2019年高血压、2型糖尿病3-5年工作计划.docx

2019年高血压、2型糖尿病3-5年工作计划2019年高血压、2型糖尿病患者 3-5年健康防治工作计划 随着社会经济的发展,居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢病的防治显得尤为重要,而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院,慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标,创造支持性的环境,走“防治结预防为主”的道路。根据国家基本公共卫生服务规范(第三版有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求,特制定2019年慢病规范管理工作计划。一、工作目标 1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作,卫生院慢病专干监督管理,责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度,早期发现高血压、2型糖尿病患者,提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理,提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治手,探索建立县疾管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和 机制。5、加强健康教育和健康促期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素,提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、2型糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。二、建档工作目标 1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。2、建立高血压、2型糖尿病患者的健康档案,应有随访记录疗记录及健康教育记录。三、实施计划 建立慢病工作制度；对辖区一般人群、高血压和2型糖尿病高危人群开展健康教育和预防工作，对高血压、2型糖尿病患综合防治和健康生活方式指导。（一）、高血压、2型糖尿病的筛查 利用建立基层居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗，免费测血压血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、2型糖尿病的疑似病人,建立跟踪复诊机制。（二）、高血压、2里糖尿病新病例的建档并规范化管理 将已诊断高血压、2型糖尿病新的病人进行登记建档,纳入系统进行规范化管理。（三）、高血压患者的随访管理和转诊 对筛查确诊的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检杏,根据国家基本公共卫生服务规范(第三版)的要求实行分类管理和随访。对高血压患者采用个性化药物治疗方案和健康生活方式指导。当患者第一次血压控制不满意,周随访调整药物治疗方案,第二次血压控制不满意,二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。（四）、2型糖尿病患者的随访管理和转诊 对筛查确诊的2型糖尿根据患者的临床情况和综合治疗方案，根据国家基本公共卫生服务规范(第三版)的要求实行分类管理和随访。对2型糖尿实行综合干预包括药物和健康生活方式指导。当患者第一次血糖控制不满意，二周随访调整药物治疗第二次血糖控制不满意，二周随访并按规范要求及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)继续治疗和随访。帮助2型糖尿病患者制定自我管理计划，对2型糖尿病进行自我管理支持。（五）、高血压、2型糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、2型糖尿病高危人群的界定和筛查 按照高血压、2型糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗 健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、2型糖尿病高危人群。2、高血压、2型糖尿病高危人群的健康指导 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、2型糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导，定期测量血压,血糖。（六）、一般人群的健康促进 根据人群的健康需求，广泛开展高血压、2型糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式,鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、2型糖尿病的发生。1、 在我院及村卫生室建立高血压、2型糖尿病防治知识宣传橱窗，每年至少出4次相关内容,制作高血压、2型糖尿病防治知识宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。2、 做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线,通过“世界高血压日”(5月17日)“世界无烟日”(5月31日)“全国高血压日”(10月8日)和“联合国糖尿病”（11月14日）等宣传日，利用健康教育宣传栏、开展健康咨询、制作发放多种宣传资料等形式,开展了健康教育和知识传播。3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训 按照国家基本公共卫生服务规范(第三版)、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进行培训,每季度1次,必要时酌情增加培训次数,以提高对高血压、2型糖尿病的管理质量。五、评估 1、过程评估 高血压、2型糖尿病建档动态管理情况，高血压、2型糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁以上患者首诊测血压开展况，就诊者的满意度等。2、效果评估 高血压、2型糖尿病防治知识知晓率，高血压、2型糖尿病相关危