第二节胃十二指肠疾病病人的护理 ppt课件

第二节胃十二指肠疾病病人的护理 胃的解剖结构 十二指肠球部溃疡贲门溃疡 概念 胃十二指肠溃疡 是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损 病因 1 幽门螺杆菌感染2 胃酸分泌过多3 非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害4 其他因素 外科治疗简介 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 胃十二指肠溃疡病人的护理 外科治疗简介 一 外科治疗适应证1 胃十二指肠溃疡急性穿孔2 胃十二指肠溃疡大出血3 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻4 胃溃疡恶变5 内科治疗无效的顽固性溃疡 二 外科手术方法简介1 胃大部切除术适用于治疗胃十二指肠溃疡 传统的切除范围是 胃远侧2 3 3 4 包括胃体大部 整个胃窦部 幽门和部分十二指肠球部 毕 式胃大部切除术 即在胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合 图15 4 多用于胃溃疡 优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态 胆汁 胰液反流入残胃较少 并发症较少 缺点是增加了术后溃疡复发机会 外科手术方法简介 外科手术方法简介 毕 式胃大部切除术 即胃大部切除后残胃与空肠吻合 十二指肠残端关闭 图15 5 适用于十二指肠溃疡 优点是术后溃疡复发率低 缺点是吻合方式改变了正常的解剖关系 术后易发生胃肠道功能紊乱 外科手术方法简介 胃大部切除后胃空肠Roux en Y吻合术 即胃大部切除后关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10 15cm处切断空肠 将残胃与远端空肠吻合 距此吻合口以下45 60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合 图15 6 此法临床使用较少 但有防止术后胆汁 胰液进入胃的优点 外科手术方法简介 2 胃迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡 其理论依据是切断了迷走神经 减少了胃酸分泌 胃迷走神切断术可分为三种类型 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 临床表现 主要为慢性病程和周期性发作的节律性腹痛 一 十二指肠溃疡多见于中青年男性 主要表现为餐后延迟痛 3 4h 饥饿痛或夜间痛 进食后腹痛可暂时缓解 二 胃溃疡腹痛多于进餐后0 5 1h开始 持续1 2h后消失 进餐后疼痛不缓解 护理评估 一 健康史 二 身体状况 三 心理 社会状况 四 辅助检查 五 治疗要点及反应 护理评估 一 健康史了解病人有无长期生活过度紧张 饮食不规律 溃疡反复发作等病史 大多数病人有胃十二指肠溃疡病史 并发症发生前常自觉症状加重等溃疡活动期表现的病史 询问有无暴食 进刺激性食物 情绪激动或过度疲劳等并发症诱发因素 护理评估 二 身体状况1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的并发症 穿孔后引起刀割样剧痛 可从上腹开始 并很快波及全腹 可发生休克 全腹有压痛 反跳痛 以上腹部明显 腹肌紧张呈板状强直 肠鸣音消失 约2 3以上的病人有气腹征 即肝浊音界缩小或消失 立位X线检查见膈下半月形的游离气体 护理评估 2 急性大出血主要表现为急性呕血及柏油样便 根据临床表现可评估失血的程度 出血量达50 