护理核心制度.ppt

护理核心制度 分级护理制度 值班 交接班制度 医嘱查对制度 服药 注射查对制度 主要内容 输液查对制度 输血查对制度 安全输血制度 执行医嘱制度 护理文书书写制度 急救药品管理制度 危重患者抢救制度 危重病人安全管理制度 危重病人上报 登记制度 患者身份及腕带识别制度 压疮上报管理制度 护理差错事故报告与管理制度 分级护理分为四个级别 特别护理 一级护理 二级护理和三级护理 一级护理为粉红 病危病人为红色 病重病人为绿色 床头卡上表明一级护理 二级护理 三级护理 一 分级护理制度 分级护理原则 具备以下情况之一的患者 可以确定为特级护理 一 病情危重 随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者 二 重症监护患者 三 各种复杂或者大手术后的患者 四 严重创伤或大面积烧伤的患者 五 使用呼吸机辅助呼吸 并需要严密监护病情的患者 六 实施连续性肾脏替代治疗 并需严密监护生命体征的患者 七 其他有生命危险 需要严密监护生命体征的患者 护理要点 一 严密观察患者病情变化 监测生命体征 二 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 三 根据医嘱 准确测量出入量 四 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 五 保持患者的舒适和功能体位 六 实施床旁交接班 具备以下情况之一的患者 可以确定为一级护理 一 病情趋向稳定的重症患者 二 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 三 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 四 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 护理要点 一 每小时巡视患者 观察患者病情变化 二 根据患者病情 测量生命体征 三 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 四 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 五 提供护理相关的健康指导 具备以下情况之一的患者 可以确定为二级护理 一 病情稳定 仍需要卧床的患者 二 生活部分自理的患者 护理要点 一 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 二 根据患者病情 测量生命体征 三 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 四 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 五 提供护理相关的健康指导 具备以下情况之一的患者 可以确定为三级护理 一 生活完全自理且病情稳定的患者 二 生活完全自理且处于康复期的患者 护理要点 一 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 二 根据患者病情 测量生命体征 三 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 四 根据护理相关的健康指导 二 值班 交接班制度 交班内容 1 住院病人总数 出入 入院 转科 转院 分娩 手术 死亡人数及新病人 危重抢救病人 手术前后或有特殊检查 处理的病人病情变化及心理活动状态 2 交清医嘱 护嘱执行情况 出入量记录及重症护理记录 重点标本采集及各种处理完成情况 3 查看昏迷 瘫痪病人的皮肤情况及基础护理完成情况 查看手术病人伤口 各种管道固定和引流情况及病人输液情况 4 清点物品 核对常备急救 贵重 毒 麻 药制品及抢救物品器械仪器的效能等 接班者应签全名 5 交接班者共同巡视 检查病房的清洁 整齐 安静 舒适及各项制度落实情况 四看 五查 一巡视 四看 看交班本 看医嘱本 看体温记录本 看各项护理记录 五查 查新入院 术前准备 手术后 危重和生活不能自理 有发生医疗纠纷潜在危险的病人 一巡视 重危 大手术后和病情有特殊变化的病人 进行床边交接 交接班人员共同巡视 十个不交不接 1 衣帽不整齐不交不接 2 本班工作未完成不交交接 3 各种导管不通畅不交不接 4 患者病情与交班描述不符不交不接 5 患者目前治疗与交班内容不符不交不接 6 危重患者护理不到位不交不接 7 为下一班准备工作未做了不交不接 8 医疗器械物品不齐不交不接 9 抢救物品不齐不交不接 10 治疗室 办公室不整齐不交不接 三 医嘱查对制度 1 微机录入后应做到班班查对 两人核对 