眩晕诊治流程

眩晕 vertigo 背景 欧洲研究报道约30 的普通人群中有过中重度的头晕 其中25 为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5 10 发病率为1 5 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4 1 65岁以上人群就医的首位原因 18 因头晕而活动减少 神经内科医生 头晕 眩晕 Diagnose 颈椎病或颈性头 眩 晕 后循环缺血 PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 一 定义及解剖基础1 头昏2 眩晕 头晕 Dizziness 概念 阵发或持续性头昏 头胀 眼前发黑 头重脚轻可伴随恶心 少伴呕吐不伴视物旋转 运动错觉 眩晕 Vertigo 的表现及概念 空间运动的幻觉 自身转动 环境转动 旋转 最常见 翻江倒海 倒转乾坤水平 摇摆不稳 推拉的感觉垂直 波浪起伏 下落感多伴恶心 呕吐 多汗 血压波动等自主神经症候严重时不敢睁眼可有或无眼震 共济失调 少数可伴神经系统定位体征无意识障碍 2 眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于视觉 深感觉和前庭系统 这三部分称 平衡三联 1 视觉 提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 2 深感觉 传导肢体关节与体位姿势的感觉 3 前庭系统 传导辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象 但是它们的病变很少主诉眩晕 前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因 眩晕的病因分类 系统性眩晕前庭周围性 真性 前庭中枢性非系统性眩晕前庭系统以外的全身系统性疾病引起 如眼部疾病 贫血或血液病 心功能不全 感染 中毒及神经功能失调等 前庭周围性 真性 1 前庭与耳蜗功能均有障碍迷路内 梅尼埃病 病毒感染等迷路外 脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎2 仅有前庭功能障碍迷路内 BBPV迷路外 前庭神经元炎 前庭中枢性 1 血管性眩晕 PCI 延髓背外侧综合征2 颈性眩晕 目前临床认为很少见3 肿瘤性眩晕 脑干 小脑 第 脑室 颞或枕叶肿瘤4 颅内感染性眩晕 脑干脑炎等5 脱髓鞘病性眩晕 MS6 变性病性眩晕 遗传性共济失调7 颅内高压性眩晕8 癫痫性眩晕 头晕 眩晕常见病因 少见病因 眩晕的常见原因良性发作性位置性眩晕 BPPV 偏头痛性眩晕或头晕 偏头痛等位症 精神源性眩晕 焦虑抑郁状态系统性疾病 血压变化 药物影响 内科疾病 椎基底动脉系统TIA 10 眩晕的少见原因中枢前庭性疾病 脱髓鞘 肿瘤 炎症等 美尼埃病椎基底动脉脑梗塞前庭神经 元 炎 仁济医院神经科头晕门诊 1477例连续患者的病因分析 BPPV 精神 系统疾病 VBI MD 不明原因 VN 良性位置性眩晕 耳石症 BPPV 头位变化时发作眩晕 Dix Hallpike试验诱发发作时间特点 数秒 20s 多在10s以内 很少 40s可有眼震 水平或旋转 少伴恶心呕吐位置变化到眩晕及眼震之前有1 2s潜伏期眩晕的易疲劳性 自我好转性 可复发性无听力障碍 耳鸣及不稳感无中枢症候听力检查及温度试验正常 Dix Hallpike试验 偏头痛性眩晕表现 多可有先兆 畏光 畏声 视觉或其他 反复发作自发性眩晕伴恶心 可有呕吐 畏光 喜静持续1小时内 数十秒至数小时 一般经过休息后或睡眠 次日 好转无或有明显头痛偏头痛形式的转变女 男 4 5 1 年龄20 50岁 精神性眩晕或头晕 眩晕 时间长 呈持续性无变化伴随症候多 躯体化症状 受外界及情绪变化影响大患者愿意找到客观病因 颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估 前庭神经 元 炎 诊断标准以下 5 和 7 为必备项 1 发病前1 2周常有上感史 2 好发于青壮年 3 多为单侧 4 良性病程 2天 6周 6月内症状完全消失 慢性型症状较轻 头晕伴不稳定感在1年期可反复发作 前庭神经 元 炎 5 眩晕 通常急性起病 少数于前兆 不稳感 1 2d后起病 多于夜间发病 醒来时觉察症状 程度多较严重 常伴恶心 呕吐 眩晕可呈持续性 较轻者呈发作性 头部活动可诱发或加重 急性发作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震 快相向健侧 7 