常见风湿病诊治.ppt

常见风湿病诊治现状 风湿病学概念风湿病学历史风湿病的分类和诊治现状 风湿病学概念风湿病学历史风湿病的分类和诊治现状 研究关节 骨骼及其周围组织 如肌肉 滑囊 肌腱 筋膜 韧带 为主要表现的一门临床学科主要症状 红 肿 热 痛 压痛 和功能障碍 风湿病学概念 类风湿关节炎 残疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death经济损失 Dollarlost药物中毒 Drugtoxicity 风湿病的危害 风湿病学概念风湿病学历史风湿病的分类和诊治现状 Dr JRogers1500B C Dr JRogers800B C JacobJordaens1593 1678 ThePainter sFamily JanVanEyck1358 1440 TheVirginwithCanon ConstantineIXMonomachus 980 1055 RA ChristopherColumbus 1451 1506 Reiter sDis BenjaminFranklin 1706 1790 Gout 风湿病学概念风湿病学历史风湿病的分类和诊治现状 RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛 RA和其它滑膜病变为主的疾病1 1RA1 2JIA1 2 1JIA1 2 2AdultStill sdisease1 2 3FamilialMediterraneanfever1 3UNCOMMONARTHROPATHIES1 3 1Erythemanodosum1 3 2Sarcoidosiswithskeletalinvolvement1 3 3Relapsingpolychondritis1 3 4Cancerandmiscellaneousarthropathies1 3 5Synovialtumors1 3 6Foreignbodysynovitis 类风湿关节炎 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 早期诊断 联合用药 个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 早期诊断 联合用药 个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 RA的检查方法较治疗的发展相对落后了 RA早期诊断的自身抗体 1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1993年APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA 抗filaggrin抗体 2000年抗CCP 抗环瓜氨酸肽抗体 APF 早期诊断 MR 早期诊断 超声 早期诊断 核素 金字塔方案下楼梯 桥方案锯齿方案 RA治疗的不同方案 有效疗程长短联合副作用不同联合经济 联合用药的基本原则 MTX LEF 肯定有效 抗疟药 SASP CyA和注射金可能有效 依木兰 青霉胺尚待验证 中药 雷公藤 青藤碱 白芍总甙 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX SASP HCQ MTX SASP MTX HCQ MTX CyA MTX LEF等 联合小剂量激素和 或生物制剂 NSAID MTX 7 5 15mg w NSAID LEF 20mg d NSAID MTX HCQ NSAID MTX SASP 1 0bid NSAID MTX HCQ SASP 轻症RA NSAIDs 胃肠道副作用SASP 抑制精子活性 NSAID 雷公藤多甙 20mgtid 轻症RA 50岁患者 肝功正常 胃肠道耐受 NSAIDs 缓解疼痛 不完全抗炎 大剂量 NSAID或激素 MTX LEF 10mg d NSAID或激素 MTX T2 10mg d NSAID或激素 MTX CyA 100 150mg d 中重症RA 需及时换用安全和经济的方案激素用量据疾病活动程度而定 MTX 或LEF 雷公藤多甙 MTX LEF HCQ MTX LEF SASP MTX LEF HCQ SASP 长期维持治疗 早期诊断 联合用药 个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 上市纪50年代 用于关节炎的治疗 PhilipHenchReichsteinKendall此后50年 贬褒不一经10年 得到进一步认识 RA中激素的使用 最可靠 最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 中大剂量激素并联合DMARDs 作为桥治疗 bridgetherapy 可以更有效的控制病情 早期RA 病程 2年 使用小剂量激素 强的松7 5mgqd 10mgqod 可有效的控制炎症和避免关节破坏 小剂量激素治疗RA病程 年 有骨侵蚀无骨侵蚀5没验证没验证 MTX 或LEF 雷公藤多甙 MTX LEF HCQ MTX LEF SASP CyA 肝功明显异常 胃肠明显不适者 强的松7 5mgqd 10mgqod 观察激素的副作用骨质疏松的预防 传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展 早期诊断 联合用药 个体化治疗糖皮质激素的合理使用生物制剂的应用 靶向治疗 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 针对性药物起于生物治疗 已上市治疗RA的生物制剂 TNFa阻滞剂依那西普 益赛普 etanercept 英夫利昔单抗 infliximab 阿达木单抗 adalimumab IL 1R拮抗剂IL 6单抗CTLA4 Ig融合蛋白抗CD20单抗等 美国从1998 2005 生物制剂使用达40 Michaudetal Presentedat EULAR2006 Amsterdam theNetherlands AbstractFRI0090 PercentageofRAPatientsUsingMedicationinAverageMonth 