80ml的即可出现柏油样血便 突然大量出血即出现呕血 短期内失血量超过400ml时 病人出现面色苍白 口渴 脉搏快速有力 血压正常但脉压差小的循环代偿现象 而当失血量超过800ml时 可出现明显休克现象 出冷汗 脉搏细速 呼吸浅促 血压降低等 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻病人有长期的溃疡病史 突出症状是呕吐 常发生在晚间或下午 呕吐量大 多为不含胆汁 带有酸臭味的宿食 上腹膨隆 可见胃型及蠕动波 有振水音 呈低氯 低钾性碱中毒表现 护理评估 三 心理 社会状况对突发的腹部疼痛 呕血及便血等病变 表现出极度紧张 焦虑不安 由于知识的缺乏 对疾病的治疗缺乏信心 对手术有恐惧心理 因影响病人日常生活及工作 易产生急躁情绪 因惧怕恶变易产生担扰心理 护理评估 四 辅助检查1 内镜检查2 X线钡餐检查3 胃酸测定 护理评估 1 内镜检查胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法 可明确溃疡部位 并可在直视下取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查 若有溃疡出血可在胃镜下止血治疗 护理评估 2 X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑 整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形 3 胃酸测定迷走神经切断术前后测定胃酸 胃酸测定前必须停服抗酸药物 护理评估 五 治疗要点与反应1 急性穿孔2 急性大出血3 瘢痕性幽门梗阻 护理评估 1 急性穿孔非手术疗法适用于症状轻 情况好的较小穿孔 可试行半坐卧位 禁食 胃肠减压 输液 抗生素治疗 手术疗法适用于经非手术治疗6 8小时后不见好转的空腹穿孔 饱食后穿孔 顽固性溃疡穿孔或伴有幽门梗阻 大出血 恶变等并发症者 若 护理评估 2 急性大出血绝大多数病人可用非手术疗法止血 包括镇静 卧床休息 补液 输血 静脉点滴甲氰咪胍 经胃管行冷生理盐水灌洗 在胃镜直视下 局部注射去甲肾上腺素 电凝或喷雾粘合剂多取得满意疗效 护理评估 3 瘢痕性幽门梗阻经充分术前准备后行胃大部切除术 彻底解除梗阻 护理诊断及合作性问题 1 疼痛2 营养失调3 焦虑4 潜在并发症 与胃十二指肠粘膜受侵蚀及酸性胃液的刺激有关 低于机体需要量与溃疡病所致摄入不足 消化吸收障碍及并发症致营养损失过多有关 与溃疡迁延不愈合 发生并发症及对手术担忧有关 出血 感染 十二指肠残端破裂 吻合口瘘 胃肠道梗阻 倾倒综合征等 护理目标 病人疼痛减轻或消失 营养状况改善 机体抵抗力及手术耐受力增强 焦虑减轻 舒适感增加 能配合治疗及护理 护理措施 一 术前准备 二 术后护理 三 健康指导 护理措施 一 术前准备1 心理准备2 择期手术病人的准备3 急性穿孔病人的准备4 急性大出血病人术前准备5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备 护理措施 1 心理准备2 择期手术病人的准备饮食宜少量多餐 给高蛋白 高热量 富含维生素 易消化的食物 术前应作基础胃酸分泌量和最大胃酸分泌量测定 护理措施 3 急性穿孔病人的准备取半坐卧位 禁食 持续胃肠减压 输液 应用抗生素 严密观察病情变化 护理措施 4 急性大出血病人术前准备病人取平卧位 可给镇静剂 一般应暂禁食 胃管中滴入冷生理盐水 可加适量去甲肾上腺素 静脉点滴甲氰咪胍 每次0 4g 每6小时1次 也有良好的止血效果 酌情输血输液 开始时滴速宜快 待休克纠正后就应减慢速度 血压宜维持在稍低于正常水平 有利于减轻局部出血 在此期间 每半小时测血压 脉搏1次 记录呕血量及便血量 注意大便颜色的改变以及病人的神志变化 