25d内消失 6 不伴耳蜗症状及体征 如耳鸣 耳聋 7 不伴脑干症状及体征 如复视 构音不良 8 患耳冷热试验反应减弱或消失 梅尼埃病 Meniere 诊断标准1 以下四大特征中 必须包括 1 以及 2 4 中至少一项 1 眩晕发作 旋转性 反复性 至少2次发作 自发性 间断性 20min到数小时 不超过24hr 常伴恶心 呕吐 不伴意识丧失 2 听力丧失 常为波动性 如波动不明显 至少1次听力检查下降超过10dB 即需要进行连续两次听力曲线测定 初为单侧耳 另侧耳也可累及 每次常为单耳发作 即使在双耳均累及的病例 早期低频下降 90 的病例 随着病情进展为高频损害 3 耳鸣 不总是存在 常为单侧患耳 常为低频 在不同次的发作中常呈波动性 4 耳闷 不总是存在 常为单侧患耳 在不同次的发作中常呈波动性 梅尼埃病 Meniere 分级诊断 1 可能梅尼埃病 梅尼埃型眩晕发作 不伴听力减退或感音神经性耳聋波动或固定 有失平衡感但无典型发作 排除其它原因 2 很可能梅尼埃病 一次典型的眩晕发作 至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在 患侧耳鸣或耳闷 排除其它原因 3 临床诊断梅尼埃病 自发性发作性眩晕两次以上 持续时间大于20分钟 至少在一次发病时 听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷 排除其它原因 4 病理确诊梅尼埃病 临床诊断梅尼埃病 加组织病理学证实 迷路炎 起病较急 多为急 慢性中耳炎的并发症 或由腮腺炎 麻疹及带状疱疹病毒引起 表现为 A 发热 B 发作性眩晕 恶心 呕吐 C 进行性耳聋 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明显的感染症状可与内耳眩晕病 Meniere病 相鉴别 迷路卒中的诊断标准 1 年龄 通常大于50岁 2 急性起病 1 突发剧烈旋转性眩晕 伴恶心 呕吐 2 突发感音神经性耳聋 伴耳鸣 3 伴有血管危险因素 高血压病 冠心病 糖尿病 高脂血症 血管炎 血液动力学改变 贫血等 4 有身体其他部位动脉硬化征象 如眼底动脉 5 既往可有椎基底动脉TIA 6 没有脑干 小脑症状及体征 7 除外炎症 肿瘤 药物中毒及外伤等原因引起的耳聋 颈性眩晕 cervicalvertigo 目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷 1 无法证实诊断 2 缺乏特异性实验检查方法 3 无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕 而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛 目前对之研究有一定理论意义却无实际临床相关性 功能性眩晕 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见 常有情绪不稳 精神紧张和过劳有关 临床主要表现感觉眩晕 可伴有恶心 呕吐 多呈发作性 可持续数小时到数天 常伴有较多的神经官能性症状和主诉 无神经系统器质性体征 后循环缺血 PCI 以往名称 最基底动脉供血不足 VBI 包括二个 椎基底动脉TIA后循环脑梗死 后循环缺血 PCI 主要临床表现 常见症状头晕 眩晕 肢体 头面部麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视 短暂意识丧失 视觉障碍 行走不稳或跌倒 PCI的常见体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态 肢体共济失调 构音 吞咽障碍 视野缺损 声嘶 Horner综合征等 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现记住5D特征 dizziness 头晕 diplopia 复视 dysphasia 构音障碍 dropattack 跌倒发作 dystaxia 共济失调 椎基底动脉TIA 患者多伴有动脉粥样硬化的病因 三高起病比较急 症状持续短暂 24h 多数在1小时内 有时可持续数分或十余分钟症状有眩晕 行走不稳 言语含糊 吞咽困难 口周麻木等 后循环梗死 眩晕 复视 眼震 眼运动障碍构音障碍 吞咽障碍口周麻木 面部麻木 交叉感觉障碍头晕不稳感 共济失调 跌倒发作下肢 四肢 无力 肢体麻木 有关后循环缺血的几个重要认识 PCI包括后循环的TIA和脑梗死PCI的主要病因与前循环缺血相同 颈椎病不是主要病因头晕 眩晕是PCI的常见表现 但头晕 