生物制剂的使用 死亡率下降 针对细胞因子针对细胞间信号传递针对B细胞 ChoyEHS PanayiGS NEnglJMed 2001 344 907 916 etanercept 益赛普 Enbrel 为一可溶性TNF 受体 可中和TNF 的体内活性与MTX合用 3 4为人源性 1 4为鼠源性 抗原结合区可结合可溶性及细胞膜上的TNF 阻断炎症反应与MTX联用 infliximab 类克 Remicade 生物制剂治疗1年 关节SHARP评分变化 Dvanderheijdeetal theTEMPOtrial Lancet 2004Feb28 363 9410 675 81 生物制剂治疗3年 关节骨侵蚀得到逆转 SUSTAINEDHALTINGOFJOINTDAMAGEWITHCOMBINATIONETANERCEPTANDMETHOTREXATE 3 YEARRESULTSFROMTHETEMPOTRIALAnnRheumDis2006 65 SupplII 509 针对细胞因子针对细胞间信号传递针对B细胞 UCSF SICCA 81 UCSF SICCA 83 UCSF SICCA 84 UCSF SICCA 85 UCSF SICCA 86 UCSF SICCA 90 Abatacept治疗TNF拮抗剂无效的患者 针对细胞因子针对细胞间信号传递针对B细胞 B细胞作为抗体生成细胞的前体B细胞作为抗原递呈细胞和T细胞的激活细胞B细胞作为促炎症细胞因子的产生细胞T细胞在RA滑膜中的募集和活化需要B细胞的参与 B细胞在RA中的作用 靶向B细胞治疗 抗CD20单抗 Rituximab RTX 抗BlyS抗体 Belimumab 抗CD22抗体 Epratuzumab BLyS受体融合蛋白 TACI Ig Br3 Fc 达标控制 Treat to Target 类风湿关节炎治疗药物的百年进展 金字塔方案 RA联合治疗的 下楼梯 桥方案 治疗RA策略的转变 2009 EULAR治疗RA指南 eular 2009 Copenhangen Recommendation2 Treat to target Treatmentshouldbeaimedatreachingatargetofremissionorlowdiseaseactivityassoonaspossibleineverypatient aslongasthetargethasnotbeenreached adjustmentofthetreatmentshouldbedonebyfrequent andstrictmonitoring 1a A 1b A Onceper1 3months Recommendation11 Strategies Intensivemedicationstrategiesshouldbeconsideredineverypatient althoughpatientswithbadprognosticfactorshavemoretogain 1b A NA NA 达标控制 Treat to Target 以降低RA患者疾病活动度 达到临床缓解为目标的更加追求个体化的治疗方案 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 强调早期强化治疗缩短随访间隔 密切观察病情变化以疾病活动度为依据 及时调整治疗方案强调个体化治疗 MFBakker AnnRheumDis 2007 66 56 60 同传统治疗相比 达标控制 Treat to Target 早期DMARDs治疗 每1 3月随访一次MTX15 25mg w 皮质激素或联合HCQ SSZ 继续 并可维持达标6个月以上 可逐渐减药 判断是否达标 1 每次随访改善在20 以上 2 3 6个月内达到目标 AS44 1 6 DAS28 2 4 CDAI 2 8 ACR70等 是 达标控制 Treat to Target 早期DMARDs治疗 每1 3月随访一次MTX15 25mg w 皮质激素或联合HCQ SSZ DMARDs TNFa或IL 6拮抗剂另一DMARDs CyA LEF T2 皮质激素 判断是否达标 1 每次随访改善在20 以上 2 3 6个月内达到目标 AS44 1 6 DAS28 2 4 CDAI 2 8 ACR70等 否 DAS28 LDA或VLDAACR临床缓解标准 太严了 达不到影像学缓解 MRI US核心指标 关节肿胀数 关节压痛数 CRP ESR 疾病活动水平 DAS44和DAS28 的比较 DAS44 1 AetalaD etal ClinExpRheumetol 2005 23 suppl39 S100 108 2 VanGestelAM etal ArthritisRheum 1993 41 1845 1850 DAS28 DAS44 1 6和 或DAS28 2 4并不意味没有疾病活动 RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛 脊柱关节病及感染相关的风湿病2 1感染2 1 1Septicarthritisandosteomyelitis2 1 2Gonococcalarthritis2 1 3Mycobacterial brucella fungalandparasiticarthritis2 1 4Lymediseaseandsyphiliticarthritis2 1 5Rheumaticaspectsofhumanimmunodeficiencyvirusinfectionandotherimmunodeficientstates2 1 6Acuterheumaticfever 2 2脊柱关节病2 2 1反应性关节炎 ReA Reiter综合征 RS 2 2 2附着点炎2 2 3强直性脊柱炎 AS 2 2 4银屑病关节炎 PsA 2 2 5炎性肠病关节炎 IBDA 2 2 6SAPHO综合征2 2 7幼年发病的脊柱关节病 JSpA 2 2 8未分化脊柱关节病 USpA 脊柱关节病之间的重叠 共同特征 有家族聚集发病倾向与HLA B27有不同程度的关联 