重症急性胰腺炎PPT课件.ppt

重症急性胰腺炎 severeacutepancreatitis SAP xxx 1 重症急性胰腺炎 SAP 又称急性坏死性胰腺炎 ANP 及急性出血性胰腺炎 AHNP 死亡率高达30 60 是腹部外科较常见的凶险急腹症 2 多数研究表明80 的病因是胆道疾病和酗酒 3 胆道疾病 胆结石 蛔虫嵌顿胆道感染感染造成组织水肿 痉挛 胆汁不能通畅流入十二指肠内 而返流至胰管使胰管内压升高 致胰腺腺泡破裂 胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中 具有高度活性的胰蛋白酶进行 自我消化 发生胰腺炎 胆道感染时毒素可通过胆道与胰腺的共同淋巴途径直接损伤胰腺 胆石移位胆石下移造成oddis括约肌麻痹性迟缓 使十二指肠内容物返流入胰管 激活胰酶 4 酒精中毒美国1 2 2 3的SAP与酒精中毒有关 长期饮酒胰液内蛋白质 乳铁蛋白 沉积钙化基质蛋白栓子酒精可直接刺激引起十二指肠乳头水肿 胰管内压力oddis括约肌痉挛酒精直接刺激胰腺胰液增加胰酶分泌 SAP 5 手术和外伤 腹腔 胃 胆道及邻近胰腺脏器的手术腹部钝挫伤ERCP引起明显胰腺炎的约占3 6 感染继发于感染性疾病 细菌性感染病毒性感染腮腺炎约占15 柯萨奇病毒Echo病毒EB病毒 传染性单核细胞增多症 病毒性肝炎 7 其他病因 药物肾上腺皮质激素利尿剂 双克 速尿 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 6 巯基嘌呤 雌激素解热镇痛药四环素高钙血症甲旁亢并发SAP者高达7 19 刺激胰液分泌易发生胰管内钙沉积 导致胰管阻塞胰液中钙离子浓度增高 使胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶高脂血症 特别是I型 V型 推测脂质分解增加 引起毛细血管内脂酶活性增高 造成局部缺血 毛细血管损伤形成微血栓暴饮暴食 8 SAP发病机制 胰管内压力失调 胰腺胰酶激活 胰腺自身消化 SAP IL I TNF PAF IL 6IL 8NOIL 10IL 2OFR SIRS 发热休克 肝功能不全 ARDS低血容量 急性肾功能不全DIC 胆道疾病 酒精 高脂 高钙血症 感染 外伤 9 临床表现 症状 腹痛 约95 的急性胰腺炎患者因腹痛而就诊 SAP患者腹痛时间可持续1 2周 发病3 4周后出现腹痛 需警惕胰腺脓肿的形成 有少数患者 尤其是老年人或身体虚弱者有时只有轻微腹痛 甚至无腹痛 但是容易发生突然休克或猝死 预后较差 恶心 呕吐 在起病后几乎全部患者有恶心 呕吐 呕吐物为食物或胆汁 偶有患者可吐出蛔虫 呕吐的程度与疾病的严重程度一致 呕吐后腹痛常不能缓解 腹胀 SAP患者通常腹胀明显 出现肠管扩张或并发麻痹性肠梗阻 发热 发病一周内发热系SIRS反应所致 第二周后出现发热则常见于坏死胰腺组织的继发感染或胰腺脓肿形成 黄疸 一般在病初24小时内不出现黄疸 起病后第2 3日内由于胰头水肿压迫胆总管可出现阻塞性黄疸 多在几日内消退 如黄疸持续不退或加深 应怀疑合并胆总管结石 发病第二周后出现黄疸 应考虑由胰腺炎并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管所致 休克 SAP患者有时候会出现休克现象 表现为烦躁不安 皮肤呈大理石花斑样紫绀 四肢湿冷 血压下降 脉搏细速 暴发型者可在发病后短时间内出现猝死 因此 在遇到突然休克的患者 用其他常见原因不能解释时 应考虑到重症急性胰腺炎的可能性 10 临床表现 体征 全身状况重症患者因为发热 剧烈腹痛 恶心呕吐等 常出现急性面容 情绪焦虑 表情痛苦 体检可发现脉率增快 呼吸急促 甚至血压下降 SAP患者上腹部压痛明显 当胰腺组织和胰周大片坏死渗出或并发胰腺脓肿时 上腹部可扪及肿块 并伴有反跳痛与肌紧张 若出现急性腹膜炎时则全腹显著压痛和肌紧张 有麻痹性肠梗阻时 肠鸣音听诊稀少而低调 少数患者因胰腺及坏死组织液穿过腹膜与肌层渗入腹壁下 可见肋侧腹部皮肤呈灰紫色斑 Grey Turner征 或脐周皮肤青紫 Cullen征 胰液渗入腹腔及肠系膜 或经过腹膜后途径进入胸导管 则产生腹水和胸腔积液 左侧多见 11 临床表现 并发症 局部并发症有胰腺及胰周组织坏死 胰腺脓肿与假性囊肿 胰腺坏死根据感染与否可分为无菌性坏死和感染性坏死 增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 坏死区的胰腺CT值不超过50Hu 胰腺脓肿常在发病2周后 因胰腺及周围坏死组织继发细菌感染而形成包裹性的化脓性积液 表现为高热不退 持续腹痛 出现上腹部肿块 血清淀粉酶持续升高等 假性囊肿常在发病后3 4周形成 系胰腺坏死组织或脓肿内容物在胰腺内 外液化积聚所致 少数胰腺假性囊肿可通过腹部触诊发现 多数通过影像学检查确诊 全身并发症SAP在发病后数天内可出现多种严重并发症 如急性呼吸窘迫综合征 ARDS 急性肾功能衰竭 胰性脑病 心律失常或心力衰竭 消化道出血 败血症 糖尿病 血栓性静脉炎 皮下或骨髓脂肪坏死 弥散性血管内凝血 DIC 等 12 诊断 一 血清酶学检查血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法 约90 的患者出现血清淀粉酶升高 一般常超过正常的3 5倍 血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例 有些SAP患者血清淀粉酶可正常 如血清淀粉酶持续升高超过10日 