感染性休克 重症肺炎.ppt

感染性休克 重症肺炎MSSA病原学 检验科微生物室刘玉磊2012 12 23 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA 属于葡萄球菌属 staphylococcus ssp 革兰染色阳性球菌 G 球菌 凝固酶 葡萄串样排列 金黄色葡萄球菌staphylococcusaureus 金黄色葡萄球菌是人类化脓感染中最常见的病原菌 可引起局部化脓感染 也可引起肺炎 伪膜性肠炎 心包炎等 甚至败血症 脓毒症等全身感染 金黄色葡萄球菌的致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶 31种常见毒力基因 溶血毒素 HLa 外毒素 分 四种 能损伤血小板 破坏溶酶体 引起肌体局部缺血和坏死杀白细胞素 PVL 可破坏人的白细胞和巨噬细胞血浆凝固酶 当金黄色葡萄球菌侵入人体时 该酶使血液或血浆中的纤维蛋白沉积于菌体表面或凝固 阻碍吞噬细胞的吞噬作用 葡萄球菌形成的感染易局部化与此酶有关脱氧核糖核酸酶 金黄色葡萄球菌产生的脱氧核糖核酸酶能耐受高温 可用来作为依据鉴定金黄色葡萄球菌肠毒素 SEs 金黄色葡萄球菌能产生数种引起急性胃肠炎的蛋白质性肠毒素 分为A B C1 C2 C3 D E及F八种血清型 肠毒素可耐受100 C煮沸30分钟而不被破坏 它引起的食物中毒症状是呕吐和腹泻 此外 金黄色葡萄球菌还产生溶表皮素 明胶酶 蛋白酶 脂肪酶 肽酶等 表皮剥脱毒素 ETB 引起烫伤样皮肤综合征 又称剥脱样皮炎 毒性休克综合征毒素 TSST 1 有研究表明 48 2 的MSSA同时携带 15个毒力基因 显著高于MRSA菌株 28 2 PLV携带率高 C1及C59型检出率高 MRSA MSSA 甲氧西林相同结构的 内酰胺类和头孢类抗生素均耐药 MRSA还可通过改变抗生素作用靶位 产生修饰酶 降低膜通透性产生大量PABA等不同机制 3 对氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 氟喹喏酮类 磺胺类 利福平均产生不同程度的耐药 唯对万古霉素敏感 表达mecA或其它机制 青霉素结合蛋白与苯唑西林亲和力改变 产Panton Valentine杀白细胞素 PVL 的MSSA 对于MRS 其它 内酰胺类药物 即青霉素类 内酰胺 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类 新的具有抗 MRS活性的除外 和碳青霉烯类 可在体外显示活性 但临床治疗无效 对非具有抗 MRS的 内酰胺类药物实验结果报告为耐药或不报 MRS检测 检测mecA基因或其表达的青霉素结合蛋白2a PBP2a PBP2 预报苯唑西林耐药 当苯唑西林MICs 4ug ml 即使mecA或PBP2a阴性 也报MRS K B法检测这些菌株可能表现为头孢西丁敏感 药敏 P敏感的对其它P类 内酰胺 内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类和碳青霉烯类敏感 P耐药 苯唑西林敏感的对p酶不稳定的p耐药 但对其它P酶稳定的XX敏感 MRS对目前所有 内酰胺类耐药 So 青霉素 苯唑西林 头孢西丁 代表其它 样本采集一 局部感染病灶 开放性感染灶 局部皮肤消毒 清洁创面脓液 2支拭子旋转采集足量创面底部分泌物送检 封闭性 深部创伤感染灶 穿刺局部皮肤消毒后 