有酮味口唇樱红恶心 呕吐 42 医学交流课件 代谢性酸中毒的治疗 治疗 积极治 积极治疗原发病 缺氧 组织低灌注 腹泻等 用碱性药物 碳酸氢钠 乳酸钠等 增加碱储备 中和 H 43 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 2 阴离子间隙阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值 测得的阳离子 钠离子 钾离子 测得的阴离子 氯离子 碳酸氢根 44 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 2 阴离子间隙 AG 阴离子间隙 Na Cl HCO3 正常 12 4 mmol L 范围 8 16mmol L AG增加提示代谢性酸中毒 但是 不是所有的代酸均有AG增高 AG降低在临床上较少见 肾病综合症 阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4 7 45 医学交流课件 表4 7阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因 46 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 3 代谢性碱中毒 细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加原因 过度的氢离子丢失 摄入或输入过多的碳酸氢盐 由于血钾降低 肾脏碳酸氢盐的重吸收增加 呼吸性酸中毒时 肾脏代偿性分泌氢 增加碳酸氢根重吸收 机械通气后 血PaCO2恢复正常 血浆HCO3 仍高 细胞外液减少及近端肾小管HCO3 的重吸收增加 47 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 3 代谢性碱中毒临床表现 无特征性表现 轻度可无明显症状 重症者表现为呼吸抑制 精神差 有低钙时 可出现抽搐 有低血钾时 可出现相应的临床表现 血气分析 pH增高 PaCO2 HCO3 增高 低氯 低钾 48 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 3 代谢性碱中毒治疗 去除病因 停用碱性药物 纠正水 电解质平衡失调 静脉滴注生理盐水 重症者予氯化铵静脉滴注 如同时存在低钠 低钾和低氯血症 必须在纠正碱中毒同时纠正这些离子紊乱 49 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 4 呼吸性酸中毒原发于呼吸系统紊乱 引起肺泡PCO2增加所致 临床见于 呼吸系统本身的疾病 胸部疾病所致呼吸受限 神经 肌肉疾病 中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当 治疗 原发病的治疗 必要时应用人工辅助通气 50 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 5 呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低 病因 心理因素所致的呼吸过度 机械通气时每分通气量太大 水杨酸中毒所致呼吸增加 也可见于低氧 贫血 CO中毒时呼吸加快 51 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 5 呼吸性碱中毒临床表现 原发病所致的相应症状及体征 急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常 血气分析 pH增加 PCO2降低 血HCO3 浓度降低 尿液常呈碱性 治疗 主要是原发病的治疗 52 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 6 混合性酸碱平衡紊乱概念 有两种或两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统 治疗 积极治疗原发病 对高AG代谢性酸中毒 以纠正缺氧 控制感染 改善循环为主 经机械通气改善肺氧合功能后 代酸也可减轻或纠正 pH明显低下时应立即补碱 53 医学交流课件 三 酸碱平衡紊乱 7 临床酸碱平衡状态的评估评估指标 pH PCO2 HCO3 PCO2 HCO3 的变化与PH的关系可从表4 8分析 判断 54 医学交流课件 表4 8酸碱紊乱的分析方法 55 医学交流课件 三 液体疗法时常用补液溶液 常用液体 非电解质溶液 5 或10 葡萄糖液电解质溶液 氯化钠 氯化钾 乳酸钠 碳酸氢钠 氯化铵等 56 医学交流课件 表4 9常用溶液成分 57 医学交流课件 口服补液盐 ORS 1967年 其成分是氯化钠3 5克 碳酸氢钠2 5克 氯化钾1 5克和葡萄糖20克 加水至1000毫升 2 3张 1984年更改为氯化钠3 5克 氯化钾1 5克 枸橼酸钠2 9克 无水葡萄糖20克加水至1000毫升 58 医学交流课件 口服补液盐 ORS溶液 WHO2002年推荐的配方为 ORS成分 NaCl2 6gNaHCO32 5g或枸橼酸钠2 9gKCl1 5g葡萄糖13 5g加水至1000ml其总渗透压为245mmol L 改进的口服补液盐配方含有较少的葡萄糖和钠 原为311mOsm l 59 医学交流课件 四液体疗法 FluidTherapy 60 医学交流课件 纠正体内已经存在的水 电解质紊乱 恢复和维持血容量 渗透压 酸碱度和电解质成分 恢复正常的生理功能 液体疗法目的 61 医学交流课件 四液体疗法 FluidTherapy 液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法 可通过口服和静脉注射的方法补充 62 医学交流课件 液体疗法的应用 63 医学交流课件 液体疗法的应用 64 医学交流课件 液体疗法的应用 65 医学交流课件 液体补充 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续丢失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 66 医学交流课件 一 补充生理需要量 生理需要量 热量 水 电解质 生理需要量可按简易计算表计算 表4 10 生理需要量取决于尿量 大便丢失及不显性失水 67 医学交流课件 表4 10生理需要量的4种计算方法 68 医学交流课件 二 补充累积损失量 依据脱水程度及脱水性质补充 液体量 轻度脱水30 50ml kg 中度50 100ml kg 重度100 120ml kg 液体张力 低渗性脱水补2 3张含钠液 等渗性脱水补1 2张含钠液 高渗性脱水补1 5 1 3张含钠液 如判断脱水性质有困难 可先按等渗性脱水处理 69 医学交流课件 二 补充累积损失量 补液速度 根据脱水程度 先快后慢 对于伴有循环不良和休克的重度脱水患儿 开始应快速输入等张含钠液 生理盐水或2 1等张