有无头晕 心悸 冷汗 口渴 晕厥 并记录每小时尿量 经短期 6 8小时 输血 600 900ml 而血压 脉搏及一般情况仍未好转 或虽一度好转 但停止输血或减慢输血速度后 症状又迅速恶化 或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比积者 均说明出血仍在继续 即应迅速手术 护理措施 5 瘢痕性幽门梗阻病人术前准备积极纠正脱水 低钠 低氯 低钾和代谢性碱中毒 给予流质饮食或暂禁食 必要时 术前2 3天行胃肠减压 并每晚用温生理盐水洗胃 以减轻长期梗阻所致的胃粘膜水肿 避免术后愈合不良 护理措施 二 术后护理1 一般护理2 病情观察3 治疗配合4 术后并发症护理 护理措施 1 一般护理术后取平卧位 在血压平稳后取半卧位 胃肠减压期间禁饮食 做好口腔护理 胃管必须在术后肛门排气后才可拔除 拔管后当日可给少量饮水 每次4 5汤匙 1 2小时一次 第2日给少量流质 每次100 150ml 拔管后第4日 可改半流质 术后1个月内 应少食多餐 避免生 冷 硬 辣及不易消化食物 护理措施 2 病情观察观察神志 血压 体温 尿量 腹部体征 伤口敷料及引流管引流情况 发现异常及时告知医生 护理措施 3 治疗配合 1 补液与营养 2 加强各引流管护理 3 其他 护理措施 1 补液与营养胃肠手术后禁食时间较长 应遵医嘱静脉输液营养 维持水 电解质及营养代谢的平衡 2 加强各引流管护理保持胃肠减压管的通畅 有腹腔引流管者 应保持引流管的通畅 3 其他手术早期及体弱者 给予抗生素预防感染 术后疼痛者遵医嘱给予止痛剂 护理措施 4 术后并发症护理 1 吻合口出血 2 十二指肠残端瘘 3 吻合口梗阻 4 输入段肠袢梗阻 5 输出段肠袢梗阻 6 倾倒综合征 护理措施 1 吻合口出血手术后24小时内可以从胃管内流出少量暗红或咖啡色胃液 一般不超300ml 量逐渐减少而颜色变谈 属手术后正常现象 吻合口出血表现为短期内从胃管内流出大量鲜血 甚至呕血或黑便 可采取禁食 应用止血剂 输鲜血等措施 多可停止 经非手术处理效果不佳 甚至血压逐渐下降 或发生出血休克者 应再次手术止血 护理措施 2 十二指肠残端瘘多发生在毕 式术后3 6天 表现为右上腹突然发生剧烈疼痛和腹膜刺激征 需立即进行手术 护理措施 3 吻合口梗阻表现为进食后呕吐 呕吐物不含胆汁 一般经禁食 胃肠减压 补液等措施 多可使梗阻缓解 护理措施 4 输入段肠袢梗阻慢性不全性输入段梗阻 食后数分钟至30分钟即发生上腹胀痛和绞痛 伴呕吐 呕吐物主要为胆汁 多数可用非手术疗法 少数需再次手术 急性完全性梗阻 突发剧烈腹痛 呕吐频繁 呕吐物量少 不含胆汁 上腹偏右有压痛及包块 应及早手术治疗 护理措施 5 输出段肠袢梗阻表现为上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 非手术疗法如不能自行缓解 应立即手术加以解除 护理措施 6 倾倒综合征在进食高渗性食物后10 20分钟发生 病人觉上腹胀痛不适 心悸 乏力 出汗 头晕 恶心 呕吐以至虚脱 并有肠鸣和腹泻等 平卧几分钟后可缓解 术后早期指导病人少食多餐 使胃肠逐渐适应 饭后平卧20 30分钟 饮食避免过甜 过热的流质 告诉病人1年内多能自愈 护理措施 三 健康指导1 适当运动 6周内不要举起过重的物品 2 进行轻体力劳动以增加体力 3 合理安排饮食 多进高蛋白 高热量饮食 有利于伤口愈合 行胃大部切除的病人应少量多餐 每日6餐 4 出现切口部位红肿或有疼痛 腹胀 停止排气 排便等症状时 应及时就医 护理评价 病人焦虑或恐惧程度是否减轻 情绪是否稳定 病人营养状况是否得到维持或改善 体重是否得到恢复 病人有无不适 或原有的不适是否得到缓解 病人的并发症是否得到有效的预防或已发生的并发症能否得到及时的发现和处理 题例男性 35岁 农民 