注射器抽取脓液1 2ml 注入细菌学培养瓶送检 窦道形成 局部皮肤消毒 清理浅部分泌物 2支拭子于深部贴窦道壁旋转采集分泌物送检 医嘱开设 普通涂片染色 革兰染色 普通细菌培养 抗酸染色 厌氧培养 真菌培养 样本采集二 下呼吸道 肺部感染 普通感染 晨痰X3 刷牙 漱口后 坐直 用力咳出呼吸道深部的痰 诱导痰 痰咳出困难时 可先雾化吸入氯化钠溶液 浓度100g L 温度45 使痰容易咳出 查结核分枝杆菌时 应留取24h痰 吸出痰 气管插管患者 吸痰器吸痰采样 尽量减少盐水比例 幼儿取痰法 用压舌板向后压舌 将拭子深入咽部 幼儿因压舌板刺激引起咳嗽 喷出的肺或气管分泌物粘在拭子上即可送检 体位引流 支气管扩张症患者清晨起床后进行体位引流 可采集大量痰标本 气管穿刺法 在环甲膜下穿刺抽取痰液 收集标本 适用于厌氧培养 反复 多抗生素无效感染 注意厌氧菌 放线菌 混合菌感染 穿刺采样 床旁接种 医嘱开设 普通涂片染色 革兰染色 普通细菌培养 抗酸染色 厌氧培养 真菌培养 样本采集三 血流感染 患者接受抗生素治疗前 寒战时或发热初期采血 不建议采用动脉血或通过血管内导管采血 只有在怀疑导管相关性血流感染时 可以分别通过导管和外周静脉采取相同量的血标本 同时进行培养 1 采血部位及消毒 1 70 异丙醇或乙醇消毒穿刺部位皮肤 待干后 用碘液或碘伏 或2 氯已定异丙醇液 由内之外擦拭 待其完全干后 再用70 乙醇脱碘 严格执行此三步消毒后 可行静脉穿刺采血 2 对碘过敏的患者或儿童 采用70 异丙醇或乙醇消毒60s 待穿刺部位乙醇挥发干燥后穿刺采血 2 采血量 1 成人或体重 40患者 通常每个部位采集15 20ml 需养瓶 厌氧瓶各注入8 10ml 采集2个部位共30 40ml 送检两套 2部位最低采血量不能低于20 30ml 2 对于新生儿及1岁以下体重低于4kg的儿童患者 一次采血0 5 1 5ml 注入儿童瓶 不必采集2套 3 对于1 6岁儿童 按年龄每增加1岁 增加1ml计算采血量 如3岁儿童 2个部位共采血3ml 每个部位采血1 5ml 4 对于体重在15 40kg的儿童 共采血10 20ml 每个部位5 10ml 4 采血次数 怀疑血流感染患者应至少从2个部位分2次采血进行培养 以提高阳性率 而且2次或2次以上血培养结果可以帮助排除污染的可能 5 采血间隔时间 1 急性败血症或骨髓炎 脑膜炎 肺炎 肾盂肾炎需立即进行抗生素治疗时 应在启动治疗前 自不同部位采集2套血液进行培养 2 对不明原因发热 亚急性细菌性心内膜炎或菌血症 真菌血症 可于24h内自不同部位采集2 4套血培养标本 每次间隔至少3h 3 对怀疑急性感染性心内膜炎的患者 应在1 2h内 自3个部位采集3套血培养 4 儿童患者 应尽早采集血培养 样本采集四 1 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本 2 标本采集量应 1ml 结核分枝杆菌培养时应为1 5ml 3 本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中立即送检 4 在容器中先加入灭菌肝素 然后再加入穿刺液 以防止穿刺液凝固 0 5ml肝素可抗凝5ml标本 5 引流液 尽量不使用外科引流液进行细菌学检查 禁止使用引流袋内引流液 70 乙醇消毒导管采集部位 用注射器从穿刺部位穿刺吸取2 3ml6 穿刺获得的体液可直接注入血培养瓶 为提高检测阳性率 可同时采用需氧瓶和厌氧瓶 