其中以AS和RS尤为密切炎性外周关节炎常为病程中的突出表现无类风湿皮下结节血清类风湿因子阴性X线证实的骶髂关节炎病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位 附着点炎炎性病变亦可发生在眼 主动脉瓣 肠道和皮肤 脊柱关节病的ESSG分类标准 主要标准 炎性脊柱痛或非对称性 下肢为主的滑膜炎次要标准 阳性家族史 银屑病 炎性肠病 关节炎前1个月内的尿道炎 宫颈炎或急性腹泻 双臀部交替疼痛 附着点炎 骶髂关节炎主要标准 任1次要标准 敏感性78 4 特异性89 6 如有X线证实的骶髂关节炎 敏感性增至87 0 特异性为86 7 ChristopherColumbus 1451 1506 Reiter sDis 强直性脊柱炎 Dr JRogers800B C 个体差异大早期阶段 自然缓解和加重交替轻者 仅累及骶髂关节和腰椎重者 全身关节和关节外器官 尤其青少年 髋和膝关节 预期寿命与正常人无明显差别 AS的自然病程 强直性脊柱炎的临床表现 骨关节表现骨关节外表现 骨关节外表现 急性前色素膜炎心脏瓣膜受损肺受损IgA肾病肠道病变淀粉样变 马尾综合征等 骨关节表现骨关节外表现 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 骨关节的并发症 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 骨关节的并发症 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 滑膜炎和附着点炎 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 骨关节的并发症 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 骨关节表现 中轴关节 骶髂关节炎和脊柱炎 和附着点炎肢带关节 肩和髋关节炎 外周关节 膝关节 骨关节的并发症 骨质疏松 椎体骨折 椎间盘炎 假关节形成等 强直性脊柱炎的诊断 分类 标准和其它常用的评判标准 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 1984年修订 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 常用的AS疾病评价指数 BASFI BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndexBASDAI BathAnkylosingSpondylitisDiseaseActivityIndexASAS IC ASsessmentinAnkylosingSpondylitisImprovementCriteria 强直性脊柱炎的传统治疗 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 卫生教育疾病认识 就医指导医疗教育维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 端正姿势 肢体运动等 理疗 功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中理疗 功能锻炼的目的 维持正常姿势和功能6项随机临床 4个月 研究结果 疼痛改善不明显 功能改善明显温泉 理疗 对照研究发现 第4周 第12周功能改善明显 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 NSAIDs AS的一线治疗药 目的 缓解症状 同时 使患者尽可能的充分功能锻炼 早期足量 通常需使用2个月左右 晨僵为主要症状时可减量 或间断使用 一般睡前用 NSAIDs治疗AS GoodorVeryGood AmorB etal RevRheumEnglEd 1995 62 10 5 EvidenceLevelB NSAIDsContinuousDiscontinuous Wandersetal ArthritisRheum2005 52 6 1756 1765 NSAIDs 减缓影像学进展 1930s 1950s 1960s 1980s 1990s 2000s 2010s 注射金制剂 羟氯喹 皮质激素 D 青酶胺SASP MTX口服金制剂硫唑嘌呤 环胞素来福米特EtanerceptInfliximab AnakinraAdalimimabAbataceptRituximab DMARDs的发展 DMARDs 中轴关节不肯定 肯定无效 金制剂 青霉胺 抗疟药 可能有效 SASP MTX LEF CTX 帕米磷酸盐 沙力度胺 柳氮磺胺吡啶 SSZ 美国FDA已经批准用于AS12个随机对照研究表明 外周关节炎有改善 脊柱改善不肯定对眼炎有一定的预防与治疗作用对银屑病的皮疹有效早期患者疗效明显剂量 0 5 1 5 2 日 疗程 数年不良反应 胃肠道 皮肤粘膜 肝酶 血液异常抑制精子活性 妊娠无明显影响 甲氨蝶呤 MTX 外周关节肯定有效年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效剂量和疗程 同RA 来氟米特 LEF 外周关节可能有效 中轴关节不肯定剂量和疗程不统一 参考RA 中轴关节受损 除早期重症者外 女性 晚发者 功能锻炼 NSAIDs 合理使用二磷酸盐和沙力度安 外周关节受损 早期 中重度中轴关节受损 功能锻炼 NSAIDs DMARDs 非药物治疗 基本治疗药物治疗 个体化原则手术治疗 严重的残疾和并发症 脊柱后凸畸形眼睛不能平视 髋关节活动严重受限 10年留存率达90 20年为65 寰枢椎半脱位 较RA少见 融合术 Lastjoint 综合征 止痛固定疗效不佳者 融合术 强直性脊柱炎的生物治疗 TNFa抑制剂 抑制炎症反应抑制骨破坏改善骨质疏松延缓骨桥形成 Baseline Week12 LambertRGW etal EULAR2006 Amsterdam OP0038 ETA抑制中轴关节炎症 24周MRI活动度评分改善情况 102周时BMD改变的平均值 2年内BMD改善情况 BraunJ etal EULAR2007 Presentation OP0044 DEXABMD改变平均值 g cm2 