因间断上腹痛5年 加重l周来诊 患者自5年前开始间断出现上腹胀痛 空腹时明显 进食后可自行缓解 有时夜间痛醒 无放射痛 有嗳气和反酸 常因进食不当或生气诱发 每年冬春季节易发病 曾看过中医好转 未系统检查过 1周前因吃凉白薯后再犯 腹痛较前重 但部位和规律同前 自服中药后无明显减轻来诊 发病以来无恶心 呕吐和呕血 饮食好 二便正常 无便血和黑便 体重无明显变化 既往体健 无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史 无手术 外伤和药物过敏史 无烟酒嗜好 查体 T36 7 P80次 分 Rl8次 分 BPl20 80mmHg 一般状况可 无皮疹 浅表淋巴结无肿大 巩膜无黄染 心肺 腹平软 上腹中有压痛 无肌紧张和反跳痛 全腹未触及包块 肝脾肋下未触及 Murphy征 移动性浊音 肠鸣音4次 分 双下肢不肿 实验室检查 Hb132g L WBC5 5 109 L N70 L30 PLT250 109 L 分析步骤 1 诊断及诊断依据 消化性溃疡 十二指肠溃疡 诊断依据是 1 中年男性 慢性病程 2 间断上腹痛5年 再发1周 疼痛具有周期性 节律性 好发于冬春季 空腹痛 夜间痛 进食可缓解 3 既往体健 4 查体上腹中有压痛 无肌紧张和反跳痛 5 辅助检查 血常规正常 治疗原则 1 一般治疗 包括劳逸结合和注意饮食 2 抗溃疡病药物治疗 1 根除Hp 三联疗法 一种PPI 两种抗生素 四联疗法 PPI 胶体次枸橼酸铋 两种抗生素 2 抗酸分泌 H2 RAs PPI 3 保护胃黏膜 硫糖铝 胶体次枸橼酸铋 米索前列醇 4 预防溃疡复发 5 定期复查 预防并发症 胃癌一 病因 生活环境 饮食习惯 遗传因素 胃的良性及慢性疾病 又称癌前期病变 胃幽门螺旋杆菌 HP 一 早期胃癌隆起 表面充血糜烂 伴少许出血 活检示低分化腺癌 手术证实为粘膜内癌 进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜 称为进展期胃癌 亦称中 晚期胃癌 组织类型乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 特殊型癌 包括神经内分泌癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌等 胃癌的浸润和转移 直接浸润 淋巴转移 是胃癌的主要转移形式 血行转移 多发生在胃癌晚期 腹膜转移 腹腔种植 晚期胃癌的一种转移形式包括krukenberg氏瘤 内窥镜 胃镜 护理评估护理诊断 问题护理目标护理措施护理评价健康教育 护理 术前评估 一 健康史 二 身体情况 三 心理 社会状况 四 辅助检查 五 治疗要点及反应 护理评估 病人一般情况饮食 生活习惯个人嗜好症状和用药史家族史 胃癌病人的身体状况 上消化道症状 早期缺乏特异性上腹隐痛 腹胀 食欲不振 恶心呕吐呕血与黑便 贫血 体重下降体征上腹部深压痛 肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水 胃癌的辅助检查 胃镜检查 病理活检超声内镜检查X线钡餐检查B超或CT检查肿瘤标志检测 CEA CA199 胃蛋白酶原等 治疗 手术治疗 到目前为止 治疗胃癌特别是早期胃癌 最有效的方法是行根治性手术 手术方式 胃癌根治术 胃癌扩大根治术 联合脏器切除术 胃癌姑息性切除术 微创手术 适用于早期胃癌 小胃癌或微小胃癌 二 化学治疗 由于目前单纯手术治疗进展期胃 1 恐惧 焦虑与环境改变 手术治疗 恶性疾病诊断及预后不佳 死亡威胁等有关2 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征 3 营养失调低于机体需要量与胃肠功能减退 进食不足 禁食 代谢率增加等有关 护理诊断 问题