急性肾损伤 从基础到临床.ppt

急性肾损伤 AKI 中的若干问题 重症医学科蔡晶晶 肾脏结构 Prowle J R etal Nat Rev Nephrol 6 107 115 2010 1 为什么要提出这个概念 1951年 HomerWSmith首次引入了 急性肾衰竭 这一概念 近年的研究表明 住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤 acutekidneyinjury 替代急性肾衰竭 急性肾损伤 住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关 ChertowGMetal JAmSocNephrol2005 16 3365 3370 1mg dL 88 41umol L 急性肾损伤 在ICU中 AKI的发病率逐年增加 急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关 WaikarSSetal ClinJAmSocNephrol2008 3 844 861 AKI的发生率和死亡率 AKI的发生率和死亡率 AKI的发生率和死亡率 AKIinICU BESTKidney研究 低血容量 26 心源性休克 27 大手术 34 感染性休克 48 肾毒性药物 19 肝肾综合征 5 7 2 关于AKI的诊断 AKIN分期 血肌酐 0 5mL kg 1 h 1超过6h 增至基线值的1 5 2 0倍 RIFLE和AKIN分期 或增加 0 3mg dL AKIN分期 0 5mL kg 1 h 1超过6h 增至基线值的 2 0 3 0倍 尿量 增至基线值的3倍以上或绝对值 354 mol L且急性增高 44 mol L 0 3mL kg 1 h 1超过12h或无尿12h 1期 2期 3期 RIFLE分期 衰竭 Failure 损伤 Injury 危险 Risk 终末期肾病 ESRD 肾功能丧失 Loss 持续肾衰竭超过4个星期 持续肾衰竭超过3个月 RIFLE 2004 和AKIN 2005 分期 AKI是一个临床综合征 这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI 尚需大量临床研究证实 AKI常发生在慢性肾脏病 CKD 基础上 血肌酐上升 26 4 mol L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高 存在的问题 AKI是一个临床综合征 这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI 尚需大量临床研究证实 AKI常发生在慢性肾脏病 CKD 基础上 血肌酐上升 26 4 mol L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高 存在的问题 肌酐 肌酐变化没有特异性 既不能反映肾损伤的性质 如缺血或中毒 损伤的部位 如肾小球或肾小管 也不能判断损伤的程度 肾功能损伤早期 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感 血肌酐值在肾功能丧失50 以上才起变化 其变化落后于肾小球滤过率 glomerularfiltrationrate GFR 同时其还受到年龄 性别 进食 肌肉容量 药物 水化情况等因素的影响 血清肌酐 AMI 心源性休克 心电图改变 肌钙蛋白 急性心梗 AMI vs急性肾损伤 AKI AKI 缺血性损伤 ATN 肌酐升高 肾脏 肌钙蛋白 TystatinC 生成速度稳定 不收影响完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能 NGAL 肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标研究证明早期诊断 判断预后优于肌酐 IL 18 受到缺血等刺激后 迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断 严重程度和预后评估有重要作用 KIM 1 可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微对早期诊断 严重程度和预后评估有重要作用 3 AKI的优化治疗 AKI的治疗 液体管理维持内环境稳定营养支持治疗药物治疗 血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附 非替代治疗 替代治疗 钠水潴留会导致器官功能不全 伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的 液体管理 内环境稳定 对于急性肾损伤的患者 需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量 脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40 50 严格限制食物蛋白质的摄入 0 6g kg d 注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充 营养支持治疗 热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失 肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响 AKI的药物治疗 利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药 肾脏替代治疗的肾性适应症 1 重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时 血流动力学不稳定 液体负荷过重 处于高分解代谢状态 脑水肿 需要大量输液 2 慢性肾功能衰竭合并严重并发症时 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响 2 严重的水 电解质 酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿 CRRT可平稳而有效地清除水 钠 而无渗透压的改变 减轻组织水肿 改善心 肺 肝 肾 胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常 160mmol L 高钾血症 6 5mmol L 重度酸中毒 PH 7 1 CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止 AKI肾脏替代治疗 4 怎样做好AKI的预防 AKI的预防 AKI的高危患者包括糖尿病 高血压 冠状动性心脏病 周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等 应对其采取合理的监测措施 以维持体液容量和血流动力学稳定 慎重选择治疗药物和诊断性操作 将接触肾毒素的机会降至最低 继发于肾前性因素的AKI 如能及早诊断和治疗 预后最好 肾功能可恢复到基线水平 继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后 如尿路梗阻诊断及时 治疗得当 肾功能也可恢复至基线水平 与之相比 继发于肾性因素的AKI的预后较差 AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题 应强调早期预防 早期诊断及