则提示有胰管梗阻 胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等 血清标志物血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标 但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标 包括C 反应蛋白 CRP IL 6 IL 8和TNF CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物 CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关 通常认为CRP 250mg L 提示广泛的胰腺坏死 13 诊断 二 严重程度评估 重症急性胰腺炎有很多临床评估指标 国内外应用最多的有Ranson指标 近年来多采用APACHE 诊断标准 SAP需符合Ranson诊断指标 3项Ranson指标适用于发病后48h内 符合APACHE 诊断标准 8分APACHE 诊断标准在急性胰腺炎进程中的任何时期都可用来定量其严重程度 但是过于繁复 不便记忆 BalthazarCT严重指数 CTSI 3分 14 RANSON指标与死亡率 项数6 死亡率0 9 16 40 100 15 影像学对急性胰腺炎的诊断和分期 动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断 分期 严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法 总的敏感性为87 对胰腺坏死的发现率为90 CT影像上胰腺炎症的严重程度分级为A E级CT严重指数可以从形态学上准确划分急性胰腺炎的严重程度如果BalthazarCT严重指数 3分 临床上可考虑为重症急性胰腺炎其他方法如超声 ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态 16 SAPBalthazarCT分级和CT严重指数 CT分级A级正常胰腺B级胰腺局灶性或弥漫性增大C级胰腺腺体异常伴有轻度的胰周炎症改变D级单个胰周积液 通常局限于肾前间隙E级有2个或多发的积液 胰腺内或胰周有气体坏死区域无1 31 2 1 2 评分01234评分0246 CTSI CT分级评分 坏死评分 0 10分 17 典型胰腺炎CT影像 一 急性坏死性胰腺炎 CT增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 18 典型胰腺炎CT影像 二 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫性增大 边缘模糊 19 鉴别诊断 消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎 20 治疗 内科治疗原则减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现 21 一 重症胰腺炎一般治疗 一 卧床休息 生命体征监护 吸氧 二 减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压 减少胃酸和食物刺激胰腺分泌 抗胆碱药H2受体拮抗剂或质子泵抑制 抑制胃酸分泌 防止急性胃粘膜病变 生长抑素 能抑制胰酶分泌 合成 减轻腹痛 减少并发症 松驰oddi括约肌 缩短疗程 并明显降低死亡率 此药是目前抢救重症胰腺炎首选药物 22 二 补充有效血容量 纠正低蛋白血症 起病之初即应补充血浆400 600ml 以后每日2000ml左右直至血流动力学稳定 表现为脉搏强和脉率恢复正常 单纯补充晶体液会导致心肺并发症 需一定的胶 晶体比例 每日输注血清 白 蛋白10g晶体液以平衡液为宜 也补林格液 5 葡萄糖溶液及氯化钾 维持正常体液 电解质及渗透压 23 三 营养支持在SAP治疗中的作用 营养支持包括肠外和肠内营养支持 24 肠内营养 EN 适时给予肠内营养有助于维护肠黏膜结构和屏障功能 减少胃肠道内细菌移位 降低肠源性感染的发生率 一旦胰腺炎症高峰过去 趋向稳定 淀粉酶降至正常范围 肠麻痹解除 即应由TNP向EN过渡1 肠内营养剂的类型自然食品 大分子聚合物制剂 要素配方制剂 调节性制剂 特殊配方 纤维素等 百普力 百普素 2 途径 1 经鼻胃管和鼻肠管 2 经胃造瘘和空肠造瘘目前强调尽早肠内营养 25 四 抗生素的应用即应予预防性应用抗生素 能够通过血 胰屏障能在胰腺内达到有效药物浓度能有效抑制胰腺感染的致病菌胰腺感染的大多数病菌来自肠道细菌移位 主要是大肠杆菌 肺克雷白杆菌 肠球菌 金葡菌 绿脓杆菌 链球菌 产气杆菌 脆弱类杆菌等 常用抗生素头孢噻肟头孢他定亚胺培南氯林酶素氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星甲硝唑利福平等 无效抗生素青霉素G胺苄青霉素派拉西林美洛西林头孢噻吩 唑啉 孟多及头孢西丁拉氧头孢氨基糖甙类等 预防胰腺感染用药应重拳出击 联合用药 防止二重感染 26 五 改善胰腺微循环 丹参注射液抑制血小板聚集 降低血粘度右旋糖酐可补充血容量 更能改善微循环 稀释血液 改善器官灌注 防止高凝状态的发生自由基清除剂如超氧化物歧化酶 SOD 过氧化氢酶 CAT 别嘌呤醇等大黄承气汤可清除氧自由基 清除肠菌及肠菌移位 具有抗菌作用 27 六 抑制炎症细胞因子的释放 生长抑素 奥曲肽抑制TNF a IL 6 IL 1