儿童室性心律失常的临床诊治医学课件.ppt

1 医学交流课件 儿童室性心律失常问题 临床上 我们儿科心血管医生经常遇到的室性心律失常问题 是什么原因导致的 临床上是否合并心脏病 室性早搏的位置在哪里 是否需要治疗 怎么治疗 有没有生命风险 预后怎么样 2 医学交流课件 儿童室性心律失常概述 儿童最常见的心律失常 是一类起源于心室部位的异位心律 分为室性心动过速和室性早搏其快速心率的持续存在 可以导致心肌的缺血乏氧 出现心律失常心肌病根据原发病的不同 预后各异 痊愈 后遗症 心力衰竭 猝死 3 医学交流课件 儿童室性心律失常的病因 4 医学交流课件 儿童室性心律失常的分类 根据其血流动力学情况分为 血流动力学稳定型血流动力学不稳定型根据其预后分为 良性 潜在恶性 恶性 5 医学交流课件 儿童室性心律失常的分级 LOWN将室性早搏分为5级 但是由于其根据成人的急性心梗病人 对临床儿童室性心律失常有一定的参考意义 级别室性早搏特点0无1A偶发30次 小时 1次 分钟2频发30次 小时 5次 分钟3多形4A成对4B成串5舒张期的室早R on T 6 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 临床表现 根据原发病不同 病史缓急 早搏多少 室速快慢等不同 而表现各异 无症状 气短 长出气 心跳 胸闷 心慌 心不跳 心漏一下 心脏忽悠 心脏异物感 7 医学交流课件 多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定 可蜕变为室颤一般都有诱因 如缺血 缺氧 急性心衰等没有QT延长 没有间歇依赖现象特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 其他的多形室速包括 短QT综合征 儿茶酚胺敏感性室速 Brugada综合征 过早复极综合征和原发性室颤等 均有特殊的病史或心电图表现 可以发现雷区而进行预防 8 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 心电图与动态心电图2014EHRA HRS APHRS专家共识 9 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 心电图判断室性早搏的起源部位室性早搏联律间期的测量 不等 并行心律 短 R on T早搏后的窦性心律T波评价早搏的缺血情况合并其他心电图异常 10 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 Holter是最重要的评价方法评价早搏数量 形态 联律间期 R on T等有否恶性室性心律失常出现 室速持续时间和频率 有否尖端扭转 出现原因和时刻 24小时平均心率 是反应患儿总体心脏耐受情况指标有否合并其他心律失常 11 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 Holter中出现的室性心律失常评估 室性早搏超过1万次以上者 超过总心搏的10 多源室早 成对室早 R on T室早 有室速出现者 室速频率 200次 分 短阵持续时间超过3秒 尖端扭转 QRS电压低似室扑室颤 12 医学交流课件 儿童室性心律失常的临床特点 持续数月甚至数年的频发早搏 严重时可导致心动过速心肌病 心力衰竭恶性室速的存在是导致猝死的主要因素抗心律失常药物治疗部分有效 但是多数并不能达到根治的目的 13 医学交流课件 儿童室性心律失常的诊断 临床常用的室性心律失常诊断 原发疾病导致的室早 室速特发性室性心律失常 室早 室速 14 医学交流课件 多形性室速的常见病因诊断 不规整VT 即多形性室速 伴有QT延长 尖端扭转型室速不伴有QT延长 多形性室速 15 医学交流课件 儿童室性早搏的诊断 室早的诊断包括 室早的形态 是单形还是多形 数量 是多还是少 起源部位 心室游离壁还是流出道 与运动的关系 增多还是减少 伴有或不伴器质性心脏病等 尤其此点 因患者的预后往往不取决于室早 而取决于心脏病本身 16 医学交流课件 儿童恶性室性心律失常的诊断 符合下列任何一条 均为恶性心律失常 1 心室率 230次 分的单形VT 2 心室率逐渐增加的VT 有可能发展为室颤 3 VT伴血流动力学不稳定 4 多形性VT 包括尖端扭转型VT 5 特发性室颤 室扑 17 医学交流课件 1 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一 I导主波向下 AVF主波向下 几乎就能肯定是室速 18 医学交流课件 2 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二 胸导所有导联方向基本一致 要么全向上 要么全向下 或者V6S波很深 比R波还长 几乎就能肯定是室速 19 医学交流课件 3 室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三 如果AVR导联是一个单向R波 就是无q 无S波 或者有一个宽大的Q波 几乎就能肯定是室速 20 医学交流课件 儿童室性心动过速的诊断 符合上面任一条就是室速 要是不幸一条都没有找到 宽QRS心动过速 80 胜算几率是室速 21 医学交流课件 心肌炎及心肌损害的室性心律失常 多数为室早 部分成联律 多种形态 甚至多源性心电图易伴有多变性易变形少数重症心肌炎可有短阵的室速室性并行性心律 增加心肌炎的诊断 22 医学交流课件 两种形态的室早 感染性心肌炎 该心电图特点 室性早搏联律间期很短 易发生R on T现象 有可能导致室性心动过速 危及生命 应用抗心律失常的药物治疗时需密切观察QT间期的变化 避免QT间期的延长 室早多源性 频发T波切迹改变 23 医学交流课件 