无误后签名 2 临时医嘱应记录执行时间并签全名 对有疑问的医嘱必须问清后方可执行 3 抢救病人时 医生下达口头医嘱 执行者复诵一遍 医生确认无误后 方可执行 并保留用过的空瓶 抢救病人结束后须督促医师及时补开医嘱 经检查核对后再弃去 4 总查对医嘱每日一次 核对后签全名 5 护士长定期抽查医嘱录入及查对制度执行情况 四 服药 注射查对制度 1 服药 注射前必须严格执行 三查七对 即操作前 中 后检查和核对床号 姓名 剂量 浓度 时间 药名和用法 2 应注意检查药品质量 标签 有效期 批号 如不符合要求或标签不清不得使用 3 排药后须经第二人核对方可执行 发药时须待病人服下后方可离开 4 易致过敏药物给药前应询问有无该药物的过敏史 使用前应做过敏试验 5 发药 注射前必须使用至少两种方式核对病人身份 正确无误后方可执行 6 发药 注射时应带医嘱执行单 若病人提出疑问应及时查对 核对无误时方可执行 7 药物过敏试验应由两人判断结果并在皮试记录本上签名 五 输液查对制度 1 严格执行查对制度 2 认真查对输液卡 加入药液后须签名 标明时间 3 备药前检查药液瓶口有无松动 瓶身有无裂缝 药液有无变质等 同时注意批号 有效期 如不符合要求或标签不清不得使用 4 用多种药物时 要注意有无配伍禁忌 配液后检查药瓶内有无细小颗粒 浑浊 变色等 5 易致过敏药物给药前应询问有无该类药物过敏史 使用前应做过过敏试验 6 输液前必须用至少两种方式核对病人身份 正确无误后方可执行 7 输液时如病人提出疑问 应及时查对 核对无误后方可执行 8 建立输液巡视卡 半小时巡视查看输液速度 有无反应及局部情况 六 输血查对制度 4 送血标本和取血必须由医生 护士进行 不得交由护工 病人或病人家属送取 5 取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名 床号 住院号 血型及供血员姓名 血型 血品种 血袋号和核对交叉试验结果 采血日期 注意血液内有无凝血块 血袋有无裂痕 确认无误后方可取血并签取血时间和姓名 七 安全输血制度 3 到输血科取血时 应与输血科人员认真核对输血资料 1 患者姓名 科室 床号 住院号 血型 2 献血者姓名 血液编号 血型 3 血液成分 血量 采集日期 有效期 4 血液外观检查 标签完整性 供血单位 条形码 血袋完整性 有无明显凝块 血液颜色有无异常 有无溶血等 5 交叉配血试验结果 以上核对完成后 发配血人员及取血人员共同签名后取血 4 血液自输血科取出后 运输过程中勿剧烈震动 以免红细胞破坏引起溶血 库存血不得加温 以免血浆蛋白凝固变性 根据情况可在室温下放置15 20分钟 放置时间不能过长 以免引起污染 5 血液为特殊制品 如不立即输注 应及时送回输血科保存 不能保存在临床科室 血液出库30分钟不能退回 血液一经开封 不能退换 6 输血前及输血过程中 护士应填写输血安全护理单并由两名护士核对无误后签名 签日期和时间 7 输血时 由两名医护人员携带病历 输血单 输血用品和血制品至患者床边再次核对前述内容 呼唤患者姓名以确认受血者 如果患者昏迷 意识障碍或语音障碍时 与其近亲属共同进行确认 或核对患者腕带上的信息 8 遵照医嘱 使用输血前用药 血液轻轻混匀后 严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用符合标准的输血器输注给患者 9 输血通道应为独立通道 不得同时加入任何药物一同输注 如需稀释只能用静脉注射生理盐水 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道 连续输用不同供血者的血液时 前一袋血液输完后 用静脉注射生理盐水冲洗输血器 再接下一袋继续输注 10 输血时应遵循先慢后快的原则 输血前15分钟要慢 每分钟约20滴 并严格贯彻病情变化 若无不良反应 一般成人40 60滴 分钟 休克患者适当加快 儿童 年老 体弱 心肺疾病患者速度宜慢 11 输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应 如出现异常情况应及时处理 1 减慢或停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通道 2 立即通知值班医生和血库值班人员 及时检查 治疗和抢救 并查找原因 做好记录 12 疑为溶血性或细菌污染性输血反应 应立即停止输血 用静脉注射生理盐水维持静脉通路 及时汇报上级医师 在积极配合治疗抢救的同时 保留输血器及血袋 封存送检 做好记录 13 输血结束后 对有输血不良反应的 应在处理不良反应的同时填写反应卡反馈给输血科 由输血科按照 临床输血技术规范 处理 若无不良反应 将有关输血记录 输血报告单 输血治疗同意书存入病历保存 