Baraliakosetal Rheumatology Oxford 2007 46 1450 1453 Objective 4yearx raydatatoevaluateradiographicprogressionin33ASpatientstreatedwithInfliximabinaGermanstudy Braunetal ascomparedtohistoricalcontrol OASIS OutcomeinASInternationalStudy cohort n 133Result 10 33showedprogressionfrombaselineat4yrs meanchangefrombaselinewas1 6vs4 4 TNF抑制剂 减缓骨桥形成 P 0 05vsbaseline 早期治疗 AS病程越短 TNF拮抗剂疗效越好 RudwaleitM etal AnnRheumDis 2004 63 665 670 强直性脊柱炎的附着点炎 Enthesitis KhanMA In Hochbergetal RHEUMATOLOGY 3rdEd 2003 CourtesyWMaksymowych WeberU PfirrmannCWA KhanMA Ankylosingspondylitis updateonimagingandtherapy IntJAdvRheumatol 2007 5 1 2 7 WeberU PfirrmannCWA KhanMA Ankylosingspondylitis updateonimagingandtherapy IntJAdvRheumatol 2007 5 1 2 7 CourtesyofJSieper SpA病程演变 放射学前阶段 中轴型uSpA 放射学阶段 AS 背痛 MRI 可提示骶髂关节炎 背痛放射学和骶髂关节炎 背痛韧带钙化 时间 Years 1984改良纽约分类标准 DifferencesinBoneResponsetoInflammationinRAandAS SpA BMP bonemorphogenicproteins TGF transforminggrowthfactorbeta DKK Dickkopfproteins RANKL RANKligand Wnt Winglessproteins Schettetal AnnRheumDis 2007 66 709 711 ThisfigureisfromthecoveroftheJuly2007issue Osteoclast Osteoblast Syndesmophyte DKK 1inhibitsWnt mediatedproliferation differentiationofosteoblasts 判定炎性下腰痛的新标准 旧标准 Calin1977 2 以下5项需满足 4项 ageatonset 40years durationofbackpain 3months insidiousonset morningstiffness improvementwithexercise特异性 75 敏感性 23 38 柏林标准 2006 1 1 RudewaleitM etal AnnRheumDis 2006 54 569 578 2 CalinA etal JAMA 1977 237 2613 2614 ASAS EULAR推荐AS治疗流程 2006 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 NSAIDs 中轴疾病 外周疾病 DMARDs 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 JZochling etal AnnRheumDis2006 65 442 52 AglobalphaseIIIrandomizedcontrolledtrialofetanerceptinpsoriasis safety efficacy andeffectofdosereductionBritishJournalofDermatology2005152 pp1304 1312 RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛 结缔组织病3 1系统性红斑狼疮3 2系统性硬化症3 3炎性肌病3 4系统性血管炎3 5其它3 5 1干燥综合征3 5 2抗磷脂综合征3 5 3药物性狼疮 结缔组织病的共同特征多系统 器官受损炎性表现ANA ANA阳性 传统的结缔组织病多系统 器官受损炎性表现年轻女性皮质激素治疗有效 ANA阴性 系统性血管炎多系统 器官受损炎性表现皮质激素治疗有效 3 4系统性血管炎3 4 1polyarteritis polyarteritisnodosaandmicroscopicpolyangiitis3 4 2Polymyalgiarheumaticaandgiantcellarteritis3 4 3Wegener sgranulomatosis3 4 4Lymphomatoidgranulomatosis3 4 5Churg Strausssyndrome3 4 6Takayasu ssyndrome3 4 7Behcet ssyndrome3 4 8Kawasakidisease3 4 9Henoch Schonleinpurpura3 4 10Panniculitis3 4 11Cutaneousvasculitis3 4 12Primaryangiitisofthecentralnervoussystem3 4 13Cryoglobulinemia 大血管性血管炎巨细胞动脉炎 GCA 大动脉炎白塞病中等血管性血管炎结节性多动脉炎川崎病小血管性血管炎韦氏肉芽肿 WG 变应性肉芽肿病 CSS 显微镜下多血管炎 MPA 过敏性紫癜 Henoch Schonlein紫癜 冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎 RA和其它滑膜病变为主的疾病脊柱关节病及感染相关的风湿病结缔组织病代谢异常和退行性病变局部疼痛 代谢异常和退行性病变4 1骨关节炎及其相关疾病4 2晶体性关节炎4 2 1G