眩晕的常见病因却并不是PCI对PCI的诊断 治疗和预防应与前循环缺血一致 BPPV的手法复位 耳石复位 后半规管的复位方法 改良Epley法上半规管的复位方法 很少见水平半规管的复位方法 Barbecue翻滚法 半规管解剖 水平半规管复位Epley手法 Epley手法复位 Epley手法复位注意点 1 头部连续性地放置于四个位置 分别停留30 120秒2 该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30 3 在某些复发病例 需要做第二次手法复位4 治疗过程需要有专业人员监护椎动脉受压注意 虚弱 麻木 视觉改变 上半规管BPPV的快速手法复位方法以臀部为轴点 辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上 Barbecue翻滚法 患者坐于治疗台上 在治疗者帮助下迅速平卧 头向健侧扭转90 身体向健侧翻转 使面部朝下 继续朝健侧方向翻转 使侧卧于患侧 坐起 完成上述4个步骤为1个治疗循环 每一体位待眼震消失后再保持1min 眩晕时程 2009头晕诊断流程 不是分类可有不同的方法 按照时间 秒 分 小时 天 周 月按照发作频度 单次 反复按照伴随症状 耳蜗 神经系统按照诱因 自发 体位诱发推荐诊断流程按照主诉和主要症状可行性强 2009头晕诊断流程建议 2009头晕诊断流程建议 重要经验 症状重于体征 多为周围性 体征重于症状 多为中枢性 前5分钟做不出诊断 可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征 否则多数由非器质性因素所导致 总体上 头晕的主要病因是前庭周围性 精神性和系统疾病 特别提醒 分析目前PCI诊断误区几个病例分析 脑缺血或脑供血不足诊断误区 观念的落后与概念的混乱TCD被误用和滥用臆断某些异常检查结果与头晕 眩晕之间的关系 血管狭窄 腔梗 后循环缺血 PCI 认识的历史 提出新概念 1950s 颈动脉供血不足脑供血不足椎基底动脉供血不足 VBI 后循环缺血 PCI 认识的历史 国际动态 1970年没有了颈动脉供血不足 1990年国际分类也不再使用椎基底动脉供血不足 2000年建议统称PCI 国内现状 VBI 既非缺血又非正常的状态2006年中国后循环缺血专家共识 中华内科杂志 号召不再使用 椎基底动脉供血不足 VBI TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最是TCD而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出 脑供血不足 的诊断 TCD被滥用和误用 TCD能诊断脑供血不足吗 不能 但麻烦的是 有很多神经科医生不知道 而更严重的问题是 写脑供血不足TCD报告的操作者不知道 血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对 至少模糊了三个概念 动脉内血流速度 动脉内血流量 脑血流量 臆断某些异常检查结果与头晕 眩晕之间的关系 被臆断的三个主要检查结果 颈椎骨质增生 腔隙性梗死灶 脑动脉狭窄 颈椎检查对诊断VBI有价值吗 颈椎检查对诊断VBI有价值吗 结果 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别 结论 没有理由将颈椎 X片检查作为常规检查 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕 眩晕及后循环缺血的主要原因 腔梗 另一个现象 病人就诊时的第一句话是 大夫我头晕 第二句话就是 我有脑梗 或 我有腔梗 然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看 病人的意思很明白 我的头晕 眩晕是脑部的腔梗引起的 大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕 眩晕吧 腔梗与头晕 或眩晕无关 一个老年人 如果有高血压 高血脂 糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项 头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪 会引起脑供血不足吗 与头晕 眩晕有关吗 腔梗的临床表现 纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕 脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要 也有很多病人做了血管影像 