心肌病的室性心律失常 明显的ST T改变 低电压 q波晚期可出现室性早搏 部分呈联律 多种形态 甚至是多源少数扩心可有短阵的室性心动过速 为终末状态 伴有生命危险 猝死 24 医学交流课件 心肌病的室性心律失常 25 医学交流课件 恶性室性心律失常 26 医学交流课件 恶性室性心律失常 伴QT延长的多形性室速 TdP持续发作 27 医学交流课件 特发性室性心律失常 起源于右室流出道室早 室速最为常见起源于左心室间隔部少数起源于希氏束区域 左心室流出道及左前游离壁 右心室流入道及心尖区等其他部位 28 医学交流课件 右室流出道起源 多见于学龄儿童 也见于婴幼儿VPC多数呈频发状态活动 紧张 劳累 伴发感染等情况下早搏明显增加休息和晚上睡眠后早搏减少可运动或异丙肾上腺素易诱发 29 医学交流课件 右室流出道起源心电图特点 V1呈左束支传导阻滞图形II III aVF导联高大R波R波在V3 V4过渡 V5 V6呈R型室性早搏的时间 120ms 30 医学交流课件 右室流出道起源 31 医学交流课件 右室流出道起源 32 医学交流课件 右室流出道起源 33 医学交流课件 右室流出道起源 34 医学交流课件 右室非流出道起源 右心室室性心律失常起源点模式图 35 医学交流课件 右室非流出道起源VT VP 36 医学交流课件 三尖瓣环上方HIS附近 37 医学交流课件 右室希氏束旁起源 I导联具有高R波下壁导联的R波较低V2 V5导联的R波较高QRS室早形态接近窦性心律 38 医学交流课件 右室希氏束旁起源 39 医学交流课件 胸导联一般移行于V3或以后下壁导联主波可正 可负I aVL导联绝大多数为正向 三尖瓣环起源 40 医学交流课件 三尖瓣环起源 41 医学交流课件 右室非流出道起源VT 警惕ARVC ARVD致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室发育不良右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代右心室扩大 心律失常频发和猝死 右室非流出道起源室早和ARVC 42 医学交流课件 右室非流出道起源VT ARVC 左束支传导阻滞及下壁导联S波 43 医学交流课件 左室间隔部起源 44 医学交流课件 束支折返型室速右束支阻滞图形电轴右偏或重度右偏相对窄QRS 左室间隔部起源 45 医学交流课件 左室间隔部起源 46 医学交流课件 左室间隔部起源 47 医学交流课件 左室流出道起源 左室流出道游离壁侧 II III aVF V1 V6主波向上 QRS电轴正常或无明显右偏 V5 V6呈Rs型 48 医学交流课件 冠状窦起源 1 aVF导联QRS呈高大R波 2 aVR aVL导联QRS呈QS形 3 胸前导联R S移行提前 4 V3 V6导联QRS波上升支顿挫 49 医学交流课件 首先 要考虑下面几个问题 心律失常的类型 有无器质性心脏病 有无心肌缺血或心功能不全 有无诱发因素 其次 在治疗方面 要先纠正诱发因素 如缺血 电解质紊乱和药物因素等 然后要治疗原发病 终止心律失常 处理心律失常不能仅着眼于心律失常本身 室性心律失常的处理原则 50 医学交流课件 原发病治疗 心肌炎 心肌损害 心肌病 风湿性心脏病 化疗药物心肌毒性损害 电解质紊乱 离子通道病有心脏不适症状者 吸氧 卧床休息 免除体育活动 室性心律失常的治疗思路 51 医学交流课件 保心肌药物治疗 磷酸肌酸辅酶Q10 美国保健品可否替代 1 6二磷酸果糖 胶囊和口服液左卡尼丁 东维力 芪东颐心Vc 肌苷片 ATP 室性心律失常的治疗思路 52 医学交流课件 药物治疗2014EHRA HRS APHRS专家共识 室性心律失常的治疗思路 53 医学交流课件 抗心律失常药物指征 24小时Holter中 室早大于1万次 占总心率的10 以上 有成对室早有短阵室速有R ON T现象特殊病人临床症状严重者 室性心律失常的治疗思路 54 医学交流课件 抗心律失常的药物治疗 延长不应期和动作电位时程 55 医学交流课件 射频消融介入治疗指征 心脏功能EF大于50 的前提下特发性室性心动过速 体表定位 频发室性早搏药物治疗无效者心肌炎的室性早搏病史超过半年者 室性心律失常的治疗思路 56 医学交流课件 体表心电图的起源点部位的初步判断准确性高对儿童射频术的成功率有初步的预测和指导射频消融治疗儿童右室流出道及左室间隔室性心律失常成功率高 并发症少 射频消融手术成功根治特发性及特殊部位的室性心律失常 57 医学交流课件 室颤 无脉搏室速 抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可以用 未确定类 若为扭转型室速 考虑使用镁剂总之 对于恶性心律失常患者的急诊处理 血液动力学状态是决定处理策略的重要因素 原发疾病和诱因的处理是根本 要积极使用电复律 正确应用抗心律失常药物 恶性室速的急救治疗 电复律 58 医学交流课件 长QT引起扭转型室速的处理 停用一切可引起QT延长的药物静脉补镁 1 2g硫酸镁用5 葡萄糖10ml稀释后快速静注 其后2g 100 250ml液体静滴静脉补钾 最好补到4 5 5 0心动过缓者可用临时起搏 起搏频率超过90次 min 提高心率的药物 如阿托品 异丙肾上腺素抗心律失常药物 可用利多卡因 但胺碘酮禁忌 长QT扭转型室速的治疗 59 医学交流课件 不伴QT延长的多形型室速 病因治疗 1 缺血者可用 受体阻滞剂 利多卡因2 其他情况可用胺碘酮及利多卡因等3 注意观察病情变化 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复特发性室颤 Brugada综合征 短QT综合征及早期复极综合征患者中 奎尼丁可有效预防多形性室速 室颤的复发 多形性室速的治疗 60 医学交流课件 室性早搏与预后