输血完毕后将输血器材毁形消毒处理 血袋交回输血科至少保存1天 八 执行医嘱制度 1 执行规范1 医嘱的执行应准确 无误 并在有效时间内完成 医嘱执行记录须客观 真实 原始 执行人应签全名和执行时间 2 长期医嘱执行后由执行者在长期医嘱执行单上签名及执行时间 临时医嘱执行后 由执行者直接在临时医嘱单相应栏内签执行时间及全名 3 医嘱录入电脑后 执行者应在相应栏内签名 4 患者手术 转科时术前医嘱或原科医嘱一律停止 5 一般情况下护士不得执行口头医嘱 医生因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士须复诵一遍 复诵无误后执行并在抢救记录本上记录 抢救结束后要求医生及时据实补记 护士因抢救病人未能及时签署记录的 应在抢救结束后6小时内据实补记 6 对医嘱不清楚或有疑问时 要询问清楚再执行 病人有疑问时 也要核对清楚再执行 2 核对规范1 常规医嘱录入后 有两人分别核对电脑和医嘱单 以防医嘱错误 2 每天总对医嘱一次 值班医嘱由值班护士核对后执行 下一班负责再次查对 医嘱核对后必须在医嘱核对本上签名 九 护理文书书写制度 1 护理文书必须用蓝黑墨水钢笔书写 指定用其它颜色填写除外 2 各项纪律必须按规定格式认真书写 要求内容完整 真实 简明扼要 重点突出 字迹清楚 使用医学术语 楣栏填写完整 字不出格 不得随意涂改和黏贴 3 避免错别字和不规范的汉字 简化字必须按国务院公布的简化字总表的规范书写 4 度量衡单位必须用法定计量单位名称 5 各项计量必须有完整的日期 记录人签全名 6 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量 及时纠正书写中存在的问题 8 根据医嘱和患者病情需要 纳入病历管理的护理记录单有 体温单 医嘱单 入院护理评估单 跌倒 坠床 压疮风险评估单 住院患者护理记录 危重患者护理记录 手术护理记录单 手术安全核查单 9 护理查房 教学查房 疑难病例讨论 个案分析等护理记录 是护理人员通过对患者病情观察 分析讨论而提出的意见 评价和建议等 属于主观性护理文书 不纳入病历管理 也不提供给患者 或其法定代理人 复印 复制 10 各护理单元对归档前的护理文书 应指导专人按安徽省制定的 护理文书质量评定标准 进行考核评价后方可归档 11 对不认真遵照护理文书规范书写要求的 根据情节给予相应处罚 十 急救药品管理制度 1 急救车管理 1 每个病区需备有急救车 做到五定 定数量品种 定点处置 定期检查维修 定人保管 定期消毒 灭菌 2 急救车上不得放置任何杂物 保持清洁 应处于良好备用状态 3 急救车内备物品清单 药品有效期说明书 按统一规定放置 4 急救药品按药物使用有效期排列 由近及远 可根据各科特点增加药物品种 5 急救车内备有规定抢救物品 并可按专科要求配备其他抢救物品 6 急救车内物品平时不能随便取用 抢救用后及时补充药物及用物 7 每日班班交接 做到账物相符 定期检查消毒包有效期 保证物品使用 2 其他急救物品均处于良好备用状态 1 无中心供氧科室氧气吸入装置上放置布袋 袋内物品准备齐全 2 氧气袋按规定放置 充氧饱满 3 中心供氧科室备氧气装置用物盘 备齐物品 用后及时补充 每日交接核对 4 吸引装置清洁 消毒备齐用物 待用 每日交接核对 如有电动吸引器 应保持功能良好状态 5 插座照明性能良好 7 若有呼吸机 心电监护仪 除颤仪 洗胃机等均应处于完好备用状态 十一 危重患者抢救制度 6 抢救过程中 执行医师口头医嘱前 护士必须复诵一遍经医师确定后执行 并做好简要记录 以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱 抢救过程中使用的药物安剖 输液瓶 输血袋均应保留 经查对无误后弃去 十二 危重病人安全管理制度 十三 危重病人上报 登记制度 十四 患者身份及腕带识别制度 1 为了保证患者安全 提高医务人员对患者识别的准确性 在诊疗活动中对所有住院患者均佩戴腕带 腕带上表面床号 住院号 姓名 性别 年龄 诊断 便于做各种检查 治疗时电子扫描核查 2 告之患者及家属妥善保管腕带 说明腕带标识的重要性 保持腕带清洁 无损 腕带字迹清楚 规范 不潦草 易于识别 如果损坏 不清晰等要及时更换 严禁医务人员或患者及家属随意将腕带标识取下 十五 压疮上报管理制度 压疮预防管理制度 1 护士对新病人 转入 大手术后的病人 应认真检查皮肤情况 发现问题 当面交清 在护理记录单上详细记录并签名 2 年老体弱 消瘦 浮肿 瘫痪 大小便失禁 昏迷 长期卧床不起的病人 护士在工作中要做到五勤 勤观察 勤擦洗 勤更换 勤整理 勤按摩 建立床头翻身卡 定时翻身 班班交接并签名 落实防范措施 避免局部长期受压刺激 3 带入压疮者应建立床头翻身卡 每2小时给