那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕 眩晕呢 这里很容易又会走入另一个误区 后循环缺血的病因 穿支小动脉病变15 大动脉粥样硬化50 心源性20 30 不会出现PCI 不容易出现PCI 例一 临床特点 外周性眩晕 听力下降 耳鸣 有脑动脉狭窄 简单病史 患者 女性 75岁 主诉 发作性眩晕3月余 现病史 2009 3 23晨起时无明显诱因出现头晕 伴视物旋转 恶心呕吐 大汗 与体位改变无明显关系 约1小时后好转 3个月内类似发作9次 持续时间多数30分钟 也有3小时 外院查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣半年 自感听力略下降 每次发作时无明显变化 每次发病意识清楚 无视物模糊 无肢体麻木及活动障碍 无走路不稳 无跌倒发作 无焦虑抑郁情绪 神经系统查体 左耳听力减退 无其他神经系统阳性体征既往史 高脂血症20年 2008冠脉支架 现规律服用阿乐 波立维 阿司匹林 康忻 血管检查 CTA 问题 动脉狭窄是病人眩晕的原因吗 5D 头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调 4D无 即使有多发后循环动脉狭窄 这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致 眩晕发作特点 发作频率 3个月内发作9次持续时间 多数30分钟内恢复 最长数小时耳蜗症状 耳鸣 听力下降脑干缺血症状或体征 无 诊断 1 外周性眩晕2 脑动脉狭窄 合并存在的疾病 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足 将导致 1 漏诊外周性眩晕2 可能做了一个不必要的动脉支架 例二 临床特点一 外周性眩晕特点二 有睡眠障碍 有情绪障碍 其他躯体不适症状 简单病史 女性 66岁 主诉 发作性眩晕一年余 现病史一年前开始 发作性眩晕 一躺下转 一起来恍 持续几十秒 不伴耳鸣 此后频繁发作 不敢快躺 半年前不发作的时候也头晕 整天头不舒服 与睡眠不好有关 用安定后睡眠改善 头晕能减轻辅助检查 颈椎MRI 曲度稍变直头颅CT 右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足 但用药无效 焦虑和抑郁问诊 失眠多年 50岁 16年前 更年期时曾有三个月整夜不能入睡 后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好平时有耳鸣 但发生眩晕时耳鸣无加重 非常焦虑 到底有没有脑供血不足 颈部CTA 没有导致脑供血不足的基础 当然没有脑供血不足 病史分析 眩晕发作特点 发作性眩晕频繁发作 躺下易诱发 持续几十秒无耳鸣 无听力下降持续头晕与睡眠不好有关 用安定后头晕能改善 诊断 1 外周性眩晕 可能为BPPV 发作性眩晕 2 焦虑 抑郁 半年后持续不缓解的头晕 不仔细问诊 误诊为脑供血不足 导致1 漏诊外周性眩晕 使病人长期得不到治疗2 因眩晕长期不缓解 致精神障碍 例三 临床特点头晕持续存在有睡眠和 或情绪障碍 有其他躯体症状或体征头晕与睡眠或情绪有关 简单病史 患者 男性 51岁 主诉 头晕 站不稳 腿发沉2 3年现病史 开始时整天头晕晕乎乎 后来逐渐发展到躺着坐着不晕 站起来活动头晕 无眩晕 晕时走路不稳 腿发软 有时发硬 眼睛发胀 但视物清楚 脖子不适 经常气短心慌 但每次心电图均未见异常 一直被诊断为脑供血不足 每年输两次液 每次输10天 但输液不缓解任何症状 有时胃胀不适 既往史 否认HTN 否认DM 是否有血脂高不知道 不吸烟 否认卒中家族史 两次颈动脉超声未见异常 超声心动图 左室舒张功能减低 主动脉瓣关闭不全 颈椎片 骨质增生 脑电图 轻度异常 肌电图 双下肢肌电图未见异常 胃镜 慢性浅表性胃炎 腰椎片 L4 5椎间盘中央型突出 头颅CT 未见异常颈椎磁共振 椎间盘突出压迫硬脊膜 头MRI 未见异常 整理一下病人做的检查 ECG 超声心动 心血管系统 消化系统 胃镜 中枢神经系统 EEG 头颅CT 头MRI 颈椎病变 颈椎片 颈椎MRI 肢体 EMG 诱发电位 看看还有哪项相应的无创检查没有做 焦虑和抑郁问诊 睡眠可 但做恶梦 近几年来情绪郁闷 高兴不起来 没兴趣看电视 不愿与人交流 容易紧张 等等 最后分析 头晕特点 持续存在 有睡眠和情绪障碍 有其他躯体症状 头晕与睡眠或情绪有关 诊断 焦虑抑郁状态 不仔细问诊 一直误诊为脑供血不足 导致1 漏诊精神障碍 使病人长期得不到治疗2 无谓地为病人做很多检查 输很多液体 例四 临床特点发作性