特别是羊膜液和后穹隆穿刺液应进行厌氧培养 7 肠道穿孔的腹腔体液可经穿刺取样 无菌体液 胸腹水 心包液 关节液及鞘膜液 羊水 胆汁 后穹隆穿刺液 羊膜液等穿刺液 医嘱开设 普通涂片染色 革兰染色 普通细菌培养 抗酸染色 厌氧培养 真菌培养 样本采集五 尿路感染1 中段尿采集法 女性患者先以肥皂水或1 1000高锰酸钾溶液清洗外阴 然后用无菌水冲洗 再以无菌纱布擦拭外阴 用手指分开阴唇暴露尿道口排尿 弃去前段尿 不停止尿流取中段尿5 7ml 男性患者先以肥皂水冲洗尿道口 再清水冲洗 回缩包皮排尿 弃去前段尿液 不停止尿流取中段尿 包皮过长者应翻开冲洗 2 导尿法 直接插入导尿管导尿 医护人员插入导管后先让尿液流出15ml弃去 再留取10 15ml尿液标本 一般尽量不采取此方法采集尿液标本 容易将尿道细菌带入膀胱 增加医源性感染危险 通过滞留导尿管收集尿液 长期留置导尿管的患者应更换新导尿管留取标本 留置导尿时 用70 乙醇无消毒导尿管外部及管口 用无菌注射器穿刺导尿管抽取5 10ml尿液 禁止采集尿液收集袋中的尿液 导尿管也不能用于培养 3 集尿法 怀疑结核分枝杆菌感染时 在清洁容器中留取24h尿液 取尿沉渣10 15ml送检 4 耻骨上膀胱穿刺法 患者耻骨上膀胱区经碘酊消毒后 再以75 乙醇擦拭 以无菌针做膀胱穿刺 针头立即插入橡胶塞送检 适用于厌氧菌培养 此方法一般用于婴儿 中段尿检查结果难以确定及怀疑厌氧菌所致感染者 一般较少应用 5 肾盂尿采集法 必须由专科医师采集 必须标明左右侧避免混淆误诊 6 前段尿 可疑淋球菌尿道炎 支原体尿道炎 阴道炎时 采集前段尿送检 嘱患者清洁外阴后留尿 女性分开阴唇留取 男性回缩包皮留取 留取前3 5ml尿 前几滴 送检 7 儿童 婴儿 先以无菌生理盐水棉球清洁其外阴部或外生殖器 将无菌管或瓶口对准尿道 以胶布固定于皮肤上 待尿排出后送检 医嘱开设 普通涂片染色 革兰染色 普通细菌培养 抗酸染色 厌氧培养 真菌培养 病原学检查 抗生素时间轴 入院 3月9日 3月10日 3月11日 3月13日 3月12日 3月14日 3月15日 3月16日 3月17日 3月18日 3月19日 2套血培养 降钙素原 53 美平 1套血培养 痰培养 1套血培养 1套血培养 1套血培养 便球 杆 便球 杆 痰培养 1套血培养 G实验 中段尿培养 痰涂片 G 杆G 球G 杆 未见真菌 痰真菌培养 中段尿培养 便涂片 少量G 球 少量孢子 痰真菌培养 尿细菌培养 痰涂片 便细菌培养 痰涂片 大量孢子 便球 杆 1 15大量孢子菌丝 胸水培养 真菌培养 胸水染色 找真菌 稳可信 EPO 头孢噻肟 舒巴坦 1 10 60 40少量孢子菌丝 痰培养 血培养 痰培养 痰培养 痰涂片 痰涂片 痰涂片 金葡 3月20日 导尖培养 3月21日 G实验 3月22日 3月23日 3月24日 3月25日 3月26 27日 3月28日 3月29日 尿培养 便培养 便球 杆 1套血培养 痰涂片 G 双球 少量G 球 痰培养 少量真菌生长 痰涂片 G 球为主G 杆 未见真菌 痰真菌培养 1套血培养 稳可信 头孢噻肟 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 特治星 头孢吡肟 马斯平 哌拉西林 舒巴坦 病原学检查 抗生素时间轴 痰培养ca 3月30日 3月31日 导尖培养 1套血培养 4月1日 便培养 尿培养 痰培养 痰找真菌 4月2 4日 4月5日 4月6日 痰涂片 G 球